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樹(shù)芽：
 樹(shù)芽征（tree-in-bud pattern）：是HRCT上細(xì)支氣管周圍炎，小葉中央支氣管及其遠(yuǎn)端氣道擴(kuò)張、粘液嵌塞，在不同的截面組合在一起，形似“春天發(fā)芽”的征象。樹(shù)芽征最初用于描述肺結(jié)核并支氣管播散，但也見(jiàn)于其他疾病，最經(jīng)典的是彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB），滿肺的樹(shù)芽征作為診斷依據(jù)之一。山東省胸科醫(yī)院結(jié)核內(nèi)科郭新美
 影像學(xué)：只能意會(huì)不能言傳的枯枝發(fā)芽的征象，位于肺外周或彌漫分布，常在胸膜下區(qū)肺小葉最顯著。跟指套征形成機(jī)制類似，但病變很小，樹(shù)3-5mm，芽2-3mm。
 
圖注：左圖、中圖：右下葉背段局限性樹(shù)芽征，并支氣管擴(kuò)張。右圖：左上肺樹(shù)芽征，左下葉背段厚壁空洞并液平。提示肺結(jié)核空洞并支氣管播散。 樹(shù)芽征見(jiàn)于以下疾病：
1 肺結(jié)核
肺結(jié)核的樹(shù)芽征一般分兩種情況：彌漫性均勻分布的，提示血性播散型肺結(jié)核；局限于一個(gè)或數(shù)個(gè)段非均勻分布的，提示為肺結(jié)核并支氣管播散。典型的血播通過(guò)胸片即可診斷。如為肺結(jié)核并支氣管播散，可以去找結(jié)核的其他線索：病變和影像學(xué)是否為多形性（滲出、增殖、纖維化、鈣化）、多病灶、多葉分布、好發(fā)部位（上葉尖后段、下葉背段，極少中葉）、肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)是否有典型的環(huán)狀增強(qiáng)，臨床上是否有結(jié)核的全身中毒癥狀、相關(guān)呼吸道和其他系統(tǒng)受侵的癥狀和體征。進(jìn)而行進(jìn)一步檢查：痰涂片抗酸染色、PPD、結(jié)核抗體。很多結(jié)核，看到肺尖浸潤(rùn)或陳舊性病灶，加上下葉背段樹(shù)芽征，影像學(xué)上就可以診斷肺結(jié)核了。繼發(fā)性肺結(jié)核出現(xiàn)樹(shù)芽征提示支氣管播散，痰抗酸桿菌染色陽(yáng)性率應(yīng)較高，診斷性抗癆應(yīng)放在最后。
 圖注：血播肺結(jié)核，三均勻。
一般咯血者，積血的磨玻璃影多位于原發(fā)灶同側(cè)和/或?qū)?cè)同一層面或向下層面，因?yàn)檠拿芏容^大，只能是往下淌。這就像肺炎克雷伯桿菌的壞死，痰液稠厚甚至使得葉間裂下墜，成為特征之一。而結(jié)核的播散，既然是空氣中的痰液飛沫或菌核傳播。飛沫比較輕，可以向上跑，這右圖中的病灶明顯是活動(dòng)性排菌，而且慢性纖維空洞形成時(shí)間肯定較樹(shù)芽征長(zhǎng)，因此考慮樹(shù)芽征繼發(fā)于空洞。如果空洞在上肺而樹(shù)芽征在下肺，那就更好理解了。但這個(gè)也不是絕對(duì)的。
 圖注：金葡菌肺炎。左圖為典型樹(shù)芽征。右圖為病理圖，細(xì)支氣管腔內(nèi)和外壁大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。
2 其他感染：細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲(chóng)
呼胸版今年迎春讀片會(huì)倒數(shù)第二個(gè)片子（如下），典型的樹(shù)芽征+急性發(fā)熱，很多人診斷結(jié)核，但最后卻是支原體肺炎。這給我們提了個(gè)醒：樹(shù)芽征+急性發(fā)熱，考慮的感染病原范圍應(yīng)該更大，而不能只盯著結(jié)核。各種肺炎引起的局限性滲出，當(dāng)還沒(méi)有表現(xiàn)為小葉病變或小葉融合時(shí)，早期可能僅限于末梢小氣道內(nèi)，即表現(xiàn)為樹(shù)芽征。再往后可能就是小葉性和大葉性肺炎了。支原體和病毒多認(rèn)為引起肺間質(zhì)炎癥，但也可以引起樹(shù)芽征，提示小氣道的感染和炎癥的影像學(xué)表現(xiàn)沒(méi)有特異性。
