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《傷寒論》六經病中，審其異同，實屬辨證施治的重要關鍵。同一類型的疾病，有因發病原因、病理機制不同，或各個病證在其發展階段的具體不同，而不能采用同一的治法。不同類型的疾病，因其發病主因、病理機制相同，或處于某一階段的性質相同，又可施用同一的治法。但疾病證候復雜、治法多樣，故異同之辨，應當辯證看待。今就同中求異、異中有同及異中求同、同中有異兩點，試為論述于次： （１）同中求異、異中有同： 六經病中，既有各個不同的類型病證，又有各個不同的治療方法，故必須辨析其同中之異。例如太陽病以脈浮，頭項強痛而惡寒為主脈主證。若發熱汗出惡風脈緩者，名為中風，即桂枝證；若或以發熱，或未發熱，必惡寒、體痛、嘔逆、無汗而喘，脈陰陽俱緊，名為傷寒，即麻黃湯證。是二者同為太陽表病，而有中風、傷寒之分矣。陽明病以身大熱，汗自出，不惡寒，反惡熱，脈洪大為主脈主證。若見煩渴，是氣分熱證，為經證；若見潮熱，譫語，腹滿硬痛，大便不通，脈沉實，苔黃燥，為燥實熱結，屬腑證。是二者同為陽明里熱之病，而有經腑之辨矣。少陽病以往為寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦咽干，目眩，舌苔白，脈弦細為主脈主證，兼里實則有潮熱或嘔不止，心下急，郁郁微煩；兼水飲不化，則有胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，兼發熱微惡寒等則為表未解之證。至于三陰，如太陰病以腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛為主證。兼表亦有發熱惡寒等證。少陰病以脈微細，但欲寐為主脈主證，如兼背惡寒，身體痛，手足寒，骨節痛，口中和，脈沉，為少陰陽虛無熱惡寒之證；兼腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，下利，是陽虛水泛之證。若病從始得之，有反發熱，無汗，脈沉，則是兼有表證。更有病勢危重，證見四肢厥逆，下利清谷，或脈微欲絕，身反不惡寒，面色赤等，則是少陰陽虛陰盛之寒厥，或為真寒假熱之格陽、戴陽之證。厥陰病因原文敘證較雜，尚無明顯例子可資佐證，故從略。 從同中求異，又反復推究其異中有同，則對于六經辨證論治之基本精神，更進一步有所認識。上舉太陽病中風傷寒兩證，傷寒用麻黃湯開泄腠理，解表發汗。方中麻桂并用，辛溫宣發之義顯然。若桂枝湯解肌祛風，調和營衛，以治太陽中風，似不宜列為汗劑。但此方服后以“遍身似有汗者益佳”。所謂“脈浮數者，可發汗，宜桂枝湯。”（５７條）“脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。”（２７６條）則桂枝湯仍屬汗法，當無疑義。推之溫病列于太陽表病，治法與傷寒中風自有辛涼、辛溫之異。惟因勢利導，使邪從外泄，亦當屬于汗法范疇。《內經》謂“其在皮者，汗而發之”是也。陽明病主方如白虎湯辛甘寒法以清解氣分大熱，三承氣湯苦咸寒法，以通下腑實燥結。 然陽明病以燥熱為主，治法重點針對陽明邪熱，雖有通下有形燥結與清解無形氣熱之分，但均屬于“熱者寒之”之治法。少陽病在半表半里，樞機不利。病不在表，則不可汗，又不在里，是不可下，故治法以和解為主。因病又有兼表兼里或兼水飲不化之別，故方有柴胡桂枝湯，大柴胡湯，柴胡加芒硝湯，柴胡桂枝干姜湯等之異。但柴胡類方，均從小柴胡湯增損變化而來，可以領會其重點仍具和法之意。太陰病屬臟寒，法當溫中，主方如理中丸。如偏于里虛，脾腎陽微，則補火燠土，所謂“宜四逆輩”。如兼表證，則宜表里雙解，方如桂枝人參湯。但立法中心大意總以溫里為主。少陰病寒化各證，因病程有新久，感邪有微甚，正氣受損之程度有輕重不同，故或用麻附細辛甘草湯以溫陽解表，或用附子湯溫陽補虛，或以四逆湯回陽救逆等等不同。但因同屬于少陰陽虛，治法重點仍在于溫里扶陽方面。以上二者亦即“寒者熱之”的治法。 （２）異中求同、同中有異： 異中求同，舉例如“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”（１０１條）用以說明其理。所謂有柴胡證，自以“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔……小柴胡湯主之”（９６條）為最標準。其次為２２６條，敘證略同。此外，如“設胸滿脅痛者”（３７條），“脅下滿”（９９條），“胸脅滿不去”（２２９條），“脅下及心痛”（２３１條），“脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者”（２３０條），“嘔而發熱者”（１４９、３７４條），“婦人中風，七八日，續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室”（１４４條）等等，是證候小有差異，而主治均用小柴胡湯。說明只要病在少陽，樞機不利，雖證未全具，自可施用和解一法。但仲景文法，有以此例彼者，有舉一隅而通向全盤者。故但見一證便是之例，實貫穿于《傷寒論》多數方證之中，所賅者廣。如“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”（１２條）。其“頭痛、發熱、汗出、惡風”（１３條），“傷寒發汗已解，半日許復煩，脈浮數者”（５７條），更有“時發熱自汗出而不愈者”（５４條），“病常自汗出者”（５３條）均用桂枝湯，足可證明只要病位在表，營衛不和，無論傷寒雜病，有無表證，皆可施用調和營衛一法。