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第七章 八綱辨證 第一節表證與里證 八綱是中醫辨證的八個基本綱領。《醫學心悟》說“病有總要，寒、熱、虛、實、表、里、陰、陽八字而已”。運用陰陽、表里、寒熱、虛實八綱對四診收集起來的病史、癥狀、體征等資料加以歸納、分析、綜合，才能作出正確的診斷。這個過程叫辨證。表里辨別病位的深淺；寒熱辨別病證的性質；虛實辨別邪正的盛衰；陰陽則為統攝其他六綱的總綱。表、熱、實屬陽，里、寒、虛屬陰。八綱辨證是各種辨證的基礎，下面把八綱分成四組，對比地加以介紹。 [表證] 表證，是病位淺在皮膚、肌肉、經絡的一類癥候，一般是指六淫之邪從皮毛、口鼻侵入人體而引起外感病的初起階段，具有起病急、病程短的特點。其證候表現：以發熱、惡寒、舌苔薄白、脈浮為主，常兼見鼻塞、咳嗽、頭痛、四肢酸痛，其中，發熱、惡寒、脈浮是表證的特征，可見于多種熱性病，如上呼吸道感染及流感、麻疹、流腦等疾病的早期。表證中有表熱、表寒之分。 （一）表熱外感熱邪。 1．主要證候：發熱、惡寒、熱重寒輕、無汗或有汗不暢、口微渴、咽痛、喉癢、咳嗽、氣促、舌尖紅、苔薄白薄黃、脈浮數。 2．治療參考：辛涼解表。藥物如菊花、薄荷、桑葉、葛根、牛蒡、連翹、桔梗等。 （二）表寒外感寒邪。 1．主要證候：發熱、惡寒、寒重熱輕、頭痛無汗或少汗、骨節酸楚、舌苔白、脈浮緩或浮緊。 2．治療參考：辛溫解表。藥物如麻黃、桂枝、荊芥、防風、杏仁等。 [里證] 里證，是指病邪由表入里累及臟腑。此時表證已解，已無惡寒癥狀而出現高熱或潮熱、神昏、煩燥、口渴、腹脹或痛、大便泄瀉或秘結、小便短赤或不利、舌苔黃、脈沉數等。另一方面，各種內傷病都是里證。如肝病的眩暈、脅痛；心病的心悸、怔忡；脾病的腹脹、腹瀉。里證的臨床癥狀多種多樣，不僅有寒、熱、虛、實之分，而且因不同臟腑而異。里證一般不惡風，不惡寒，一般為沉脈，舌質多有改變，舌苔多黃或黑，可見于熱性病中后期和內臟疾病如潰瘍病、慢性肝炎、慢性腸炎等。 （一）里熱 內熱熾盛。 1．主要證候：面紅身熱、口燥渴、喜冷飲、煩燥多言、便結溲赤、舌質紅苔黃、脈洪數或弦數有力等。 2．治療參考：清熱瀉火。藥物如石膏、知母、蘆根、梔子、黃連、黃芩、黃柏、寒水石等。 （二）里寒 陽虛或寒邪中里。 1．主要證候：面色蒼白、口不渴或渴、喜熱飲、靜而少言、形寒肢冷、尿清便溏、舌質淡苔白、脈沉遲等。 2．治療參考：溫陽散寒，藥物如附子、干姜、肉桂、吳茱萸、花椒、細辛、小茴等。 第二節寒證與熱證 寒、熱是指疾病的性質。《素問·陰陽應象大論》說“陽盛則熱，陰盛則寒”，辨明寒熱，實際上就是辨別陰陽的盛衰，凡由寒邪引起或因陽氣不足所產生的機能減退，陰氣偏勝的癥狀，是為寒證；凡由熱邪引起，或因其他病理變化所產生的機能亢奮，陽氣過盛的癥狀，是為熱證。辨明寒證、熱證，是臨床確定用溫熱藥或寒涼藥的重要依據。 [寒證] 寒證，是外感陰寒之邪，或內傷久病（如慢性支氣管炎、慢性腹瀉、慢性腎炎等脾、肺、腎功能減退）引起陽氣耗傷，陰邪內盛所表現的證候。 