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大家好！我們繼續學習瀉心湯類方，今天學習生姜瀉心湯。 【生姜瀉心湯】
干姜和生姜主治基本相同。《神農本草經》：主胸滿咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風濕痹，腸澼下利，生者尤良。久服去臭氣，通神明。雖然主治相同，干姜和生姜還是有區別的。從藥性上說，生姜含水量大，干姜熱力比生姜大，因此，干姜“熱”而生姜“大溫”。另外最主要一點是，干姜偏于溫里而守中，生姜偏于發散表邪而降逆。本方干姜與生姜同用，發揮各自的優勢，相輔相成。 與半夏瀉心湯相比，生姜瀉心湯增加了臣藥姜的用量，因此，針對的病證寒熱性質沒有變化。陽性藥多于陰性藥，對治的是寒熱并見，寒多熱少的病證。在六綱上，屬厥陰病。五證上，為陰痞證。 由于姜的藥量的增加，對治的癥狀有所不同。生姜瀉心湯證在寒熱互結成痞的基礎上，太陰水飲更盛，因此，加大了對治太陰虛寒水飲的姜的用量。半夏對治心下痞硬，同時降逆止嘔。干姜偏于溫中，生姜偏于降逆止嘔，治療腸澼下利。 因為主癥沒變，仍以半夏為君，臣藥干姜與生姜并用，加大用量，增強溫中化飲之功。佐使藥的使用，與半夏瀉心湯相同。佐藥炙甘草和大棗，甘滋生津，固護中土胃氣。使藥黃芩、黃連清陽明熱而治療協熱下利。人參清溫熱的同時，還能養津液，兼具佐藥的護養胃氣作用。我們再看看生姜瀉心湯的條文。 傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。（宋157） 傷寒指太陽或者少陰傷寒，用汗法治療，汗出表證解除了，但是出現了心下痞硬、噯氣和下利。根本原因是患者平素內有寒飲，發汗不當，過汗造成了胃中津液不足，寒飲上逆，水熱互結于心下。 “胃中不和”指陽明里熱，“脅下有水氣”指患者素有太陰虛寒水飲，因此，是典型的太陰陽明合病，屬厥陰。病位在太陰和陽明，病理是寒熱錯雜，寒多于熱，因此，六綱為屬厥陰病。五證是寒熱互結的痞證。水熱互結于中焦，水飲上逆則“干噫食臭”。 噫，噯氣，飽食或積食后，胃里的氣體從嘴里出來并發出聲音，“食臭” 指夾雜食物的味道。下趨則“腹中雷鳴下利”，是因為中下焦水飲盛，肚子“咕嚕咕嚕” 響，肚子一響，馬上就要腹瀉，會伴有腹脹、腹痛出現。瀉心湯類方用藥變化不大，為了加深印象，我們再復習一下藥癥。 君藥（主癥） 半夏是治痞的圣藥。開痞散結除滯，降逆的作用也很強。對治心下痞硬，干噫食臭，腹中雷鳴下利。 臣藥（兼癥） 干姜偏于溫中，治療腹中雷鳴下利，生姜偏于發散表邪而降逆，治療干噫食臭，降逆止嘔的作用明顯。干姜與生姜優勢互補，相輔相成。半夏與姜相互配合，療效倍增。 甘草 平 甘滋 大棗 平 甘滋 兩味使藥性質平和，甘滋生津，固護中土胃氣。 使藥 《神農本草經》：主諸熱黃疸，腸澼泄利，逐水下血閉，惡瘡疽蝕火瘍。 水熱互結，多見協熱下利等癥狀。黃芩可以清熱利水（“逐水”），對治“腸澼泄利”，還能破血化瘀（“下血閉”）。 黃連，大寒。 《神農本草經》：主熱氣，目痛眥傷泣出，明目，腸澼腹痛下利，婦人陰中腫痛。久服令人不忘。 黃連治療“腸澼腹痛下利”，對水熱互結導致的下利，療效卓著。黃芩、黃連清陽明熱，止利。 人參涼，甘滋。 《神農本草經》：補五藏，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目開心益智，久服輕身延年。 人參清溫熱的同時，還能養津液。人參，除了作為使藥出現以外，因其甘滋，還兼帶有佐藥的護養胃氣的作用。 小結：生姜瀉心湯主治的病證為太陰陽明合病，寒證多，熱證少，屬厥陰病。五證為典型的痞證，按照陰陽細分，為陰痞證。生姜瀉心湯證的主要癥狀是心下痞硬，干噫食臭，腹中雷鳴、下利。兼癥可見惡心、嘔吐，腹痛，口干口苦，心中煩躁等。 