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關注齊魯傷寒學術流派傳承工作室 【作者簡介】于俊生，醫學博士，主任中醫師，山東中醫藥大學、青島大學教授，博士研究生導師，碩士研究生期間師從李克紹先生，齊魯傷寒學術流派代表性傳承人。中華中醫藥學會內科分會理事，中華中醫藥學會腎病分會副主任委員，山東中醫腎病專業委員會副主任委員，青島市中醫藥學會副會長。榮獲“青島市專業技術拔尖人才”、“山東省名中醫藥專家”、“國家優秀中醫臨床人才”、“第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師”等稱號。在腎病中西醫診治方面積累了豐富的臨床經驗，在省級以上各類學術刊物上共發表學術論文100余篇。先后出版了《學說探討與臨證經驗》、《痰瘀相關學說與疑難病治療》、《毒邪學說與臨床》、《青島市名老中醫學術經驗》、《腎臟病經方論治》等13部論著。 接上期 二、薯蕷丸 ★主審：曲夷 ★ 編輯：孫立佳 薯蕷丸出自《金匱要略》的虛勞病篇，虛勞病難治，到了這個階段往往虛實夾雜，通過這樣一個分析，我們知道薯蕷丸證的復雜性。虛勞病篇提出“虛勞諸不足，風氣百疾，薯蕷丸主之”。 這個方有哪些藥物組成呢？方中有薯蕷、當歸、桂枝、黃芪、神曲、甘草、人參、川芎、芍藥、麥冬、桔梗、茯苓、阿膠、白蘞、白術、杏仁、柴胡、干姜，上二十一味，末之，煉蜜和丸，如彈子大，空腹酒服一丸，一百丸為劑。 此方藥味達21味之多，在仲景諸方中僅次于鱉甲煎丸。 由于薯蕷丸證的復雜性，“虛勞諸不足，風氣百疾”，因此治療上需氣血雙補，滋陰助陽，脾腎同治，扶正祛邪，其方藥配伍也多重交叉。 而張仲景的描述又非常的簡單，說：“虛勞諸不足，風氣百疾”，一個“諸”，一個“百”，太復雜了！是不是？氣血陰陽都不足，而且“風氣百疾”，那么多的病，他用薯蕷丸治療。“風氣百疾”這個“百”是很多的意思，用了那么多的藥，我們怎么去理解？所以對這個方的研究很多。 而這個方里面有：四君子湯，人參、白術、茯苓、甘草，補氣；四物湯，當歸、地黃、芍藥、川芎，氣血雙補；有理中湯，人參、白術、干姜、甘草，溫補脾陽。這是按照《方劑學》的方法去分析，沒問題，也可以說簡單明了。但是張仲景就是按照這樣的一個組方思路去組成這樣一個方劑嗎？ 我認為研究大方，特別是仲景的大方，應該有這樣三個原則： 第一，要緊緊把握該方證的病機特點；第二，要盡可能地還原張仲景時代，從仲景書中的相關記述來分析；第三，要盡可能地從距離仲景時代最近的醫籍中尋求依據。 我們做文獻的要按照這樣一個原則，研究《傷寒論》《金匱要略》一些經典理論也必須遵守這個原則去理解。盡可能知道張仲景的想法，按照這樣一個思路去進行。 歐陽琦教授在《雜病原旨·自序》中指出：“仲景治虛勞病，立祛風、補虛、破瘀三法。”薯蕷丸證的病機特點是虛勞諸不足，兼挾風氣為病，因此補虛為治療之首務。 薯蕷丸里面這么多的藥，歸納起來有這么幾個方面：補虛、祛風、祛瘀、散風祛濕。圍繞這樣的一個法則去理解它的21味藥這樣的組成，對我們在臨床上解決復雜的問題非常重要。 （一）組方特點 1、補虛 為什么這么說呢？薯蕷丸由21味藥物組成，薯蕷用30分，在方中獨重。 魏念庭在《金匱要略方論本義·卷六》：“方中以薯蕷為主，專理脾胃，上損下損，至此可以撐持。” 此外，甘草27分，大棗百枚為膏，也是方中用量較重者，這這兩味藥具培補中土、益氣強力之功。三藥用量之大，充分體現了仲景治虛勞重視后天以大補脾胃為主的思想。 