另如“太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”（３８條）。“傷寒，脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發之”（３９條）。 又《金匱》“病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之。”（《痰飲咳嗽病篇》）此三條脈證大有差異，其發病原因，或由風寒、或關水飲，又有不同。但其病機總為外寒束表，里熱內郁，均以“不汗出而煩躁”為主證則一。故可同用大青龍湯以解表清里、表里雙解。再有“太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之”（２４８條）。其“傷寒吐后，腹脹滿者”（２４９條），“陽明病，不吐不下，心煩者”（２０７條），皆可與調胃承氣湯。以上數條敘證不同，但其病機總為胃熱燥結，其主證當有陽明腸胃成實，大便不通，故可同用和胃通下之法。 又如“太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身潤動，振振欲擗地者，真武湯主之”（８２條）。“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，……真武湯主之”（３１６條）。兩條之發病原因及所表現證候不同，一屬太陽過汗，陽氣浮而寒水內動；一屬少陰里虛，水氣泛濫。但病機總為腎陽虛衰，水氣沖逆。其主證當同為小便不利，可以會意。故二者皆用真武湯以溫陽散水，健脾利濕。又“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之”（２４３條）。“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”（３０９條）。“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”（３７８條）。此三者一為陽明中寒氣逆；一為下焦陽氣虛衰，陰寒之氣沖逆于胃；一為厥陰濁陰之氣，循經上逆。其總的病機為中虛氣逆，胃中不和致嘔則一。 故可同用吳茱萸湯，以和胃散寒，降逆止嘔。 以上為六經證治中異中求同之例，若在此基礎上進一步推究其同中之異，則對證候之辨析，更為細致；對所采用之治療方法，自能適合病情，使其恰到好處。如上所舉“太陽中風，……桂枝湯主之。”（１２條）是因表受風寒，其病機陽浮而陰弱，亦即營衛不和，衛強營弱。故用桂枝湯辛甘溫之劑，以解肌祛風，調和營衛。并用啜熱粥及溫覆取遍身微汗之法，以鼓舞胃氣而加強助正祛邪之力。若“病常自汗出者”，當屬衛氣不和，衛外不固，衛氣不與營氣相諧和，則“宜桂枝湯”調和營衛即可，似不必采用溫覆取汗之法，以免汗多亡陽損陰之弊。至于“病人臟無他病，時發熱自汗出而不愈者”，亦屬衛氣不和，用桂枝湯，采取“先其時發汗”之法，助正祛邪，此與《內經》“凡治瘧，先其發時如食頃而刺之，一刺則衰，二刺則知，三刺則已”之義較合。 傷寒雜病用桂枝湯相同，因具體病況不同，故治法又有不同。 前述陽明腑實調胃承氣三證，其治法重在和胃瀉熱，故以“溫頓服之”為主，亦有“若胃氣不和，譫語者，少與調胃承氣湯”（２９條）一法。此外，大承氣湯為陽明峻下熱結之方，其主證如“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解可攻里也。手足顫然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之”（２０８條）。但仲景使用下法，頗為審慎，如證未全具，并有欲用大承氣、先與小承氣之試探法。更有陽明腑實病重而勢甚急，陽熱亢盛，陰液潛消，又有陽明、少陰六急下證之急下存陰法。是用大承氣湯同，而治法中心大意，自有種種不同。 又少陰虛寒重證，用回陽救逆法，主方為四逆湯。其主證如“大汗，若大下利，而厥冷者，四逆湯主之”（３５４條）。但“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩”（２７７條），何也？考太陰主方為理中湯（丸），今云宜四逆輩，正與《金匱》肝病實脾之旨相合，恐病勢由太陰而演變為少陰陽衰陰盛重證之義。又有“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”（３２３條） 以證少陰虛寒，救陽之法不可稍緩，雖無下利厥逆，亦當采用急溫之法。更有“既吐且利，小便復利，而大汗出，下利清谷，內熱外寒，脈微欲絕者，四逆湯主之”（３８９條）。此條見于《霍亂病》篇，當是陰寒直中一類嚴重病候。吐利暴發，最易導致“陰盛于內，陽亡于外”之危急病勢，其“里寒外熱”當是真寒假熱，病為格陽，用四逆湯，當如方后“強人可大附子一枚，干姜三兩”之例，亦即通脈四逆湯方義，重用姜附以存陰回陽。服法當取熱藥冷服之法，所謂“治涼以熱，冷而行之。”（《素問·五常政大論》）庶藥氣與病氣無桿格之虞。以上同屬四逆湯證，因證候有輕重，病勢有緩急，故治法中心大意又有種種不同矣。 本文轉載自http://user.qzone.qq.com/1716202114 |
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