1．主要證候：惡寒喜暖，不發熱，口淡不渴，腹痛喜熱按，面色蒼白，肢冷蜷臥，大便溏瀉、小便清長，舌淡苔白而潤滑，脈沉遲無力。 2．治療參考：溫以祛寒，用溫性、熱性藥物，如附子、干姜、肉桂、吳茱萸、葫蘆巴等。 [熱證] 熱證，多由外感火熱之邪（如急性扁桃腺炎、肺炎、急性肺膿瘍或外科感染），或因七情過激，郁而化火，或飲食不節，積蓄為熱（如急性胃腸炎、細菌性或阿米巴性痢疾）所致。 1．主要證候：高熱、煩燥譫語、多汗、口渴喜冷飲、咳嗽黃痰、喘運氣粗、腹痛拒按、小便短赤、灼痛、大便秘結、舌質紅、苔黃而干燥、脈數等癥狀。 2．治療參考：清熱瀉火，一般采用涼性、寒性的藥物如石膏、知母、黃芩、銀花、大青葉、大黃、黃連、黃柏、板藍根、山梔、蒲公英、連翹。 [寒證熱證的鑒別] 辨別寒證與熱證，必須根據具體病情進行全面分析，不能孤立地根據某一癥狀作判斷。主要根據：惡寒與惡熱、口渴與不渴、面色的紅與白、四肢的冷與熱，以及二便、舌苔、脈象作綜合判斷，才能得出正確的結論。 寒證和熱證可能反應于人體全身，也可能只反應于局部。如熱在上，多見頭痛、目赤、咽喉腫痛、口干、思冷飲。熱在下，多見大便秘結、小便灼熱、疼痛。寒在上，多見飲食不化、上腹隱痛、口吐清涎。寒在下，多見下肢清冷、大便稀薄、小便清長。局部的寒證和熱證可單獨出現，也可以參差出現，如上寒下熱或上熱下寒，這與人體各局部器官對同一致病因素產生不同的反應有關，形成寒熱錯雜。有時還會出現表寒里熱（寒在于表、熱在于里）或表熱里寒的寒熱錯雜的表現，或出現一些假象，如熱證見寒象或寒證見熱象，出現真熱假寒或真寒假熱的錯綜復雜證象，需要認真仔細去辨證。 第三節虛證與實證 虛、實是指正、邪的盛衰。虛指人體正氣（抗病能力）虛；實指邪氣（致病因素）盛。“正氣”與“邪氣”的虛實消長，是互相聯系的，如正氣充足，就能驅除邪氣；邪氣過盛，也會消耗正氣。所以虛證與實證的互相消長，取決于正氣與邪氣力量的強弱。辨別虛實，是臨床治療采用扶正或祛邪的依據。 [虛證] 虛證，多發生于重病、久病之后，身體虛弱，正氣不足，多表現為生理功能減退的癥候：如面色蒼白、少氣懶言、消瘦乏力、食少自汗、精神不振、動則心悸、舌淡無苔、脈細弱無力等，可見于多種慢性疾病：如慢性支氣管炎、肺結核、肺原性心臟病、內臟下垂、肝硬化和各種原因的貧血，以及熱性病后期（如傷寒、出血熱的恢復期）。虛證又有陰虛（虛熱）、陽虛（虛寒）、氣虛、血虛及五臟虛之分，其臨床表現不一，難于概全，下面介紹氣虛與血虛。 （一）氣虛 1.主要證候：倦怠無力，動輒自汗，面色虛浮，聲音低沉，氣短，或不思飲食，或食后脘腹脹滿，脫肛，舌苔白，脈弱或虛大。 2．治療參考：補氣，藥物如黃芪、黨參、白術、甘草。 （二）血虛 1．主要證候：面白或萎黃，唇淡，指甲無華，心悸，頭暈，四肢發麻，舌淡無苔，脈芤或沉細。 2．治療參考：養血，藥物如當歸、熟地、阿膠、白芍等。 [實證] 實證，多發生于疾病新起，病勢較兇。由于病邪過盛，機體功能及代謝亢進以及部分器質性病理改變所出現的病證。