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焦慮癥是一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥，以廣泛和持續(xù)性焦慮或反復(fù)發(fā)作的驚恐不安為主要特征，常伴有自主神經(jīng)紊亂、肌肉緊張與運(yùn)動性不安，臨床分為廣泛性焦慮障礙與驚恐障礙兩種主要形式。 焦慮癥曾被稱為心臟神經(jīng)官能癥、激惹心臟、神經(jīng)循環(huán)衰弱、血管運(yùn)動性神經(jīng)癥、自主神經(jīng)功能紊亂等各種名稱。焦慮癥的預(yù)后在很大程度上與個體素質(zhì)有關(guān)，如處理得當(dāng)，大多數(shù)患者能在半年內(nèi)好轉(zhuǎn)。一般來說，病程短、癥狀較輕、病前社會適應(yīng)能力完好、病前個性缺陷不明顯者預(yù)后較好，反之預(yù)后不佳。也有人認(rèn)為，有暈厥、激越、現(xiàn)實解體、癔癥樣表現(xiàn)及自殺觀念者，常提示預(yù)后不佳。 又稱慢性焦慮癥，是焦慮癥最常見的表現(xiàn)形式。常緩慢起病，以經(jīng)常或持續(xù)存在的焦慮為主要臨床相。具有以下表現(xiàn)： 1．精神焦慮精神上的過度擔(dān)心是焦慮癥狀的核心。表現(xiàn)為對未來可能發(fā)生的、難以預(yù)料的某種危險或不幸事件的經(jīng)常擔(dān)心。有的患者不能明確意識到他擔(dān)心的對象或內(nèi)容，而只是一種提心吊膽、惶恐不安的強(qiáng)烈的內(nèi)心體驗，稱為自由浮動性焦慮。有的患者擔(dān)心的也許是現(xiàn)實生活中可能發(fā)生的事情，但其擔(dān)心、焦慮和煩惱的程度與現(xiàn)實很不相稱，稱為預(yù)期焦慮。患者常有恐慌的預(yù)感，終日心煩意亂、憂心忡忡，坐臥不寧，似有大禍臨頭之感。 2．軀體焦慮表現(xiàn)為運(yùn)動不安與多種軀體癥狀。運(yùn)動不安：可表現(xiàn)搓手頓足，不能靜坐，不停地來回走動，無目的的小動作增多。有的病人表現(xiàn)舌、唇、指肌的震顫或肢體震顫。軀體癥狀：胸骨后的壓縮感是焦慮的一個常見表現(xiàn)，常伴有氣短。肌肉緊張：表現(xiàn)為主觀上的一組或多組肌肉不舒服的緊張感，嚴(yán)重時有肌肉酸痛，多見于胸部、頸部及肩背部肌肉，緊張性頭痛也很常見。自主神經(jīng)功能紊亂：表現(xiàn)為心動過速、皮膚潮紅或蒼白，口干，便秘或腹瀉，出汗，尿意頻繁等癥狀。有的患者可出現(xiàn)早泄、陽痿、月經(jīng)紊亂等癥狀。 3．覺醒度提高表現(xiàn)為過分的警覺，對外界刺激敏感，易于出現(xiàn)驚跳反應(yīng)；注意力難于集中，易受干擾；難以入睡、睡中易驚醒；情緒易激惹；感覺過敏，有的病人能體會到自身肌肉的跳動、血管的搏動、胃腸道的蠕動等。 4．其它癥狀廣泛性焦慮障礙患者常合并疲勞、抑郁、強(qiáng)迫、恐懼、驚恐發(fā)作及人格解體等癥狀，但這些癥狀常不是疾病的主要臨床相。 驚恐障礙又稱急性焦慮障礙。其特點(diǎn)是發(fā)作的不可預(yù)測性和突然性，反應(yīng)程度強(qiáng)烈，病人常體會到瀕臨災(zāi)難性結(jié)局的害怕和恐懼，而終止亦迅速。 