 圖注：被誤診為肺結(jié)核的片子 由此進(jìn)一步發(fā)散開(kāi)去：肺部感染的病原學(xué)檢查，還真是個(gè)難題。細(xì)菌里面：常規(guī)培養(yǎng)查不出厭氧菌。真菌：涉及到定植還是感染的鑒別，比較頭痛，有時(shí)根據(jù)藥敏得用很貴的藥，常常用了藥卻心里還是沒(méi)底。病毒：抽血查抗體，每種病毒一個(gè)IgG一個(gè)IgM，還有時(shí)間窗的問(wèn)題；培養(yǎng)幾乎不可能。非典型病原體：抗體、PCR都有點(diǎn)小貴。結(jié)核/NTM：涂片/培養(yǎng)是金標(biāo)準(zhǔn)，但陽(yáng)性率有限。結(jié)核抗體和蛋白芯片用處不大，PCR陽(yáng)性率低，PPD只能作為輔助，細(xì)胞因子水平檢測(cè)還在試驗(yàn)。有時(shí)感覺(jué)上結(jié)核性胸膜炎比肺結(jié)核還好診斷，至少可以取點(diǎn)東西做個(gè)化驗(yàn)，肺結(jié)核好多情況下不明不白的就得開(kāi)始診斷性抗癆，根據(jù)抗癆治療效果回來(lái)反推。 
圖注：侵襲性肺曲霉菌病
 注：巨細(xì)胞肺炎，胞內(nèi)包涵體 3 彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB）
這個(gè)是東亞的地區(qū)病，影像學(xué)上特征明顯。復(fù)習(xí)一下診斷標(biāo)準(zhǔn)：1 癥狀：咳嗽、咳較多膿痰、活動(dòng)后胸悶氣短。2 體征：中細(xì)濕性羅音，可有哮鳴音。3 影像學(xué)：彌漫性樹(shù)芽征。4 肺功能：阻塞性通氣功能障礙，通常無(wú)彌散功能下降；低氧血癥。5 冷凝集試驗(yàn)效價(jià)升高，64倍以上。6 慢性鼻竇炎。最終確診有賴于組織病理學(xué)檢查（3條中2條以上）：1淋巴組織增生，表現(xiàn)為淋巴濾泡肥大增生，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)；2 泡沫細(xì)胞；3 細(xì)支氣管周圍纖維化。冷凝集試驗(yàn)醫(yī)院不做，有點(diǎn)困惑。這么小的細(xì)支氣管中心性病變，經(jīng)皮肺穿的陽(yáng)性率問(wèn)題也很困惑。
 圖注：DPB、支氣管擴(kuò)張和樹(shù)芽征 4 先天性肺病：囊性纖維化、不動(dòng)纖毛綜合征/Kartagener綜合征
后面這個(gè)病是纖毛出問(wèn)題了。最恐怖的后果是影響生殖系統(tǒng)，精子不動(dòng)了是個(gè)大麻煩。取鼻腔或支氣管粘膜組織，電鏡下觀察纖毛結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)缺陷可以確診。Kartagener綜合征只是其中一種合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)位的特殊類型。不久前有個(gè)KS的病例帖子，其中內(nèi)臟轉(zhuǎn)位和樹(shù)芽征都比較明顯，有人懷疑合并DPB，但從這里看KS也可以有樹(shù)芽征和細(xì)支氣管擴(kuò)張，謹(jǐn)記。
 圖注：Katagener綜合征（主動(dòng)脈、肝轉(zhuǎn)位、支氣管擴(kuò)張） 5 特發(fā)性或繼發(fā)性間質(zhì)性肺炎：隱源性機(jī)化性肺炎（COP）、結(jié)締組織病相關(guān)的間質(zhì)性肺病、
結(jié)節(jié)病、肺血管炎
