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根據(jù)西醫(yī)病理解剖學(xué)知識認(rèn)為，出血性中風(fēng)是血沖破腦絡(luò)而外溢，從而導(dǎo)致瘀血浸淫，壓迫腦髓；缺血性中風(fēng)則是痰瘀內(nèi)生，瘀阻腦絡(luò)，使受阻局部的腦髓失去氣血的滋榮。兩類中風(fēng)的整個病理都是邪實占主導(dǎo)地位，只有瘀血吸收消散或痰瘀清除，使腦髓所受的浸淫壓迫解除和腦絡(luò)疏通，局部腦功能異常才能恢復(fù)為正常。因此，近些年來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從多方面對活血化瘀法治療中風(fēng)病進(jìn)行了深入的臨床和實驗研究，活血化瘀法治療缺血性中風(fēng)的療效已經(jīng)基本上得到肯定，活血化瘀法已被1997年北京世界中醫(yī)大會確認(rèn)為中風(fēng)病早期治療的最主要方法之一。 張氏等總結(jié)活血化瘀治療中風(fēng)的機(jī)理：1)改善腦血流循環(huán)，從而改善腦組織缺氧狀態(tài)。2) 抑制再灌注時自由基反應(yīng)。3) 對于出血性中風(fēng)，促進(jìn)離經(jīng)之血的吸收，改善出血部位的壓迫癥狀。4) 促進(jìn)梗塞區(qū)外半暗帶細(xì)胞盡快恢復(fù)功能，減少腦細(xì)胞損傷，縮小梗塞范圍。5) 血循環(huán)改善后應(yīng)激反應(yīng)趨于緩解，減輕病理性損傷。 黃氏觀察早期使用活血化瘀藥治療高血壓腦出血的療效，結(jié)果顯示早期使用活血化瘀藥對高血壓腦出血具有良好的治療作用，安全有效。認(rèn)為盡快清除顱內(nèi)血腫，防止占位效應(yīng)和繼發(fā)性腦缺血的產(chǎn)生，有利于減輕神經(jīng)功能損害，從而降低致殘率和病死率。但目前尚未發(fā)現(xiàn)理想的清除顱內(nèi)血腫的西藥。探索中醫(yī)中藥治療顱內(nèi)血腫非常必要。中醫(yī)認(rèn)為，中風(fēng)有瘀血作為病理基礎(chǔ)，加上腦出血后離經(jīng)之血積于顱內(nèi)形成血腫，血腫占位，繼發(fā)腦水腫、腦缺血，以及由此產(chǎn)生的病理產(chǎn)物堆積，都可視為瘀血。為使用活血化瘀藥治療腦出血提供理論依據(jù)。 吳氏認(rèn)為，現(xiàn)代中醫(yī)治療腦血栓形成，已經(jīng)跳出了內(nèi)風(fēng)引動痰火的藩籬，而著眼于血瘀。對活血化瘀法的贊賞溢于言表。主張用加減桃紅四物湯、補(bǔ)陽還五湯等進(jìn)行治療。全氏也指出，出血性腦血管病后遺癥及輕度腦血栓形成和腦栓塞的治療，以活血化瘀為主，可用桃紅四物湯、補(bǔ)陽還五湯或四藤湯加減使用。 張學(xué)文認(rèn)為，腦出血急性期使用適當(dāng)?shù)幕钛鏊幨鞘直匾矣幸娴模X出血后，離經(jīng)之血既為瘀血，且出血越多，瘀血也越重。瘀血壅阻腦竅，不僅直接操作神明，使之失去正常的主司和調(diào)節(jié)功能，或致腦絡(luò)不利，津血流行不暢，血滯留而為瘀，津外滲而為水，而成瘀水并存的病理格局。同時瘀血阻滯，血行失去常道，還可進(jìn)一步加重出血。在此期及時加用活血化瘀藥，既可減輕腦血腫的形成，加速血腫的吸收消散，防止再出血，又能控制和減輕腦水腫，防止腦疝形成，對于終止和延緩腦出血急性期病理發(fā)展環(huán)節(jié)具有十分重要的意義。 1）局限性 活血化瘀法已被廣大醫(yī)學(xué)工作者用來治療缺血性中風(fēng)，也用于出血性中風(fēng)后遺癥。但已有人指出活血化瘀法應(yīng)用時亦當(dāng)注意其弊端。張伯龍《雪雅堂醫(yī)案》說：“ 肝風(fēng)內(nèi)動，??氣血交并于上，沖激腦神經(jīng)者，當(dāng)用潛陽滋降，鎮(zhèn)攝肝腎之法，??服一二日后，其風(fēng)自熄，三日后，再加歸身，其應(yīng)如神。”在談及當(dāng)歸的使用時說：“ 至于歸身一物，世俗無不視為補(bǔ)陰補(bǔ)血上品，其實脂液雖富，而氣烈味辛，走竄有余，滋填不足，本是血中氣藥，非純粹補(bǔ)血 之物。此病在虛陽上浮之時，惟鎮(zhèn)定為急，亦斷不能投此辛升溫散，擾之使動，尤恐火上添油，為虎傅翼。” 鄭蓀謀指出，近年來，認(rèn)為中風(fēng)系腦血栓或腦溢血所致為改善血循環(huán)，促進(jìn)瘀血吸收，喜重用活血藥而忽視了中醫(yī)辨證，殊不知欲速則不迭，活血化瘀藥物雖然對促進(jìn)患側(cè)肢體功能的· 陵復(fù)療效頗佳，但中風(fēng)病人本于陰血偏 衰，而活血化瘀之品性多溫燥，具有耗血動血之弊，若能配伍得當(dāng)，則去弊取利，益于病情，若不求配伍，一味攻伐，則可導(dǎo)致腦血栓者轉(zhuǎn)為腦溢血。這是很有見地之言。 另外，近年來神經(jīng)外科采用的腦部血腫清除術(shù)或腦內(nèi)血腫引流術(shù)并沒有達(dá)到顯著減少腦出血病死率、減輕其致殘率的目的 。