患者常在無特殊的恐懼性處境時，突然感到一種突如其來的驚恐體驗，伴瀕死感或失控感以及嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。患者好像覺得死亡將至、災(zāi)難將至，或奔走、驚叫、四處呼救，伴胸悶、心動過速、心跳不規(guī)則、呼吸困難或過度換氣、頭痛、頭昏、眩暈、四肢麻木和感覺異常、出汗、肉跳、全身發(fā)抖或全身無力等自主神經(jīng)癥狀。驚恐發(fā)作通常起病急驟，終止也迅速，一般歷時5～20分鐘，很少超過1個小時，但不久又可突然再發(fā)。發(fā)作期間始終意識清晰，高度警覺，發(fā)作后仍心有余悸，擔(dān)心再發(fā)，不過此時焦慮的體驗不再突出，而代之以虛弱無力，需數(shù)小時到數(shù)天才能恢復(fù)。60％的患者由于擔(dān)心發(fā)病時得不到幫助而產(chǎn)生回避行為，如不敢單獨(dú)出門，不敢到人多熱鬧的場所，發(fā)展為場所恐懼癥。 1．健康教育焦慮癥患者一般容易接受新的信息，尤其是一些有助于解釋或減輕焦慮程度的信息。因此，對這類患者進(jìn)行健康教育是必要的。健康教育的內(nèi)容應(yīng)包括對疾病性質(zhì)的講解，如焦慮的本質(zhì)，為何會產(chǎn)生焦慮等，讓病人明白疾病的性質(zhì)，消除某些顧慮。同時要了解患者自身對疾病的理解，及時洞悉患者的某些不良認(rèn)知。指導(dǎo)患者進(jìn)行一些簡單實用的應(yīng)付焦慮的方法，改變某些不良的生活方式等。 2．認(rèn)知治療焦慮癥病人容易出現(xiàn)兩類邏輯錯誤：其一是過高地估計負(fù)性事件出現(xiàn)的可能性，尤其是與自己有關(guān)的事件；其二是過分戲劇化或災(zāi)難化地想象事件的結(jié)果。焦慮癥病人對事物的一些歪曲的認(rèn)知，是造成疾病遷延不愈的原因之一。對病人進(jìn)行全面的評估后，治療者就要幫助病人改變不良認(rèn)知或進(jìn)行認(rèn)知重建。 3．行為治療焦慮癥患者往往有焦慮引起的肌肉緊張、自主神經(jīng)功能紊亂引起的心血管系統(tǒng)與消化系統(tǒng)癥狀。運(yùn)用呼吸訓(xùn)練、放松訓(xùn)練、分散注意技術(shù)等行為治療方法常常有效。對于因焦慮或驚恐發(fā)作而回避社交的患者，可以應(yīng)用系統(tǒng)脫敏（暴露）治療。 1．苯二氮卓類應(yīng)用廣泛，抗焦慮作用強(qiáng)，起效快。根據(jù)半衰期的長短可將其分為長程、中程及短程作用藥。長程作用藥包括地西泮、硝西泮、氯硝西泮等；中程作用藥包括阿普唑侖、去甲羥西泮、氯羥西泮等；短程作用藥如三唑侖等。一般來說，發(fā)作性焦慮選用短程作用藥物；持續(xù)性焦慮則多選用中、長程作用的藥物；入睡困難者一般選用短、中程作用藥物；易驚醒或早醒者，選用中、長程作用藥。臨床應(yīng)用一般從小劑量開始，逐漸加大到最佳治療量，維持2～6周后逐漸停藥，以防成癮。停藥過程不應(yīng)短于2周，以防癥狀反跳。 2．抗抑郁劑三環(huán)類抗抑郁劑如米帕明、阿米替林等對廣泛性焦慮有較好療效，治療劑量一般為75mg～150mg/d，治療作用一般在治療第三周后出現(xiàn)。治療失敗的原因可能涉及治療時間不夠或藥物劑量不足。因此對低劑量無效的患者可適當(dāng)增加劑量到150mg～200mg/d。