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祛風藥在治療脂肪肝中的運用 脂肪肝是臨床上常見的一組以肝臟脂肪過量所致的肝臟疾病，其病變主體在肝小葉，以肝臟細胞內中性脂肪異常沉積為主的臨床綜合征。最常見病因有肥胖酒精中毒、營養(yǎng)失調、糖尿病、藥物中毒、妊娠、遺傳等，屬祖國醫(yī)學的“積聚”，《難經.五十六難》云：“肝之積曰肥氣”與“痰飲”、“脅痛”、“黃疸”等病有關聯。其病理特點與痰、瘀、積、氣有關，病位在肝、脾、腎。祛風藥具有升陽、宣散、通行、透達、滲利、解郁、開動的特性，在治療脂肪肝中有一定特異性，今作一表述。 一：升陽醒脾，和胃降逆：脾胃為后天之本，氣血生化之源，飲食水谷經過脾胃的運化吸收，在脾氣的升清作用下，將精微物質布散全身，營養(yǎng)臟腑、四肢百骸。脾氣以升為順，胃氣以降為和，脾胃協調，其運化則健。若因飲食、情志所傷，致脾虛失運，食積于胃，氣滯于肝膽，發(fā)為脂肪肝。臨床出現頭悶微痛，胃中不適，食后腹脹，胸中滿悶，不思飲食，呃逆欲吐，腸鳴，腹瀉，短氣乏力等。治宜健脾升陽，和胃降逆，方選東垣益胃湯合二陳湯加減（黨參、黃芪、白術、升麻、柴胡、半夏、陳皮、茯苓、甘草、山楂、防風、蘇梗）。若肝郁脾虛所致，方選四逆散合六君子湯加減（柴胡、杭芍、枳殼、黨參、白術、茯苓、半夏、陳皮、甘草、防風、薄荷、山楂、佛手）。方中柴胡、升麻配補氣藥，鼓舞陽氣，升清舉陷；防風配薄荷，一為其性清輕，潤中有升，一為中空芳香，辛散化濁，二者配伍，潤散相濟，清香相伍，升舉脾陽，兼化滯消濁，對舌苔厚膩者，有較好的療效；蘇梗微香輕降，陳皮散中有行，二者配伍，降中有散，不傷胃氣。 二：調達肝木，消積透脂：肝主疏泄，脾主運化，脾胃氣機升降與肝氣的疏泄功能密切相關。《素問.保命全形論》云：“土得木而達。”脾為陰土，全賴肝木的條達疏泄和升發(fā)作用，方能健運生化。肝木疏泄不及，則脾土運化無力，而出現兩脅脹滿、脘悶不舒、腹脹納差；肝木疏泄太過，橫逆犯土，出現木旺乘土，脾陽不升，清氣下降，臨床出現腹痛腹脹、腸鳴泄瀉等。在治療上，前者用逍遙散加減，后者用痛瀉要方加味，均配以風藥。正如李東垣云：“諸風藥升發(fā)陽氣，以滋肝膽之用，是令陽氣生，上出于陰分。”說明風藥有升發(fā)肝膽清陽的作用。柴胡、升麻、羌活助其升陽益氣，且風藥屬木，善于條達肝氣，柴胡為少陽經藥，尤善和解之能，羌活辛散而走，舒解肝結。此型病人多夾食滯內結，方用四逆散合保和丸加減。若食滯化熱，濕熱雍塞胃腸者，方用四逆散配涼膈散加減，可酌情選用薄荷配大黃。薄荷中央空虛象震卦之體，“震者，動也”，大黃苦寒而降，兩者配伍，動降結合，能增強消滯化濁之力。羌活配山甲，一散肝結，一軟堅化脂，其配伍后有較強的化滯透脂之功效。 三：風燥祛濕，宣散痰濁：脂肪肝患者多發(fā)于肥胖之體。有研究顯示，肥胖人群中脂肪肝的發(fā)生率為18.5%，其中內臟脂肪肥胖者發(fā)病更為明顯。多因嗜肥甘厚味或酗酒過度，濕熱內生，熏蒸肝膽，使肝失敷和之性，脂濁阻滯于肝，形成脂肪肝。治療以除痰濕為要，配以風藥。因“諸風藥，皆是風能勝濕也”。風藥多辛香，其性偏燥，香可醒脾，燥可勝濕，既有燥濕之功，又能振奮脾陽，使脾陽健運，以化濕邪。同時風性善行，走竄力強，氣行水動，宣散濕濁，以防濕邪凝聚。若濕困脾陽，證見脘痞腹脹，納少便溏，倦怠困重，小便不利或下肢浮腫，方選藿香正氣散加減。若肝膽濕重于熱，則肝膽區(qū)作脹，肢倦困重，口中粘膩，大便溏滯，方選甘露消毒丹或三仁湯化裁。以上兩型可酌情加防風、白芷辛溫氣輕微香之品以醒脾升陽，促進化濕。桔梗為藥中之舟楫，載藥上行之佳品，宣揚肺氣，配豆豉溫而微散，鼓舞脾陽，使肝脾協調，宣化有力，濕濁自解。若見右脅脹痛、納呆嘔惡、口苦、口渴欲飲、大便干燥、尿黃尿赤，此為肝膽熱重于濕，方選龍膽瀉肝湯合五味消毒飲加減。配用連翹、蟬衣辛涼透散，清利肝膽，協助透散濕熱于外。若濕熱久羈，阻遏中焦，可重用防風配山甲，白蒺藜配赤芍、薄荷配澤蘭，豆豉配藿香，以增強開郁滲透，醒脾化濁，快胃化瘀，振奮清陽，有利濕邪消退。