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腦出血急性期活血化瘀藥的應用（《中國中醫急癥》2009年7期） 金棟 河北省河間市人民醫院 腦出血急性期應用活血化瘀藥，目前在醫學刊物上報道較多，大多數中醫及中西醫結合學者比較認同此觀點。這是因為活血化瘀中藥及其制劑（丹參、川芎嗪、毛冬青、當歸注射液、水蛭口服液等）有利于迅速止血，對減少顱內血腫形成，加速血腫吸收，改善腦血液循環，防止腦疝形成有一定作用……離經之血即為瘀，瘀之不去，脈絡不通，一可加重腦組織損傷，二可造成血脈為瘀所滯，脈絡不寧易出血，故活血化瘀藥亦為急性出血性中風的寧血之法[1]。 現代中藥藥理學研究也表明，活血化瘀中藥具有減輕腦水腫，降低顱內壓，促進顱內血腫吸收及消除，改善病灶周圍微循環；對抗腦水腫變性壞死，防止運用脫水劑而致的高粘滯綜合癥；對纖維蛋白及血小板有雙向調節作用，能改善血小板質量，加速血凝，降低毛細血管通透性，減少血漿滲出；增強毛細血管張力，減少血管壁脆性，促進側枝循環建立，提高神經組織對缺氧的耐受性；緩解腦組織缺血缺氧、乳酸堆積和自由基反應；具有保護腦細胞，延長和保護病灶周圍神經元細胞的功能，繼而促進神經功能恢復，使腦出血患者較早的恢復意識，降低病死率、致殘率 [2]。有的學者認為：用的越早，效果越好。如常氏認為，腦出血后立即形成血腫，CT顯示發病2～3h血腫已形成，一般不再擴大，6～7h僅為單純性血腫，所以腦出血使用活血化瘀藥治療是必要的，而且時間很重要，在腦出血開始48h較為理想[3]。對此筆者不敢茍同，茲不揣淺陋，陳述管見。 腦出血是腦內血管破裂，血溢腦絡之外的急性腦血管病變，又名腦卒中，中醫稱中風病。腦內絡破血溢，形成顱內血腫，“離經之血即為瘀血”“瘀血阻絡可致出血”，故腦出血屬于中醫血證---瘀血范圍。有瘀血就必須使用活血化瘀藥，腦出血亦不例外，此系出血性中風使用活血化瘀藥的理論基礎。但是由于腦出血的時期、時間不同，治療方法也有差異。臨床上中風病分為急性期、恢復期和后遺癥期。根據有無神識昏蒙而分為中經絡與中臟腑兩大類。由于出血量和出血部位的不同，急性期的具體時間不同。若出血量少，無神識昏蒙（無意識障礙）者，中醫稱中經絡，急性期時間大約在1～2周以內。若出血量多，有神識昏蒙（意識障礙）者，中醫稱中臟腑，急性期時間大約在2～4周以內。急性期為發病>2周以內，中臟腑可至1個月[4]。 腦出血急性期病情最不穩定，特別是在24～48h以內，最易發生再出血。一般情況下一次性出血通常在30min內停止，致命性出血可直接導致死亡。近年來利用頭顱CT對腦出血進行動態觀察，發現20%～40%患者在24h內血腫繼續擴大，為活動性出血或早期再出血[5]。傳統的觀點認為腦內出血在起病內數分鐘完成，神經功能的惡化歸因于腦水腫和出血周圍的占位效應；近期觀點認為早期血腫持續擴大，繼發多灶性出血，損傷組織的再出血表明早期出血是持續性的，有38%的患者其血腫體積增加高達33%以上。孫氏等認為，繼續出血是指一次性出血不斷發展直至停止的過程。CT應用以前，人們普遍認為腦動脈破裂后出血僅是一個短暫的活動性出血，一般為20～30min，入院后癥狀加重是由于腦水腫、腦積水或全身因素所致。隨著CT的廣泛應用，人們發現腦出血后存在血腫繼續擴大的情況。繼續出血的發生率為20～75%[6，7]。由于早起持續性出血量和體積的不同，有的病情患者無明顯變化，有的則成加重趨勢甚至危及生命。 對于中風病的治療，中醫歷代醫家雖積累了豐富的臨床經驗但大部分已被時代所淘汰。因為在醫學發展過程中，中醫治病已失去過去的優勢主導地位，實踐證明，對于危急重癥的搶救，西醫療效是優于中醫的，但中醫治療仍有優勢。中風病急性期的治療是綜合治療，西醫的基本治療原則：脫水降顱壓，減輕腦水腫；調整血壓；防止繼續出血；減輕血腫造成的繼發性損害，促進神經功能恢復；防止并發癥。給藥途徑一般采取口服和靜脈用藥，但對有神志昏蒙、意識障礙的中臟腑之證，必須是靜脈給藥。雖活血化瘀的中藥目前亦有注射劑，如川芎嗪、血塞通、疏血通、銀杏葉、紅花、燈盞花素、復方丹參注射液等，可靜脈用藥，但此類藥物非西醫《防治指南》之藥品。若此時用之，恰巧碰上病情變化，血腫繼續擴大或活動性出血，病情呈加重趨勢甚至死亡，是藥物所致還是病情的正常發展變化所致，很難明確區分，此時最容易發生醫療糾紛，導致醫患矛盾，增加不必要的負擔[8]。 綜上所述，筆者認為，腦出血急性期活血化瘀藥的應用，必須根據患者病情，若生命體征平穩，病情不再發展即可使用。中經絡者宜在發病后1周使用；中臟腑者可在發病后2周使用為宜[8]。 參考文獻 見評論區。     |
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