高血壓、失眠案 王某某，女，56歲。初診時間：2015年1月7日 刻診：頭暈頭脹，失眠，心煩，口苦，口干口渴，喜溫飲。心前區不適，咽部堵悶感，心下痞痛脹滿，饑而不欲食，噯氣，腹脹腸鳴，矢氣則舒，大便日2-3行，溏瀉不爽。小便淡黃，排尿時有熱感。頸項僵硬，冬天畏寒，足涼，手溫，陣發汗出，時有下肢酸脹不適。 辨證：六綱：少陰太陰厥陰陽明合病，屬厥陰；五證：陰痞證 處方： 注：再次說明，漢傳中醫所使用的半夏應為生旱半夏，附子為生附子。但由于所在醫院藥房沒有生旱半夏、生附子，只能用制半夏和制附子，另外人參用黨參代替，大棗按克付藥，不是按枚（個）。 患者舌質紅為有熱，苔白厚為水飲，脈沉主里，脈細弱為津液不足，脈弦為水飲盛，綜合舌脈體征初步判斷該患者的病證為寒熱錯雜，以寒為主，六綱為厥陰病，五證為痞證。 具體分析一下癥狀。 “冬天畏寒，足涼，頸項僵硬，下肢酸脹不適”——少陰病。 “心下痞痛脹滿，噯氣，腹脹腸鳴，大便日2-3行，溏瀉不爽”——這幾個癥狀即“痞、嘔、利”，是典型的痞證，便溏也是屬于陽明熱偏重，夾有太陰水飲的協熱利。 “頭暈頭脹，喜溫飲。心前區不適，咽部堵悶感”——太陰病水飲上逆。 “失眠，心煩，口苦，口干口渴，排尿時有熱感”——陽明病里熱證 “足涼手溫”——上熱下寒，為厥陰病 “饑而不欲食”——為厥陰病 “陣發汗出”——厥陰中風，桂枝湯證。 陣發汗出，是中風證參與，但脈象不浮，而是脈沉，又有“足涼手溫、饑而不欲食”的厥陰病表現，所以不是太陽病中風證，而是厥陰病中風證。 大家還記得吧，高珊珊老師講桂枝湯可以治療太陽病中風證，也可以治療厥陰中風，因此，這個患者還有個桂枝湯證。說實話，當時我并沒有注意到這一癥狀，也沒有想到要合方用桂枝湯，是在整理醫案時注意到，生姜瀉心湯、真武湯合苓桂術甘湯三方合方已經含有桂枝湯了。因此，是少陰太陰厥陰陽明合病，屬厥陰病。五證為陰痞證。我們要在治療屬厥陰病的陽旦類方中選擇方證。 選擇方證的依據： “心下痞痛脹滿，饑而不欲食，噯氣，腹脹腸鳴，矢氣則舒，大便日2-3行，溏瀉不爽，失眠，口苦，口干口渴，排尿時有熱感”——生姜瀉心湯證 “冬天畏寒，足涼，頸項僵硬，下肢酸脹不適”——真武湯證 “頭暈頭脹，喜溫飲。心前區不適，咽部堵悶感”——太陰病水飲上逆，苓桂術甘湯證。 真武湯、苓桂術甘湯后面會有老師詳細講解。 二診：2015年1月14日 辨證：六綱：少陰太陰厥陰陽明合病，屬厥陰；五證：陰痞證 三診：2015年1月21日 辨證：六綱：少陰太陰厥陰陽明合病，屬厥陰；五證：陰痞證 方證：生姜瀉心湯、真武湯合苓桂術甘湯 處方： 姜半夏40 生姜40 干姜10 黃芩30 黃連10 黨參30 炙甘草30 大棗30 茯苓40 桂枝30 生白術30 黑附片30 赤芍30 7付，1日1付，分2次，水煎服。 四診：2015年3月25日 生姜瀉心湯與半夏瀉心湯對治的病證均為太陰陽明合病，屬厥陰，五證為陰痞證。因為組方中姜的用量有所不同，主治的癥狀也有所不同。“痞、嘔、利”三個癥狀為兩瀉心湯共同癥狀，半夏瀉心湯證偏重于痞、嘔，而生姜瀉心湯證偏重于嘔、下利。 本案患者不僅有生姜瀉心湯方證，還有明顯的少陰病參與，太陰病癥狀體征也很明確，并且有厥陰中風桂枝湯證參與，單純的生姜瀉心湯不能很好對治，因此需要采用合方治療。三方（實際上是四個方）合用，針對病機，方證相應，療效滿意。 今天內容不多，就講這些吧。謝謝大家！ 『主講老師簡介』 劉衛紅，中醫執業醫師，師從漢傳中醫創始人中醫名家劉志杰先生，為劉志杰老師嫡傳弟子。北京漢傳中醫研究院研究員、高級講師。現為首都醫科大學附屬北京中醫醫院心內科主任醫師，研究員，碩士研究生導師。本科及碩士均就讀于遼寧中醫藥大學，山東中醫藥大學中醫內科專業博士，中國中醫科學院博士后。 |
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