探討經皮椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的臨床應用

　　鄧存寧 473000河南南陽市骨科醫院 

　　摘 要 目的：探討經皮椎體成形術及后凸成形術治療骨質疏松脊柱壓縮骨折的臨床治療及并發癥。方法：本組患者56例80椎，對51例75椎行經皮椎體成形術(PVP)治療，5例5椎體經皮椎體后凸成形術(PKP)治療，在C臂機監控下，以骨水泥為充填材料。結果：術后患者疼痛明顯緩解或消失，無1例出現嚴重并發癥。結論：PVP治療疼痛性高齡胸腰椎壓縮性骨折是安全、有效、經濟的。 

　　關鍵詞 骨質疏松 胸腰椎骨折 椎體成形術 

　　胸腰椎壓縮性骨折是老年骨質疏松患者常見并發癥，影響老年人的生活與生存質量。2003年5月～2010年10月應用經皮椎體成形術及后凸成形術治療老年骨質疏松性脊柱壓縮性骨折患者56例，近期療效滿意。現報告如下。

　　資料與方法

　　本組患者56例，男12例，女44例;年齡54～87歲，平均70.5歲;病史5小時～26個月，其中30例有摔傷史，26例無明顯外傷史，均為骨質疏松性壓縮骨折，臨床表型為胸腰背部疼痛;影像學檢查椎體壓縮30%～75%。根據要治療的椎體，單椎體成形32例，雙椎體成形24例。

　　治療經過：①術前處理：患者入院后平臥硬板床，腰部墊高牽引復位，并給予鎮痛治療，針對骨質疏松給予藥物治療，有內科疾病者積極治療。同時完善影像檢查及入院常規檢查，對無手術禁忌患者，在完善各項檢查，有效控制并存癥后，盡快手術治療。②手術方式：患者俯臥位腹部墊高，穿刺機械采用PVP專用針，骨水泥注射器則采用配套的PVP注射器，監視器械采用C型臂X線機。骨水泥采用CEMEX XL，胸腰椎均采用經椎弓根進針法。對穿刺區域行常規皮膚消毒鋪巾，利多卡因局部麻醉，在C臂機正位透視下選擇穿刺點，穿刺點位棘突旁開2～3cm處，穿刺點與人體失狀面成15°～20°。術中正側位雙向透視證實穿刺方向，在進針過程中應反復正側位透視觀察，當側位透視見針尖達椎弓根1/2處時，正位透視針尖達椎弓根影中線;當側位針尖達椎體后壁時，正位針尖應在椎弓根影內緣稍偏處側處，保證穿刺針在通道四周均為骨壁;然后將穿刺針穿刺至椎體前部1/3處。將骨水泥調至呈黏糊狀-拔絲期，在透視監視下緩慢注入，當骨水泥到達椎體后1/4時應減慢注射速度。一旦發現骨水泥到達椎體后緣時應立即停止注射。5～6分鐘后將穿刺針旋轉數周后拔出，穿刺針眼大多無明顯出血，局部消毒后創可貼貼敷。注入過程中及注入后15分鐘，嚴密監測患者生命體征和雙下肢感覺及運動情況。③術后處理：術后平臥6～12小時，同時監測生命特征。術后第1天允許患者在床上坐起活動，并進行腰背肌功能鍛煉;術后2～5天佩帶腰圍下床活動。術后根據患者情況給予鎮痛治療。常規應用抗生素2～3天，預防感染;繼續針對骨質疏松給予藥物治療及促進骨折愈合藥物，采用鮭魚降鈣素，注射用鹿瓜多肽或口服仙靈骨葆膠囊。

　　結 果

　　本組所有患者均獲得滿意效果。術中、術后生命體征平穩，未出現脊髓、神經根受壓癥狀;術后患者疼痛明顯緩解或消失，下床活動后無明顯疼痛加重，但有3例患者術后出現手術部位疼痛加重，2～4天后緩解;術后無感染及穿刺部位出血，無并發癥發生。術中發生椎體前緣骨水泥滲漏2例，傷椎上間隙骨水泥滲漏1例，傷椎椎管內少量滲漏1例，但未造成嚴重的癥狀，術后通過脫水消腫及對癥止痛等治療，癥狀很快消除。術后C臂機透視顯示傷椎內骨水泥填充部位滿意，觀察期間疼痛無復發。