其表現為：形體壯實，精神興奮，聲高氣粗，胸腹脹滿，疼痛拒按，或腫塊積聚，大便秘結，舌苔較厚，脈宏有力等。可見于多種熱性病（如大葉性肺炎、胸膜炎）和腫瘤、胃擴張、腸扭轉、卵巢囊腫、痛經等。實證又分寒熱。如肺膿腫、發熱、口渴、喘咳胸痛、膿痰壅盛、舌紅苔黃厚、脈數有力是里熱實證。如腸扭轉，有陣發性腹部絞痛、輾轉呻吟、呼號轉側、面青肢冷、舌苔白厚、脈沉緊有力，屬里寒實證。下面介紹氣滯和血瘀。 （一）氣滯 1．主要證候：聲高氣粗，胸悶脅痛，痰多氣促，脘腹脹滿，腹痛便秘，舌苔多黃，脈弦滑有力。 2．治療參考：行氣導滯，藥物如郁金、枳實、半夏、厚樸、橘紅、蘇子等。 （二）血瘀 1．主要證候：外科的癰瘍腫痛，跌仆瘀腫及心前區痛，經期、產后腹痛拒按，面唇暗滯，舌色紫暗、脈澀等。 2．治療參考：活血祛瘀，藥物如桃仁、紅花、赤芍、當歸、丹參、蒲黃、五靈脂、川芎等。 辨別虛證、實證，主要看病人形體的壯弱，精神的好壞，聲音氣息的強弱，痛處的喜按與拒按，以及舌苔、脈象等方面。 第四節 陰證與陽證 陰陽是概括病證類別的一對綱領，其運用大可概括整個病情，小可用于分析一個癥狀。陰陽又是八綱辨證的總綱，它概括了其他六綱，即把里證、寒證、虛證歸于陰證，把表證、熱證、實證歸于陽證。同時也包括人體陰液虧損（陰虛）和陽氣不足（陽虛）的證候。臨床應用八綱辨證的一般順序：首先辨別表、里——找出病變部位；然后辨別寒、熱、虛、實——分清病變性質和正邪盛衰，最后再分以陰、陽加以總概。 [陰證與陽證] （一）陰證指體內陽氣衰虛和寒邪凝滯的病變和征象，即虛、寒證表現。 1．主要證候：精神萎糜、面色蒼白、晦暗、四肢不溫、臥喜蜷縮、氣短懶言、語聲低微、喜靜、不渴或喜熱飲、腹痛喜按、大便稀溏、小便清長、舌質淡嫩、舌苔潤滑、脈象多沉遲細弱，以及外科感染而不紅、不腫、不熱、不痛或塌陷不起。 2．治療參考：由于陰證包括寒證、虛證、里證，在治療上分別應用散寒、補虛、和里等藥物。 （二）陽證指體內熱邪壅盛，陽氣亢盛的病變和征象，即實、熱證表現。 1．主要證候：精神亢奮，面色發紅，身熱肢溫，臥喜伸展，氣粗多言，語聲洪亮喜動，口渴喜冷飲，腹痛拒按，大便干結，小便短赤，舌質紅絳，舌苔黃燥，脈象多洪數有力，以及外科感染，有紅，腫、熱、痛。 2．治療參考：由于陽證包括熱證、實證和表證，在治療上分別應用清熱、瀉下、解表等藥物。 [陰虛與陽虛] 陰虛指陰液虧損。“陰虛生內熱”，常說的虛熱即指此。陽虛指陽氣不足，陽虛則生寒，．般說的虛寒即指此。兩者虛證鑒別于下：
陰虛與陽虛與臟腑是不可分割的。因之，不同臟腑的陰虛、陽虛還反映有一定的證候（詳見臟腑辨證）。         [亡陰、亡陽] 亡陰、亡陽證是疾病過程中的危重癥候。亡陰是由于體液大量消耗所出現陰津衰竭的病變和證候，即現代醫學熱休克表現。亡陽指體內陽氣嚴重損耗而表現陽氣虛脫的病變和證候，即現代醫學的冷休克表現。兩者鑒別如下：
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