這從另一個側(cè)面說明，在中風(fēng)病治療上單純針對血腫是有一定的局限性的，治療過程中還應(yīng)著眼于打斷發(fā)病之后一系列病理生理方面的惡性循環(huán)，因此，從整體上調(diào)整人體臟腑陰陽氣血功能具有更為積極的意義。 2）出血性中風(fēng)應(yīng)用活血化瘀法之爭 根據(jù)“ 離經(jīng)之血即為瘀血” ，“ 瘀血不去，新血不生” ，“ 瘀血不去，出血不止” ，“ 治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅” 的理論，即使是出血性中風(fēng)，似乎也是可以用活血化瘀之法的。但是，許多醫(yī)家也對此提出異議。 張學(xué)文較為折衷地提出活血化瘀法的具體應(yīng)用：力量峻猛之破血逐瘀藥當(dāng)慎用，因用之不當(dāng)反可加重出血，可選一些具有活血與止血雙重作用之品，或酌加數(shù)味性能平和之品。他在臨證時，一般在辨證用藥的基礎(chǔ)上，常加三七、水蛭、花蕊石活血止血，再加川牛膝引熱引血引水下行，丹參養(yǎng)血活血。辨證論治與活血化瘀專方專藥結(jié)合，既著眼于整體機(jī)能的改善，又直接針對瘀阻腦竅這一病機(jī)關(guān)鍵，二者相得益彰，療效滿意。 按中醫(yī)理論理論，以及客觀又有瘀血證的依據(jù)和腦出血的自止性，同時根據(jù)近十余年的臨床實踐證實，活血化瘀法治療腦出血是有效( 80％以上)和安全的。從藥理學(xué)研究來看，活血化瘀藥大多具有改善出血灶局部的微循環(huán)、增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的作用；促進(jìn)血腫吸收和增快損傷腦組織的修復(fù)；解除腦損傷部位血管的痙攣狀態(tài)，提高腦組織的耐缺氧性；促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)；降低毛細(xì)血管通透性、減少滲出、降低血粘度；抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，促進(jìn)自由基清除，防治腦水腫等。盡管近年來的臨床觀察和實驗研究初步顯示，活血化瘀法應(yīng)用于出血性中風(fēng)的急性期的可行性、安全性和有效性。但 目前看法尚未完全統(tǒng)一，仍存在著許多值得探討的問題。 ①安全性問題：研究表明，相當(dāng)多的活血化瘀藥物具有較強(qiáng)烈的抗凝血作用，甚至有較強(qiáng)烈的促纖溶作用。而有報道凝血功能下降或發(fā)病前服用抗凝血藥者活動性出血比率增加．另外不少高血壓性腦出血患者在出血后一段時間內(nèi)存在活動性出血。活血化瘀中藥能否引發(fā)西藥抗凝劑引起的出血傾向呢?許多研究對此意見不一。 ②用藥時間問題：從以往的研究來看，腦出血后活血化瘀藥的應(yīng)用時間已從原來的發(fā)病后兩周提前至急性期立即使用，有資料顯示，最短有病后0．5小時使用是安全的。如沈氏等道“ 超早期” 應(yīng)用復(fù)方丹參注射液療效優(yōu)于“ 亞急性期” 應(yīng)用。李氏等報道于發(fā)病后6小時使用丹參注射液取得較好療效。但是活血藥物在何時使用最佳，歷來有爭論。許多研究傾向于應(yīng)用活血化瘀藥時機(jī)宜早不宜遲，早期足量應(yīng)用是治療的核心，但亦有少數(shù)人對此持否定或慎重態(tài)度。認(rèn)為，由于腦出血血腫擴(kuò)大一般發(fā)生在24小時之內(nèi)，因此，對靜脈用活血化瘀藥如復(fù)方丹參注射液等要在發(fā)病后一天之后。而煎劑從服后到吸收約需一天時間，故可較早應(yīng)用。 ③藥物的選擇和配伍問題：由于中藥多為復(fù)方，復(fù)方中適當(dāng)?shù)呐湮? 如配用通腑化瘀而具止血作用的大黃，配用活血止血的三七等) 不僅可減少活血化瘀方藥的副作用，而且可增強(qiáng)活血化瘀的作用，并可防止腦出血血腫增大。 ④病例的選擇問題：由于腦出血擴(kuò)大的危險因素包括酗酒，持續(xù)高血壓，淀粉樣腦病變，大劑量服用抗凝藥物，因此，對上述腦出血者急性期應(yīng)慎用活血化瘀藥。 總之，應(yīng)用活血化瘀方藥治療腦出血有許多益處：有助于顱內(nèi)血腫的吸收和腦水腫的盡快清除，可防治腦出血后繼發(fā)的缺血性進(jìn)程，可消除脫水劑帶來的諸多弊端。但關(guān)于活血化瘀藥物在腦出血急性期的作用機(jī)制及應(yīng)用安全性問題，仍有待更深層次的探討和研究。有人指出，由于中風(fēng)病的中醫(yī)病機(jī)是由風(fēng)、火、痰、瘀、氣、虛六端所致，故在臨床治療時活血化瘀法應(yīng)與熄風(fēng)、祛痰、通腑、清熱、開竅等方相結(jié)合，予以辯證施治。 |
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