此型多有肝功能異常，在辨證治療的基礎上可酌加羚羊角、山豆根、虎杖、板藍根等。 四：升陽活血，化瘀散結：若七情所傷或飲食失節(jié)，致使營血失調，瘀濁內蓄，李用梓《證治匯補.血證》言：“喜怒不節(jié)，起居不時，飲食自倍，榮血亂行，內停則蓄血，外溢則滲血”同時脂肪肝的形成非一朝一夕，在形成過程中必定影響各臟腑功能受損，久病必及血脈，故有“久病多瘀”這說。在肝失疏泄，脾失健運的基礎上，水谷不能化生精微則聚濕生痰，形成痰瘀相結，氣滯血瘀，痹阻于肝，形成脂肪肝，久之肝臟腫大。風藥氣輕味薄，其性屬木，善入肝經，能調達肝氣，宣散氣機，疏通臟腑經絡之氣，調節(jié)氣血的運行，氣行則血行。同時風藥多辛濕，辛則行散，溫則宣通，且能暢達陽氣，振奮人體的氣機，陽氣通則血流暢行，故能化解脈中之瘀血。瘀血內著于肝，輕者肝區(qū)隱痛，重則刺痛或肝臟腫大，且伴其它瘀血特征的見證，治療方選用血府逐瘀湯加減。若因外邪入侵，營衛(wèi)失調致瘀者，加桂枝、羌活。若因肝郁氣滯致瘀者，加柴胡、薄荷、蔓荊子。若陽氣不達，血流不暢致瘀者，加細辛、防風、白芷。若痰阻血瘀者，加荊芥、白芥子。總之，風可致瘀，亦可開瘀，究其所因，辨因施治，方能取得較好療效。 五：調肝滋腎，養(yǎng)中有疏：久病及腎，腎精暗耗，或秉賦不足，或意淫于外，縱欲竭精，腎精虛損，精氣不足，不能輸布，水從濕化，痰濁內生，壅阻脈道，濁脂內聚，痹阻肝絡而發(fā)脂肪肝。肝腎同源，同居下焦，肝藏血，腎藏精，肝所藏之血可化精養(yǎng)腎，腎精亦可養(yǎng)肝。精血相生，精血在經絡、玄府中往來，必有升降乘和，此時風藥有引經行氣的功能，協助精氣的運行，和聯絡，具有載體的作用。《脾胃論》在分經隨病制方中謂：“經云肝腎之病同一治，為俱在下焦，非風藥行經不可也。”防風辛甘而潤，有升發(fā)、溝通肝腎之精而無燥烈傷陰之弊；獨活為少陰腎經之引經藥；柴胡可疏利劂陰之精氣，與熟地配伍有益精升陰之效。同時腎主水，職司納氣，但離不開肝的疏泄功，只有疏泄正常，水才能運行有序，納氣功能舒暢有所歸。風藥能調達肝木，行舒暢之職。腎所藏之精有先天和后天之分，先天之精與肝相同，而后天之精為脾胃所化生，氣血津液所養(yǎng)，脾與腎相互促進，相互補充，李東埂云：“水為萬物之元，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百疾不生。”風藥主動，能升發(fā)脾陽，升清助運，滋腎養(yǎng)肝，能協調、促進脾胃的正常運行。再者，臨床滋腎之品多為甘潤、質量、粘膩難化，若加入防風、獨活、薄荷以柔肝達腎，升散透發(fā)，調和滯膩，使補而不膩，養(yǎng)中有行，可增強滋補的功效。腎陰虛者臨床用六味地黃湯加味，若偏于陽虛者用五子衍宗湯加味，除酌情加風藥外，尚可加金櫻子、蒸首烏、山楂、決明子等。 現代藥理研究證實，多數風藥具有降血脂、改善微循環(huán)、改善神經體液調節(jié)、改善血液流變學、抗血小板凝聚、抑制血栓形成、降低血液粘度的作用。所以風藥在治療脂肪肝中有特異性的作用。臨床用于升發(fā)陽氣的以柴胡、升麻為主；行風化濕以防風、白芷、羌活為主；發(fā)散郁熱的以柴胡、葛根、薄荷為主；疏達肝木以柴胡、防風為主；行氣活血以羌活、桂枝為主；通脈溫絡以細辛、桂枝為主；益腎升陰以獨活、藁本為主；宣散肝膽之熱以連翹、二花、牛蒡子為主；宣揚肺氣以桔梗、荊芥為主。引經報使者，柴胡升發(fā)少陽經氣，發(fā)散少陽郁熱；葛根升發(fā)脾胃陽氣，發(fā)散陽明經之郁熱，兼主活血；獨活、藁本激發(fā)少陰腎經之動氣，亦有引經之效；羌活升發(fā)太陽經氣，散太陽之熱，兼行血中之瘀；柴胡疏利厥陰之經氣，使輕清之精血升運于肝；防風為風藥中的潤劑，通治一切風邪。風藥在方劑中運用，多為佐使之品或引經之用，當取一、二味為好，用量宜輕，若用一味其量稍量。作引經藥用量宜輕。若用于祛濕化痰，可為臣使藥，其量稍重，但應與主藥相配應。誠然風藥多辛溫而燥，用藥不可過量，謹防溫燥升散，使脾胃有虛虛之虞。
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