我們現在治虛勞要把握什么呢？雖然講心腎脾胃，但是以脾胃為主。同時張仲景在這個方子里面，他以補脾胃為主，兼顧了心腎。 我們把一個復方打開，打開后它有很多小方，我們要從復合之方層面來研究其組方意義。 我們看這個方里面有什么？甘草、桂枝、麥冬、人參、阿膠、大棗、地黃，實際上就是炙甘草湯去麻仁，干姜易生姜，生地黃易干地黃。炙甘草湯是干什么呢？“脈結代，心動悸”為炙甘草湯之主癥，也是虛勞病常見癥候。 在《傷寒論》中特別談到了“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”。涉及心氣陰陽不足，他用炙甘草湯考慮到心的問題。 我們再來看，《金匱要略·血痹虛勞病篇》附方載：“《千金翼》炙甘草湯：治虛勞不足，汗出而悶，脈結悸，行動如常，不出百日，危急者十一日死。” 正是因為這樣，孫思邈在《千金要方·卷十四·風眩第四》的“薯蕷丸方”，該方即《金匱》薯蕷丸去阿膠加鹿角膠、黃芩。主治“頭目眩暈，心中煩郁，驚悸，狂癲。” 《千金方·小腸腑方》風虛驚悸第六，載方23首，其中的鎮心湯、大鎮心散、鎮心丸等方由薯蕷丸合風引湯化裁而來。這就是虛與風的問題。 《千金方》很接近漢代張仲景生活的時代，他們領悟了張仲景里面的這種經方的精髓和治法。《千金方》里面用了很多風藥，同時也用薯蕷丸比較多，我們現在不太用了，好多心腦血管病、腦病都用薯蕷丸和風引湯，這是一個方面。 我們說炙甘草湯存在于薯蕷丸里面，在虛勞篇里還有一個方子小建中湯。薯蕷丸里面有小建中湯的組成：桂枝、芍藥、甘草、大棗以建中氣，溫中補虛，也是圍繞脾胃來的。薯蕷丸中重用大棗、阿膠，可替代飴糖補虛的功用。 大家看看小建中湯是怎么講的，《金匱要略》中提到：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。” 再看一個非常重要的問題，《金匱要略》提到：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。”這個方劑里面，腎氣丸里最重要的組成部分：干地黃、薯蕷、茯苓、桂枝，用這幾味藥來溫補腎氣。 2、補虛祛風 祛風藥物首選防風，防風是風藥，張仲景用的較多。《神農本草經》對防風的描述“大風、頭眩、惡風，風邪，目盲無所見，風行周身，骨節痛痹，煩滿”。 《金匱要略》中防風用于：有治血虛內風證之防己地黃湯；治虛中挾風證之侯氏黑散；治產后中風之竹葉湯；治身羸瘦，腳腫如脫，氣血兩虛痹證之桂枝芍藥知母湯證；薯蕷丸。《本草經疏》：“防風治風通用，升發而能散”。 這些方劑有一個特點，所治各證都屬于虛中挾風之證，都用桂枝、防風，為什么？桂枝也是風藥，和防風一起行于周身內外，祛風散邪，內外兼治。這是我們講的第一個藥，防風。 我們再來把薯蕷丸放在一個復方，一個大方中來講，這個方子還有一個重要的組成部分，是什么呢？侯氏黑散。 侯氏黑散方藥組成：“菊花四十分，白術十分，細辛三分，牡蠣三分，桔梗八分，防風十分，人參三分，礬石三分，黃芩三分，當歸三分，干姜三分，川芎三分，桂枝三分，上十四味，杵為散，酒服方寸匕。” 我們看張仲景的《金匱要略·中風歷節病脈證并治篇》說：“侯氏黑散，治大風四肢煩重，心中惡寒不足者”，而薯蕷丸中選擇了白術、桔梗、防風、人參、當歸、干姜、川芎、桂枝，為什么用這些藥？ 說到侯氏黑散，古人研究比較多，看看葉天士《臨證指南醫案·肝風》篇謂：“考古人虛風，首推侯氏黑散，務以填食胃腸空隙，庶幾內風可息。”