三環(huán)類藥物有較強(qiáng)的抗膽堿能副作用和心臟毒性作用，限制了他們的應(yīng)用。選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）類如氟西汀、帕羅西汀等抗抑郁劑對某些焦慮病人有良效。此類藥物因服用方便，副作用較少，已在臨床上廣泛使用。 根據(jù)抗抑郁藥起效較慢，但無成癮性，而苯二氮卓類起效快，但長期使用有成癮性的特點(diǎn)，臨床上多采用在早期將苯二氮卓 類與三環(huán)類或SSRIS類藥物合用，然后逐漸停用苯二氮卓藥物。而很少單獨(dú)應(yīng)用苯二氮卓類藥物作為一種長期的治療手段。 3．β-腎上腺素能受體阻滯劑普萘洛爾（心得安）常用。這類藥物對于減輕焦慮癥患者自主神經(jīng)功能亢進(jìn)所致的軀體癥狀如心悸、心動過速、震顫、多汗、氣促等有較好療效。常用量10mg～30mg/次，每天3次。有哮喘、充血性心衰、正在服用降糖藥的糖尿病患者或容易出現(xiàn)低血糖者使用要小心。 4．其它藥物 丁螺環(huán)酮，因無依賴性，也常用于焦慮癥的治療。缺點(diǎn)是起效慢。 抗焦慮藥又稱弱安定劑，是一組主要用以消除緊張和焦慮癥狀的藥物。特別是苯二氮類在治療課題量時具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗癲癇和松弛肌肉作用，劑量較高時有催眠作用。其藥理主要是通過增加γ-氨基丁酸和甘氨酸兩種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的活性而產(chǎn)生的，抗焦慮作用與抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及邊緣系統(tǒng)的5-HT能活性有關(guān)。各類抗焦慮藥的藥理作用見表。
抗焦慮藥最常用于有焦慮癥狀和各類神經(jīng)癥，以及軀體疾病或各種器質(zhì)性原因所致的繼發(fā)性焦慮狀態(tài)。也經(jīng)常在手術(shù)前后、內(nèi)窺鏡檢查前和某些特殊境遇時用藥，有穩(wěn)定情緒、解除緊張時使用。本類藥物相對較安全，除對藥物過敏和呼吸暫停綜合癥禁用，有依賴性或有嚴(yán)重心血管、肝、腎疾病及嗜酒者慎用。 常見抗焦慮藥物的劑量見上表。可分次口服或睡前一次頓服。不宜長期服藥，以免產(chǎn)生藥物依賴性，一般不超過2周，慢性焦慮癥患者也不宜超過6周。如病情需要時，可采用藥理作用相近的抗焦慮交替使用。 一般首選苯二氮類藥物。對間斷發(fā)作的焦慮（手術(shù)前焦慮）選用短效藥物，如佳靜安定、氯羥安定等。對持續(xù)的焦慮狀態(tài)則應(yīng)選用長效藥物，如安定、利眠寧、硝基安定、氟基安定等。亦可根據(jù)臨床癥狀和藥理作用選藥：抗焦慮作用以佳靜安定、氯羥安定和舒樂安定為佳；鎮(zhèn)靜催眠作用以氟基安定、硝基安定、舒樂安定和安定為佳；肌肉松弛作用以安定、氯羥安定、去甲羥基安定為佳。 在精神科的臨床實踐中，和抗精神病治療及抗抑郁治療一樣，抗焦慮首先是一種對癥治療，所有具有抗焦慮作用的藥物都應(yīng)該屬于抗焦慮藥。然而，對抗焦慮藥的認(rèn)識在過去五十年有許多變化。 