|
根據《中國衛生和計劃生育統計年鑒2014》，2013年城市居民冠心病死亡率為100.86/10萬，農村居民為98.68/10萬，且逐年升高。作為一個麻醉醫生，冠心病患者的非心臟手術麻醉可謂一生之中躲不開的難題和挑戰。 那么，面對如下病例，我們要怎樣才能保證患者圍術期的安全呢？ 患者女性，年齡60歲，身高155cm，體重60kg 主訴：發現聽神經瘤復發20天 現病史：17年前因左聽神經瘤手術，10年前因腫瘤復發第二次手術自患病以來左耳聽力喪失，左側面癱有暴露性角膜炎病史 術前診斷：聽神經瘤復發 擬行手術名稱：左CPA入路腫瘤切除術 既往史：高血壓3年，血壓控制不佳。冠心病，不穩定心絞痛1年，服用曲美他嗪治療，每日3次，每次20mg，平地行走200米即有胸悶氣短癥狀發生。 查體：神清語利，左眼結膜充血，左角膜反射消失，左面紋變淺，左耳聽力喪失。 內科檢查無異常。 術前檢查：ECG示偶發室早，ST段改變。UCG正常。 全球每年非心臟手術相關并發癥的發生率為7%-11%，死亡率0.8%-1.5%，其中42%屬于心臟并發癥。到了2014年末，中國人口達13.68億，據推算，中國每年至少有45萬心臟并發癥，其中5.1萬為致死性的。可見全面的術前評估和準備對保護患者圍術期安全是十分必要且重要的。 那么開始術前評估和術前準備吧! 術前評估 結合患者病史：已經有過兩次開顱手術，此次為第三次開顱手術，既往有高血壓和冠心病病史；結合癥狀和體征，患者神經系統癥狀并不嚴重，但是有不穩定型心絞痛；其心臟特異性檢查示：偶發室性期前收縮，ST斷改變。 對于心臟情況的評估，我們從這幾點來看：是否存在不穩定心絞痛，近期心肌梗塞（30天之內發生），急性心力衰竭，嚴重的心律失常和有癥狀的心臟瓣膜病。患者存在不穩定心絞痛，故其心臟風險程度為高危。 臨床風險因素是依據修正的心臟風險制定的，包括：1.缺血性心臟病（心絞痛和/或陳舊性心肌梗死），2.心功能不全，3.卒中和一過性腦缺血發作（TIA），4.需要胰島素治療的糖尿病，5.腎功能不全（Cr≥2mg/dL和170umol/L 或 CCr＜60ml/min/1.73m2）­——此患者存在1個臨床風險因素。 患者的體能狀態是指患者是體力活動能力，用代謝當量水平(metabolic equivalent levels METs)表示，1MET為休息時的氧消耗，為基礎單位。1MET=3.5ml/（kg*min），各種活動的大致能量消耗如下圖： 其中，10METs為優秀，>7METs為良好，4-7METs為中等，<4METs為差，——此患者體能狀況差。 外科手術風險用術后30天內不良心臟事件（心源性猝死或心肌梗死）的風險（%）來評估，如下圖： 由此可見患者的外科手術風險為中危。 基于上述評估結果，我們最應該關注的還是患者的心臟狀況。 2014ESC/ESA和ACC/AHA指南建立了一套階梯式七步評估法，在進行到第一個符合患者的步驟時停止流程。對于急診手術，應關注對患者圍術期的監護（如連續心電圖，酶類檢查、監測）和降低風險（如，應用β阻滯劑、他汀類藥物，疼痛管理）。對于有活動性心臟病的患者，例如，急性心肌梗死、不穩定或嚴重心絞痛、失代償性心力衰竭（HF）、重度瓣膜病、或者嚴重心律失常，除外為搶救生命而進行緊急手術，應推遲所有手術。步驟3評估了手術風險和沒有活動性心臟病的患者，接受低危手術時，不需要進行進一步的心臟檢查。對于高危手術，步驟4 通過代謝當量來評估患者的功能狀態。功能狀態處于中等的無癥狀患者可以接受手術。步驟5評估了功能狀態差或功能狀態不確定的患者需要接受中危或血管手術的情況。修訂的心臟危險指數（RCRI）中的臨床預測因子數量（CAD、代償性HF、腦血管疾病、糖尿病和腎功能不全）決定了進一步心臟檢查的獲益情況。