我們的前輩經常用侯氏黑散作為培土寧風的主方。我們知道，肝陽可以化風，火可化風，而脾虛和風的關系也比較重要。“培土寧風”，通過健補脾胃來解決風的問題。 在研究薯蕷丸這個方子的時候，認為薯蕷丸與治療慢性腎衰有關，慢性腎衰合并的鈣磷代謝障礙又出現了甲狀旁腺甲狀旁腺功能亢進，出現骨疼，皮服瘙癢，疲乏無力，不愿吃飯等等，這些癥狀往往只是單純的補腎，實際上講與脾也有關系。 在這個基礎上，我們去深入探討，建立一個假說，什么假說呢？慢性腎衰合并鈣磷代謝障礙與腎絡瘀滯、土虛生風有關，我們建立一個這樣的治則——和絡泄濁法，我的博士在這方面也做了相關研究。我們應該對培土生風有一個合理的理解。 我們怎么找思路？怎么去創新？大家都知道腎主骨，不管什么病變都去補腎，那么和土有沒有關系？為什么會出現瘙癢？為什么出現這樣的表現？單純的補腎并不能達到效果。按照這樣一個思路來講，從經典理論中去建立這樣一個治則，進行臨床觀察，這就是我們做到臨床、經典、科研相結合。 薯蕷丸方子里除了剛才提到的侯氏黑散外還有一個方子：續命湯，它是治療中風最早的代表方。《古今錄驗》續命湯方藥組成：麻黃、桂枝、當歸、人參、石膏、干姜、甘草各三兩，川芎一兩，杏仁四十枚。這個方子出現了大、小續命湯，治療中風都會研究續命湯。它“治中風痱，身體不能自持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉側”， 把它展開來講，我們剛才有補脾的，有補腎的，有考慮補虛祛風。從祛風里面考慮到了侯氏黑散，考慮到了續命湯，這都是仲景的方子，它把這樣一些方劑組合在薯蕷丸里面來解決百病。 薯蕷丸方中的“侯氏黑散”組成部分，是侯氏黑散方去菊花、牡蠣、礬石、黃芩、細辛，菊花、黃芩是清熱解毒的，牡蠣軟堅散結，細辛是溫燥的藥。方中的“續命湯”組成部分，是《古今錄驗》續命湯方去麻黃、石膏，去了攻邪的藥。 為什么沒有完全用侯氏黑散？沒有完全用續命湯？ 這些說明了這樣一個思想：薯蕷丸所治“風證”是在“虛勞諸不足”的情況下發生的，陰陽氣血俱不足，即使合并“風邪”，也應以扶正為主，兼以祛邪，不宜過用攻祛之品，如麻黃、石膏、黃芩、菊花等。仲景之用藥法度由此可見一斑。 3、養血祛風 通過薯蕷丸這個方子我們要提一點，仲景治風（尤其是后世所稱的“內風”）方劑中非常重視養血行血藥物的運用，薯蕷丸中當歸、川芎、芍藥、地黃諸藥配伍，對后世“養血熄風”治法的建立以及“治風先治血，血行風自滅”治則的提出深有啟迪。 4、散風祛濕 我們再看兩味藥：一個是白蘞，一個是大豆黃卷。 方中為什么用白蘞和大豆黃卷？白蘞是干什么的？《中藥學》大多把白蘞放在“清熱解毒藥”里討論。但是在《神農本草經》里面提到了“主癰腫疽瘡，散結氣，止痛。除熱，目中赤，小兒驚癇，溫瘧，女子陰中腫痛。” 薯蕷丸用之其意何在？ 《千金要方·卷八·諸風》載白蘞薏苡湯，由白蘞、薏苡仁、芍藥、桂心、酸棗仁、牛膝、干姜、甘草組成，治風濕拘攣不可屈伸。 張璐在《千金方衍義》中解釋為“拘攣不可屈伸，首取白蘞以除風熱，散結氣”。 《千金要方·卷八·諸風》篇中載有白蘞散，藥用白蘞、附子，為散酒服，治風痹腫，筋急展轉易常處。風氣之為病，取白蘞以散結氣，附子以弛緩急，為散酒服，取行經脈之滯之意。 大豆黃卷大家來看它的作用。《神農本草經》載其治”濕痹筋攣膝痛，五臟不足，益氣宣胃，破婦人惡血，除胃中積熱，消水氣脹滿。” 《普濟方》有黃卷散，治頭風、濕痹、筋攣膝痛、胃中積熱、大便結澀。