在二十世紀(jì)50年代，具有鎮(zhèn)靜作用的抗焦慮藥主要是巴比妥類藥、水合氯醛和溴化劑，當(dāng)時人們認(rèn)為：抗焦慮藥和抗抑郁藥是完全不同的藥物。后來，一般認(rèn)為所有可以減輕焦慮癥癥狀的藥物，都可以作為抗焦慮藥，它們包括：巴比妥類藥、抗精神病藥、安定劑、抗組織胺類藥、抗抑郁劑、β-腎上腺素受體阻止劑。現(xiàn)在認(rèn)為，具有控制焦慮癥狀的要才是抗焦慮藥，主要包括苯二氮卓類藥物和非苯二氮卓類藥物丁螺環(huán)酮等。 苯二氮卓類抗焦慮藥物是臨床最常用的抗焦慮藥物，存在濫用的問題也很多，在治療各種精神疾病時常用到。根據(jù)藥物在體內(nèi)代謝的半衰期，苯二氮卓類藥物被分為長效、中效和短效。常見短效藥物有艾司唑侖、三唑侖、咪噠唑侖等。 （1）艾司唑侖（舒樂安定）：主要用于失眠，及焦慮、恐懼，是最常用的安眠藥物。口服后約2-3小時血藥濃度達(dá)峰值，90%以上與血漿蛋白結(jié)合，排泄較慢，半衰期10-24小時。催眠作用為硝基安定的2.4-4倍。該藥作用溫和，使用適量嚴(yán)重不良反應(yīng)少見，服用量過大，可出現(xiàn)輕微乏力、口干、嗜睡。安全性高。一般睡前服1-2毫克。 （3）三唑侖：起效時間在1小時內(nèi)。常見的不良反應(yīng)：鎮(zhèn)靜、疲乏、抑郁、頭暈、共濟(jì)失調(diào)、言語遲緩、衰弱、記憶力下降等。嚴(yán)重的不良反應(yīng)：呼吸系統(tǒng)抑制，肝腎功能損害，物質(zhì)成癮。該藥的優(yōu)勢是短效強(qiáng)效，如果產(chǎn)生耐受性，停藥后會導(dǎo)致白天焦慮，后半夜易醒。缺點(diǎn)是不能與氟西汀、氟伏沙明等聯(lián)合使用，對早醒的效果不好。與酒精的相互作用較其他鎮(zhèn)靜催眠劑嚴(yán)重。較其他苯二氮卓類藥物更易出現(xiàn)逆行性遺忘、不尋常的行為和幻覺，目前藥物濫用明顯，被提升為一類精神科管制藥物后應(yīng)用較少。 中長效苯二氮卓類藥物在臨床上使用較短效藥物在增加睡眠時間和治療慢性焦慮方面有一定的優(yōu)勢，精神科常用來輔助治療興奮躁動、靜坐不能、酒精戒斷綜合癥等，也可以用于抗癲癇。常用的藥物有地西泮、氯硝西泮、羅拉西泮、硝西泮、奧沙西泮、阿普唑侖等。 （1）氯硝西泮（氯硝安定），口服吸收快而完全，約 81.2~98.1%，1~2小時血藥濃度達(dá)峰值。半衰期（T1/2）為26~49小時。蛋白結(jié)合率約為80%，口服30~60分鐘生效。有確切的抗焦慮作用，鎮(zhèn)靜作用十分明顯，F(xiàn)DA批準(zhǔn)作為治療躁狂癥的有效藥物。可能減少抑郁癥，延長躁狂和抑郁轉(zhuǎn)換的間隙時間。不良反應(yīng)：用藥初期可有困倦、無力、頭昏、頭暈。可出現(xiàn)肌張力減低及共濟(jì)失調(diào)，興奮。由于鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)、代謝慢，抗焦慮治療最好晚上給藥，用量可以從1-2毫克開始，防止因個體差異出現(xiàn)的副反應(yīng)。 （2）地西泮（安定），抗焦慮、控制興奮躁動作用明顯。口服吸收快而完全，1~2小時血藥濃度達(dá)峰值。T1/2為100小時左右。血漿蛋白結(jié)合率高，達(dá)99%。 該藥為脂溶劑，給藥途徑不同，顯效時間不同。靜脈注射起效迅速，口服給藥起效快于肌肉注射給藥，因此不推薦肌肉注射。