這些都是熟的不能再熟的東西。通常所熟知的是網(wǎng)狀陰影、蜂窩肺、磨玻璃影、胸膜下線、線條影，以后要碰到間質(zhì)性肺炎有樹(shù)芽征，應(yīng)做到見(jiàn)怪不怪。從病理上分析，淋巴管平滑肌瘤病（LAM）是淋巴管壁平滑肌樣細(xì)胞異常增生，淋巴管位于間質(zhì)內(nèi)，應(yīng)是典型的間質(zhì)改變，且以增生為主，炎癥反應(yīng)輕微，不會(huì)穿透小葉中央支氣管壁，應(yīng)不會(huì)出現(xiàn)樹(shù)芽征。肺組織細(xì)胞增生癥X（LCH）以肺腺泡結(jié)節(jié)和小氣囊改變?yōu)橹鳎∽冊(cè)诩?xì)支氣管更遠(yuǎn)端，組織細(xì)胞不在細(xì)支氣管中央生長(zhǎng)，不會(huì)阻塞細(xì)支氣管，也不會(huì)出現(xiàn)典型樹(shù)芽征。這或許以后有助于鑒別診斷。
圖注：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
6 吸入性肺炎和誤吸
這個(gè)比較有意思。吸入物質(zhì)的不同，臨床和影像學(xué)表現(xiàn)都不一樣。吸入口腔內(nèi)細(xì)菌引起的吸入性肺炎，可以表現(xiàn)為大葉性、小葉性，可有典型樹(shù)芽征。此類病人多容易反復(fù)誤吸和發(fā)生肺炎，多有腦卒中病史和球麻痹，吃飯喝水嗆咳。病變多位于中葉和下肺各段（左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、平臥位時(shí)各不一樣）。有時(shí)病人一眼看上去，口角是歪的，然后又有急性肺炎病史，就可以考慮吸入性肺炎了。吸入胃酸（Mendelson綜合征）類似ARDS和肺水腫，肺泡內(nèi)彌漫滲出明顯，不表現(xiàn)為典型樹(shù)芽征。吸入煙霧、化學(xué)氣體和類脂質(zhì)則均可以引起樹(shù)芽征。
惡性腫瘤：細(xì)支氣管肺泡癌、轉(zhuǎn)移性肺癌：胃癌、乳腺癌、尤文肉瘤、腎細(xì)胞癌。
從這里面可以看到，肺淋巴瘤，以及原發(fā)性支氣管肺癌的其他類型多無(wú)樹(shù)芽征。而轉(zhuǎn)移性腫瘤多為多發(fā)球形病灶，肺泡癌有其特征，均一目了然。因此有樹(shù)芽征可以看做惡性腫瘤可能性很小。
圖注：胃癌伴微癌栓轉(zhuǎn)移。上為組織病理。可見(jiàn)小血管為增生組織徹底阻塞，箭頭所指為癌細(xì)胞，細(xì)胞呈奇異、猙獰的外貌。
8 過(guò)敏性疾病：過(guò)敏性支氣管曲霉菌病（ABPA）、嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎
ABPA通常被看做是中心氣道疾病，粘液嵌塞的特征是指套征。但也可以出現(xiàn)樹(shù)芽征。如果兩者同時(shí)存在，仍應(yīng)考慮ABPA。這點(diǎn)以后要注意。嗜酸性粒細(xì)胞肺炎以磨玻璃影為著，陰影常如鬼魅般神出鬼沒(méi)，為其特征。需要查痰嗜酸性粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)。
小結(jié)及參考文獻(xiàn)：
樹(shù)芽征的常見(jiàn)八大類疾病
肺結(jié)核
肺炎
彌漫性泛細(xì)支氣管炎
過(guò)敏性疾病
特發(fā)和繼發(fā)性間質(zhì)性肺炎
吸入性肺炎和誤吸
先天性肺疾病
惡性腫瘤
可以從病史、起病緩急、癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、確診性檢查方面多去對(duì)比考察一下這8種疾病：片子上看到一個(gè)樹(shù)芽征，首先看部位、范圍、形態(tài)，然后去找其他有助于鑒別診斷的特征。結(jié)合病史和其他特征，做相應(yīng)的針對(duì)性檢查。
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