仲景薯蕷丸用之，正是取其治濕痹筋攣膝痛之用。 《本經疏證》說：“仲景薯蕷丸治風氣百疾，取此與柴胡、桂枝、防風、白蘞為伍”，張仲景薯蕷丸用大豆黃卷也好，用白蘞也好，主要是與柴胡、桂枝、防風這些藥物相配伍來散風祛濕。 （二）臨床應用 《千金要方·卷十四·風眩第四》“薯蕷丸方”，該方即《金匱》薯蕷丸去阿膠加鹿角膠、黃芩。主治“頭目眩暈，心中煩郁，驚悸，狂癲。” 《太平惠民和劑局方·卷五》載有“大山芋丸”，藥物組成與《金匱》薯蕷丸同，主治“諸虛百損，五勞七傷，肢體沉重，骨節酸疼，心中煩悸，唇口干燥，面體少華，情思不樂，咳嗽喘乏，傷血動血，夜多異夢，盜汗失精，腰背強痛，臍腹弦急，嗜臥少氣，喜驚多忘，飲食減少，肌肉瘦瘁。又治風虛頭目眩暈，心神不寧，及病后氣不復常，漸成勞損。久服補諸不足，愈風氣百疾。” 你看看它這個，那個“百病”，多少癥狀啊！也提示我們有很多癥狀需要從臨床上把握薯蕷丸。 南京中醫藥大學的黃煌認為薯蕷丸可用作強壯劑，主治以消瘦、神疲乏力、貧血為特征的虛損狀態，患者常有消瘦、貧血貌、疲憊無力、頭暈眼花、心悸氣短、食欲不振、骨節酸痛、大便不成形、容易反復感冒等表現。此類體質狀態多見于惡性腫瘤術后及放化療后，也可見于其他慢性虛損性疾病如血液系統疾病、結核、慢性肝病、慢性胃腸病、慢性腎病，以及老年體虛、虛人感冒等。 我們看一些報道：梁晶晶等用加減薯蕷丸聯合化療治療晚期非小細胞肺癌30例，具有改善臨床癥狀、提高患者生存質量以及減毒增效作用。武興偉等從“虛勞諸不足，風氣百疾，薯蕷丸主之”的記載，從理論上分析薯蕷丸治療艾滋病的可行性與合理性，認為薯蕷丸體現了扶正重視滋脾的主導思想，指導臨床治療肺脾氣虛的艾滋病患者。 （三）拓展思考 第一，薯蕷丸治虛勞尤重視后天脾胃。薯蕷用30分，在方中獨重；甘草27分，大棗百枚為膏，三藥用量之大，充分體現了仲景治虛勞重視后天以大補脾胃為主的思想。我們治虛勞病變一定要重視后天脾胃，不要忽視。大家看薯蕷丸里面那山藥是最多的，這是第一條。 第二，是薯蕷丸方對后世脾陰學說發展的影響。在這里我們要特別提到薯蕷丸對后世脾陰學說的發展影響。薯蕷丸方證，虛勞陰陽氣血俱不足，風氣百疾，治以薯蕷丸，仲景首重滋脾，以薯蕷、大棗為主藥。周慎齋稱“山藥（按即薯蕷）則補脾陰。”張錫純謂：“重用山藥以滋脾之陰。” 后世的脾陰學說的發展應該說和薯蕷丸有很多聯系。 為什么這么說？因為薯蕷丸里面最主要的藥就是山藥。山藥是補脾陰的。張錫純特別談到了“重用山藥以滋脾陰”。所以探究脾陰學說的時候往往要和薯蕷丸聯系起來，我們挖掘這些大方的同時要在理論上看它的發展。 張錫純《醫學衷中參西錄》滋脾之陰重用山藥，其所制陰虛勞熱方11首，用山藥者占9方，以之為主者占5方，“虛勞咳嗽門”12案中更是無一案不用山藥。謂：“山藥色白入肺，味甘歸脾，液濃益腎，能滋潤血脈，固攝氣化，寧嗽定喘，強志育神。” 《醫學衷中參西錄》將山藥廣泛應用于治療陰虛勞熱、喘嗽、嘔吐、痢疾、泄瀉、女子血枯不月等病癥。山藥用量大是其用藥特點，如一味薯蕷飲，則重用達四兩。 薯蕷丸要把握的第二點就是理虛兼顧心、腎等臟：放在復合之方層面上來認識薯蕷丸的組方意義，補虛方面，薯蕷丸包含了炙甘草湯、小建中湯和腎氣丸諸方。 我們治虛勞，健脾的基礎上要調理心腎。正因為這樣，后來有些學者提出了從交通心腎來治虛勞。還不僅僅在于薯蕷丸，還有一個桂枝加龍骨牡蠣湯，從心腎的角度來治虛勞，這是一家之說。 第三，是在補虛的基礎上治風。薯蕷丸蘊含了培土寧風、養血熄風等重要治法，這也對后世醫家運用風藥治療虛損類疾病產生了深遠的影響。 