抗焦慮治療一天給藥2-4次，每次2.5-10毫克。 （3）羅拉西泮，適應(yīng)癥：抗焦慮，包括伴有抑郁的焦慮。其抗焦慮作用較地西泮強(qiáng) 5倍。服用方法：成人每次0.5-2mg，每天2-3次。年老或體弱者減少用量。具有較好的抗焦慮作用，對焦慮引起的植物神經(jīng)癥狀如頭痛、眩暈、心悸、惡心、嘔吐等癥狀均有良好放果。用于神經(jīng)癥及心身疾病也有―定療效。部分病人有嗜睡的副反應(yīng)。需要指出的是，藥物半衰期并不等于藥物有效期，羅拉西泮在代謝上屬于中效，在藥物作用上卻類似短效藥物，例如，把羅拉西泮當(dāng)作安眠藥使用時，許多患者不能得到足夠的睡眠。 （3）奧沙西泮：本品為地西泮的主要代謝產(chǎn)物，藥理作用與地西泮相似但較弱，副作用與地西泮類似。每次15-30mg，1日2-3次。優(yōu)點(diǎn)是嗜睡、共濟(jì)失調(diào)等副作用較小。對焦慮、緊張、失眠、頭暈以及部分神經(jīng)癥均有效，對控制癲癇大、小發(fā)作也有一定作用。口服吸收差， （4）阿普唑侖（佳靜安定），適應(yīng)癥：主要用于焦慮、緊張，激動，也可用于催眠或焦慮的輔助用藥，也可作為抗驚恐藥，并能緩解急性酒精戒斷癥狀。口服吸收快而完全，口服后1～2小時血藥濃度達(dá)峰值。2～3天血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)。半衰期一般為12～15小時，老年人為19小時。體內(nèi)蓄積量極少，停藥后清除快。矛盾的問題：文獻(xiàn)報告在苯二氮類藥物中，該藥具有獨(dú)特的抗抑郁作用。但是，國內(nèi)主張對輕、中度抑郁伴有焦慮的患者使用，在門診對嚴(yán)重抑郁和伴有自殺想法的患者禁用，原因是患者使用該藥物容易自殺。抗焦慮：初始劑量為一次0.4毫克，一日3次。可逐漸加大劑量，最大劑量一天4號。抗恐懼治療的最大劑量可達(dá)10毫克。 非苯二氮卓類的抗焦慮藥物除現(xiàn)在少用的巴比妥類藥物外，主要是指第三代鎮(zhèn)靜催眠藥和β受體阻滯劑、5-FIT部分激動劑。 第三代鎮(zhèn)靜催眠藥與苯二氮卓類藥一樣都與GABA離子通道型受體結(jié)合，只是這些藥物沒有苯二氮卓結(jié)構(gòu)，它們結(jié)合的位點(diǎn)與苯二氮卓類藥物不一樣，這些藥物分別是佐吡坦、扎來普隆、佐匹克隆。這些藥物的鎮(zhèn)靜、催眠作用明顯，佐吡坦和扎來普隆屬于短效催眠藥。佐吡坦有濫用的趨勢，和絕大多數(shù)苯二氮卓類藥物一樣屬于國家二類精神藥品。這些藥物的抗焦慮作用不及其鎮(zhèn)靜作用，因此基本作為安眠藥使用。 5-FIT部分激動劑：作用機(jī)制是與5-HT1A受體結(jié)合，對突觸后的部分激活作用減輕5-HT的神經(jīng)傳遞，發(fā)揮抗焦慮作用；對突觸前5-HT自身受體的部分激活作用促進(jìn)5-HT從突觸前的釋放，發(fā)揮抗抑郁作用。這類藥物以丁螺環(huán)酮為代表，同類藥物還有伊沙匹隆、吉吡隆、坦度螺酮等。 β受體阻滯劑：主要用于解除焦慮癥的各種軀體性癥狀，如心悸、震顫、心動過速等。代表藥物為普萘洛爾、美托洛爾等。 