沒有RCRI預測因子的患者可以接受手術。只有在檢查結果會改變診療計劃時才考慮對合并＞3個RCRI 預測因子的患者進行進一步檢查。傳統的CAD危險因素（例如，吸煙、高血壓、年齡、男性、高膽固醇血癥和家族史）并不能預測圍術期風險。 根據上述步驟心臟評估后我們面臨3種情況：1.部分高危患者推遲非心臟手術，應首先進行冠狀血管再通術；2.推遲非心臟手術，進行必要的術前準備如內科治療，以降低手術風險；3.部分可以手術，如急診，低風險手術，體能好、心臟穩定的患者。 術前準備 術前評估進行完畢，我們需要根據評估狀況做術前準備，即全面化驗檢查和治療用藥調整。那么關于心臟的特殊檢查有哪些呢？ 無創檢查包括：12導聯心電圖，可與術中和術后心電圖改變做對照和比較；動態心電圖，可提示潛在的心肌缺血及心律失常情況，夜間有無心肌缺血；超聲心動圖（運動應激和藥物應激，藥物應激不作為常規檢測）；運動心電圖，陽性可診斷為冠心病，但是陰性不能完全排除冠心病可能，但不作為常規檢查；放射性核素掃描和CTA。 術前是否需要冠狀動脈造影呢？無放置冠脈支架或冠脈旁路指證者，不需要進行造影，冠脈造影不作為常規檢查。 若患者既往行過PCI，那么擇期非心臟手術的時機又應該如何選擇呢？對于球囊擴張及植入裸金屬支架（對于圍手術期需要停止雙聯抗血小板的患者，裸金屬支架植入 30 天內、藥物洗脫支架植入12個月之內不推薦擇期非心臟手術。對于圍手術期需要停止阿司匹林的患者，不推薦球囊擴張后14天內擇期非心臟手術。對植入藥物洗脫支架（DES）的患者，擇期非心臟手術最好延遲365天。對于需要行非心臟手術的患者，臨床醫師之間對停止或繼續抗血小板以及手術相對風險的共同決定是有效的。 如果藥物涂層支架植入后手術延遲的風險大于預期缺血或支架內血栓形成的風險，擇期非心臟手術可考慮延遲180天。對于圍手術期需要停止雙聯抗血小板的患者，裸金屬支架植入 30 天內、藥物洗脫支架植入 12 個月之內不推薦擇期非心臟手術。 對于圍手術期需要停止阿司匹林的患者，不推薦球囊擴張后14天內擇期非心臟手術。 冠心病患者常需接受藥物治療，他們的圍術期的藥物要如何調整呢？ 對于抗血小板藥和抗凝藥物，阿司匹林等級下調，不推薦常規應用，應權衡出血與血栓風險后決定；停用替格瑞洛或氯吡格雷5天，停用替拉格雷7天后再手術；新型口服抗凝藥（NOAC），術前根據凝血功能，分別停用相當于NOAC 半衰期2～5倍時間。術后1～2天復用，部分患者等到術后3～5天復用；除高危患者外，不推薦橋接治療。 β受體阻滯劑等級應下調。已在服用β受體阻滯劑的患者，術前應繼續使用；中/高危患者可以考慮在術前給予β受體阻滯劑；對于低危患者不推薦術前不加滴定地使用。 他汀類藥物地位仍然穩固，需要降脂治療者繼續使用；接受血管手術這可考慮術前至少2周服用他汀類藥物。 α2受體激動劑不推薦用于預防心臟事件，它可能增加低血壓和非致死性心臟驟停的風險，需避免應用。 ACEI和ARB類藥物，在圍手術期可以繼續使用，但因為有導致麻醉后嚴重低血壓的風險，尤其在麻醉后誘導過程中以及連用β受體阻滯劑時，故術前一日停用ACEI類可降低低血壓的發生率；而心力衰竭和左室功能不全的患者，在密切觀察的基礎上，是可以繼續應用的。 鈣拮抗劑對于不能耐受β受體阻滯劑的患者可考慮應用，變異型心絞痛患者應繼續應用，如地爾硫卓。 利尿劑對于高血壓和心衰患者應繼續應用至手術當日；心衰有體液潴留征象的患者，應增加劑量；如患者存在低血容量，低血壓或電解質紊亂，應減少劑量。 術前評估和術前準備完成之后，我們開始手術麻醉。 麻醉方式和藥物選擇 在選擇麻醉方式時，要達到以下要求：鎮痛完全，避免過度應激；無明顯心肌抑制作用；不明顯影響心血管系統的代償能力；不能增加心肌氧耗。 