薯蕷丸臨床應用廣泛。廣泛用于臟腑虛損，氣血俱虛，陰陽失調，營衛失和的各種慢性虛弱疾患，每獲佳效。可作為膏方的基礎方劑。 薯蕷丸是補虛祛風之代表方劑，所說的“風氣百疾”包括與“風”有關的多種雜病，如風眩、中風、風痹、驚悸等。 薯蕷丸的臨床應用可以擴展到諸多疑難雜病，如心腦血管病、免疫性疾病等，這類疾病病機上多與虛、風、瘀密切相關，薯蕷丸集補虛、祛風、化瘀三法于一方，恰合病機，臨床可隨證加減，變通化裁，拓展應用。 薯蕷丸里面蘊含了兩個特別重要的治法，那就是補虛祛風。這對我們解決臨床方面復雜問題、解決風證是非常重要的。這對后世運用風藥治療虛損的疾病產生了深遠的影響。 風氣不足的問題，《中華中醫藥雜志》第十期有一篇文章，是我的博士孫云松發表的《于俊生教授用溫風法治療慢性腎臟病的經驗》，就提到了風氣不足的問題。風就像春天的風氣一樣，能夠鼓舞陽氣升發。我們能不能讓風的運動來提高身體機能呀？我提出了“風氣不足當用風藥以鼓舞之”這樣一個理論，后來他就在這個基礎上提出運用溫風法解決風氣不足的問題。 風為六淫之一，但也有生理之風。《金匱要略》有一段話說：“夫人稟五常，因風氣而生長，風氣雖能生萬物，亦能害萬物。如水能浮舟，亦能覆舟。若五臟元真通暢，人即安和，客氣邪風，中人多死。”說明，生長萬物之“風氣”則為自然之氣，為正氣；害萬物之“風氣”則為客氣邪風，為邪氣。 風氣于大自然是生萬物，我們人體需要不需要這種風氣的鼓舞？氣血的流動需要不需要這種風氣的鼓舞？陽氣的升發需要不需要這種風氣的鼓舞？怎么理解，怎么去把握？ 我用了這么一段話說:”生理之風氣，猶如春風之和煦，鼓舞人體之陽氣生長、化生氣血；還像風力發電之“風力運動”，激發機體的氣機升降出入活動。若風氣不足，則機體的動力不足，就會影響氣血的化生和臟腑的氣機升降活動，發生虛損性疾病。那就是虛損性疾病與風氣不足的關系。 特別是清代的張璐在《千金方衍義·肝臟方》論及補肝湯時談到“土膏發育，木澤敷榮”，尤賴“風力運動”，說明了風氣在肝脾兩臟發揮正常功能中的重要作用。若風氣不足，則肝失敷榮升發，脾胃化生氣血無力，導致疾病的發生。 談風藥最多的是李東垣。李東垣《脾胃論·胃虛臟腑經絡皆無所受氣而俱病論》：“甲膽風也，溫也，主生化周身之血氣……膽者，少陽春升之氣。春氣升則萬物安，故膽氣春升，則余臟從之；膽氣不升，則飧泄腸澼不一而起矣”。 東垣把少陽春升之氣與風氣聯系在一起，若“風氣”不足，膽氣升化不利，則脾胃化谷升清及對血氣化生的功能受損而發生疾病。他用升麻、柴胡升陽，沒問題。但他有沒有鼓舞風氣啊？為什么用大量的風藥啊？他用風藥認為是生春生之氣。生春生之氣干什么？鼓舞風氣。 我們換一個思路去考慮，不要單純地理解為只是祛邪。 因此我提出一個題目來重新認識“風藥”的作用機理。 風藥只是單純的祛邪？有沒有補虛的作用？是不是在鼓舞風氣？對于虛損性疾病我們怎么來用風藥？治療慢性腎衰的水腫用金匱腎氣丸，溫陽化氣行水，用了水腫消不掉怎么辦？ 我有一個非常重要的經驗就是用“風藥”。風走起來了，水就流動了。加上風藥以后鼓舞著氣的運動，水也就消了。在好多情況下你稍佐一味風藥，加點防風，稍用一點羌活，量不大。這種風藥就是發揮鼓舞作用，而不是祛邪的，水腫慢慢就去了。 研究風藥要看《千金方》，要看《脾胃論》，要看《內外傷辯惑論》。 ＜未完 待續＞ |
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