右佐匹克隆是全新的第三代鎮(zhèn)靜安眠藥，為鎮(zhèn)靜安眠藥佐匹克隆的右旋單一異構(gòu)體，屬于快速短效非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜安眠藥，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗驚厥和肌肉松弛作用。一般認(rèn)為，多數(shù)藥物在體內(nèi)只有其中某一構(gòu)型發(fā)揮與父藥相應(yīng)的生理作用，另一對應(yīng)的的構(gòu)型不具備生理活性甚至在體內(nèi)產(chǎn)生與預(yù)期療效無關(guān)的不良反應(yīng)，單獨(dú)開發(fā)其活性異構(gòu)體形式不但可以增強(qiáng)活性，減少藥物使用劑量，而且還能減少不良反應(yīng)的產(chǎn)生。 使用方法：本品應(yīng)個體化給藥，成年人推薦起始劑量為入睡前2mg，由于3mg可以有效的延長睡眠時間，可根據(jù)臨床需要起始劑量為或增加到3mg。主訴入睡困難的老年患者推薦起始劑量為睡前1mg，必要時可增加到2mg。睡眠維持障礙的老年患者推薦劑量為入睡前2mg。應(yīng)在臨睡前服用。 不良反應(yīng)：主要不良反應(yīng)為口苦和頭暈，其他如瞌睡、乏力、惡心和嘔吐等輕度消化系統(tǒng)和中神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)一般持續(xù)時間短，癥狀輕微，不會影響受試者的生活和功能，可自行緩解，停藥后癥狀即可消失。 使用注意：如高脂肪飲食后立刻服用右佐匹克隆有可能會引起藥物吸收緩慢，導(dǎo)致右佐匹克隆對睡眠潛伏期的作用降低。嚴(yán)重肝損患者應(yīng)慎重小劑量使用。禁用于本藥物過敏者，失代償?shù)暮粑δ懿蝗颊撸匕Y肌無力、重癥睡眠呼吸暫停綜合癥患者。 相對優(yōu)勢：不良反應(yīng)較少，長期使用后停藥，本品無明顯的反跳現(xiàn)象。 價格層次：中等 丁螺環(huán)酮是非苯二氮卓類抗焦慮藥物，化學(xué)結(jié)構(gòu)屬于阿扎哌隆類，系5-HT1A受體的部分激動劑。通常劑量下沒有明顯的鎮(zhèn)靜、催眠、肌肉松弛作用，也無依賴性報道。主要適用于廣泛性焦慮癥，還可用于伴有焦慮癥狀的強(qiáng)迫癥、酒精依賴、沖動攻擊行為以及抑郁癥。對驚恐發(fā)作療效不如三環(huán)抗抑郁藥。與其他鎮(zhèn)靜藥物、酒精沒有相互作用。不會影響患者的機(jī)械操作和車輛駕駛。孕婦、兒童和有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者應(yīng)慎用。常用起始劑量為15mg，分兩次服用，然后每2--3天增加5mg，范圍為20--30mg/d，最大劑量為60mg/d。 丁螺環(huán)酮開啟了與苯二氮卓類藥物不同途徑的抗焦慮治療，其無鎮(zhèn)靜作用特點(diǎn)被認(rèn)為是開發(fā)理想抗焦慮藥的方向，但對驚恐發(fā)作和恐懼癥無效。據(jù)報道，丁螺環(huán)酮有抗強(qiáng)迫作用，但國內(nèi)的藥物說明中，沒有這個適應(yīng)癥。該藥的優(yōu)點(diǎn)是安全，無依賴性和戒斷癥狀，不會產(chǎn)生性功能障礙或體重增加。缺點(diǎn)是起效需4周。 |
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