對于誘導藥物應選擇對血流動力學影響小的，且需達到租后的麻醉深度減輕插管反應，但也要注意避免麻醉過深而造成循環抑制；給藥時應緩慢分次給藥，TCI分級誘導，逐步加深麻醉；可以適當應用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等以減輕氣管插管的應激反應，同時備好升壓藥及增加心率藥物。 在麻醉維持藥物選擇上，各種吸入麻醉藥，靜脈麻醉藥和鎮痛藥均可用于麻醉維持。 術中維持 下面我們來看上文的病例。患者入室，BP：145/85mmHg，HR：90bpm，ECG示頻發室早，術前給予咪達唑侖2mg，長托寧1mg靜注，后靜脈給予舒芬太尼20ug，順式阿曲庫銨12m依托咪酯15mg誘導，順利置入氣管導管。術中采用七氟醚，丙泊酚和瑞芬太尼靜吸復合維持麻醉，術中嚴密監控患者生命體征，如監測有創壓，BIS，血氣，血糖等，患者頻發室早，利多卡因30mg間斷靜推處理，間斷給予佩爾地平及艾司洛爾維持血壓心率穩定，維持出入量平衡。術畢清醒拔管，安返PACU。術后給予舒芬太尼100ug和歐貝16mg進行PCIA鎮痛。返回PACU，繼續對癥處理，完全清醒后安返病房。 對這個病例來說，術中麻醉維持期間最應該注意的是什么？——避免心肌缺血缺氧，保持心肌氧供需平衡。 對于行非心臟手術期間出現血流動力學不穩定的患者，如果專業知識可用，在嘗試糾正治療后仍未能改善的情況下，圍手術期緊急使用經食管超聲心動圖是合理的。維持正常體溫有助于減少圍手術期心臟事件。當需要在急性嚴重的心功能障礙期間行緊急非心臟手術時，可以考慮使用血流動力學輔助裝置。當基礎疾病會顯著影響血流動力學但術前又難以糾正時，可以考慮率使用肺動脈導管。不推薦常規使用肺動脈導管，即使對風險升高的患者。對于非心臟手術患者，預防性靜脈使用硝酸甘油并不能有效改善心肌缺血。對于無危險因素或無明顯血流動力學、肺或神經危害風險的患者，不推薦術中常規使用經食管超聲心動圖篩查心臟異常或檢測心肌缺血。 術中維持患者生命體征平穩，在蘇醒期麻醉撿錢及吸痰拔管的刺激，可使HR和BP升高，心肌耗氧增加，可能發生心率失常甚至心臟意外。故在深麻醉下拔管較清醒拔管更加安全。可以使用小劑量的β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑，以減輕或避免拔管期間的心血管應激反應。 術后鎮痛 嚴重的術后疼痛可引起交感神經興奮，導致康復延遲。故應重視術后疼痛的關系，應用PCIA時，可單獨應用阿片類藥物或與非甾體類抗炎藥（NSAIDs）聯合應用。 但是要注意的是，NSAIDs（特別是COX-2抑制劑）會增加心血管事件，心衰，腎衰以及血栓栓塞事件的風險，特別實在高危人群中。所以應避免在心肌缺血或彌漫性動脈粥樣硬化的患者，心腎功能衰竭的患者、老年患者、應用利尿劑的患者以及血壓動力學不穩定的患者中應用這類藥物。 總結 這個病例，冠心病患者由于心肌氧供需平衡失調，術前可能存在潛在的心功能不全，心律失常以及其他如高血壓糖尿病等并存疾病，在行非心臟手術時，可能死原有疾病加重。故在術前了解病史，正確評估心功能，術前藥物干預，使患者心功能處于最佳狀態，接受麻醉與手術，可顯著降低此類患者的麻醉風險。 麻醉與手術的實施不可貿然從事，而應三思而后行：(1)手術的必要性與迫切性；(2)病人的耐受性；(3)是否具備安全保障。評估并不是猜想和臆斷，而是在詳盡掌握病情并結合重要器官功能、手術創傷大小與時間長短等資料后，運用理論和經驗進行推斷所作出的科學預測。評估后若風險性很大且經治療可使其降低者，非救命手術均應暫緩實施，經積極準備待條件具備時方行擇期手術。 作者：楊柳 微信號“北京天壇醫院麻醉科”授權轉載 |
|
|