　　討 論

　　骨質疏松性椎體壓縮性骨折具有以下特點：①多為輕微暴力所致，以頑固性腰背部疼痛為主要表現。②由于傷椎骨質疏松，使復位容易，但對內固定把持力較差，容易出現松動拔釘并發癥，使內固定失敗。③多為老年人且合并多種內科疾病，耐受常規麻醉，手術能力下降。經皮椎體骨水泥成形術和脊椎后凸成形術是近年來出現治療老年人骨質疏松性椎體壓縮性骨折的一種微創手術方法，具有操作簡便，療效確切，手術風險相對較小。經皮椎體成形術(PVP)近年在國內也逐步開展起來，手術取得了良好的止痛和椎體強化作用[1，2]。近年來脊柱后凸成形術也逐步應用于臨床。

　　嚴格掌握適應證：椎體爆裂性骨折，由于后壁有破裂，應慎重選擇。對高齡骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者，PVP適用于那些失去活動能力和存在嚴重背痛的患者。要明確體檢發現的疼痛源和影像學所觀測到的損傷椎體是否一致，對多個椎體骨折的患者術前定位主要病變椎體。準備手術椎體尤其重要，這直接關系到手術的效果。如果體檢發現的疼痛和影響學改變不一致，一定要進一步明確病因，再決定手術方案。

　　進針點和進針方向：力爭1次成功，減少反復穿刺機會，建立正確的工作通道是下一步擴張復位骨折，準確灌注骨水泥的基本前提。C臂機透視引導定位，測量好進針點和進針深度，進針層面、角度，并作皮膚標記，以獲得準確的進針點及進針方向。 

　　麻醉選擇：本組患者均采用局麻，局麻便于手術中醫患間的交流和配合，在局麻狀態下如穿刺或注入骨水泥時對神經根的刺激可被患者即刻感知并及時反饋給術者，因此可避免引起神經根或脊髓損傷等并發癥，最大程度地保證手術的安全性。 

　　骨水泥的使用：一般骨水泥在攪拌好4～5分鐘進入拔絲期，在骨水泥加壓推進器內不能滴出時再灌注為妥，剛開始一定要慢，并且要在C臂機影像監控下有無骨水泥滲漏征象，一旦發生滲漏，立即停止注射。一般注入量3.5～5.5ml/椎體，手術C臂機掃描顯示灌注劑充盈滿意，灌注完畢3～6分鐘后將骨穿針旋轉數周后拔出，以免拔出骨穿針時骨水泥漏入椎旁軟組織中。

　　并發癥預防：在全部臨床并發癥中，大多數與骨水泥的滲漏有關[3]。PVP手術骨水泥注入過程應嚴格掌握“可注入期”及醫患之間的配合以減少骨水泥滲漏并發癥。骨水泥的注入時機是較難把握的，一旦發生骨水泥滲漏應立即停止，骨水泥灌注完畢，先將導管拔至椎體后緣〖CM(17*2〗留置3～5分鐘，在骨水泥聚合時旋轉一〖CM)〗 下導管，待骨水泥凝固再拔管，這樣可以防止導管固定于椎體內的骨水泥中，也可以避免在拔管時導管內的骨水泥漏入椎旁軟組織中;術中和術后12小時內要嚴密監測生命體征。

　　總之，只要嚴格掌握手術適應證，術中精心操作，經皮椎體成形術(PVP)治療疼痛性高齡骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折，已成為治療錐體壓縮性骨折的重要方法之一，能達到術后止痛效果好，可以早期活動，明顯提高患者的生活質量的效果，為老年骨質疏松脊柱壓縮骨折治療的理想選擇，但與手術相關的并發癥要引起重視。近期療效滿意，但遠期療效還有待進一步觀察。

　　參考文獻

　　1 鄭召民,劉尚禮.經皮椎體成形術[J].中國脊柱脊髓雜志,2003,1(2):115-117.

　　2 鄧忠良,陳富,柯珍勇,等.經皮穿刺椎體成形術治療椎體骨質疏松性壓縮骨折[J].中國創傷雜志,20003,19:267-270.

　　3 Hulme PA,Krebs J.Ferguson SJ,et al.Vertebroplasty and kyphoplasty:a systemativ review of 69 clinial studies[J].Spine,2006,31(17):1983-2001.