兒童陳舊性橈骨小頭脫位的治療

1.1 一般資料

本組男18例，女7例;年齡2歲5個月～9歲5個月，平均5歲11個月。左側13例，右側12例。23例為跌倒所致，2例無明顯外傷史。受傷至手術時間3周～30個月，中位時間14個月。本組單純陳舊性橈骨小頭脫位23例，其中前脫位22例、外側脫位1例;陳舊性孟氏骨折2例，Bado分型Ⅰ型及Ⅲ型各1例，患兒曾行手法復位后夾板(1例)或石膏托(1例)制動處理。主要臨床癥狀為肘前異常包塊、前臂旋轉受限、腕關節及拇指不能背伸。其中5例肘關節活動無明顯受限;20例(包含陳舊性孟氏骨折2例)肘關節屈伸及前臂旋轉均不同程度受限，活動范圍：肘關節屈曲82～114°，平均104°;伸直—15～— 5°，平均—11°;前臂旋前36～80°，平均56°;旋后40～90°，平均64°。2例陳舊性孟氏骨折患兒尺骨均為向橈側成角畸形愈合。3例(包括陳舊性孟氏骨折1例)合并橈神經深支損傷，病程分別為1、2、9個月，表現為不能伸腕及伸拇。

1.2 手術方法

全麻聯合臂叢神經阻滯麻醉下，上止血帶，作肘關節外側切口，對于合并橈神經損傷者首先在肱橈肌及肱二頭肌間尋找橈神經，向遠端分離暴露至肘部橈神經分支處，探查神經損傷情況并解除神經壓迫。保護橈神經深、淺支，經肱橈肌及肱二頭肌間隙進入，切開關節囊，顯露橈骨小頭并牽開，清除關節腔內增生瘢痕組織，暴露肱骨小頭，將橈骨小頭復位并檢查肘關節屈伸及前臂旋轉功能。術中常規行關節囊緊縮縫合，以加強橈骨頭穩定性。根據前臂旋轉過程中橈骨頭運動軌跡，調整關節囊緊縮縫合程度，避免因關節囊緊縮過度造成前臂旋轉受限。對于陳舊性孟氏骨折，于尺骨畸形最明顯處作縱形切口，顯露尺骨，行反向楔形截骨以矯正尺骨畸形，角度大小以維持橈骨小頭復位后穩定為準，并行鋼板螺釘內固定。屈肘90°、前臂旋后位，檢查橈骨小頭復位滿意后，自肘后植入1～2枚1.5mm或2.0mm克氏針，經肱骨小頭達橈骨髓腔固定肱橈關節。

1.3 術后處理

術后屈肘90°、前臂旋后位石膏托外固定，6周后拔除克氏針、拆除石膏托并行被動關節功能鍛煉，術后6周及3、6、12個月定期隨訪并指導行肘關節主、被動功能鍛煉。術后6個月待尺骨截骨處骨性愈合后取出鋼板。

術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、關節僵硬、橈骨頭壞死等并發癥發生。1例單純陳舊性橈骨小頭脫位患兒于術后2.5個月發生再脫位，未接受進一步處理并失訪;余24例獲隨訪，隨訪時間29～58個月，平均44.3個月。獲隨訪的24例患兒橈骨小頭均復位，其中2例陳舊性孟氏骨折患兒，術后6個月尺骨截骨處達骨性愈合并取出鋼板。3例合并橈神經損傷患兒，其中2例(包括陳舊性孟氏骨折1例)神經功能完全恢復;1例橈神經損傷達9個月者神經功能無明顯改善，仍不能伸腕及伸拇，但肘關節屈伸及前臂旋轉功能恢復正常。除1例橈神經損傷患兒功能無明顯改善外，余23例患兒術后均無關節疼痛、畸形及活動受限;活動范圍：肘關節屈曲125～140°，平均134°;伸直—8～0°，平均—4°;前臂旋前65～80°，平均74°;旋后均達90°。術后2年，按照Mackay等功能評價標準，獲優22例，良1例，差1例，優良率達95.8%。 見圖1。

3.1 環狀韌帶修復重建的選擇

大量文獻報道，陳舊性橈骨小頭脫位時環狀韌帶不能有效維持橈骨小頭復位，真正起重要作用的結構是骨間膜。因此只要通過尺骨矯形使骨間膜對橈骨近端產生足夠作用力，無需行環狀韌帶修復重建。我們認為在陳舊性橈骨小頭脫位中環狀韌帶已瘢痕化，無法辨別，無需修復重建。本組術中均未行環狀韌帶修復重建，橈骨小頭均復位;術后早期橈骨小頭復位率達96%(24/25)，與文獻報道相似。本組僅1例術后發生再脫位，分析原因為：術前X線片示尺骨有凸向掌側的彎曲變形，術中僅行橈骨小頭復位內固定，未行尺骨反向截骨，因而骨間膜不能提供足夠作用力維持橈骨小頭復位。提示術前全面細致評估至關重要，尤其不能忽略尺骨形變的因素。

3.2 陳舊性孟氏骨折尺骨截骨方法選擇

目前，對于陳舊性孟氏骨折尺骨截骨方法選擇較多，如楔形、橫形、斜形截骨及截骨后延長尺骨等。對于存在嚴重畸形的陳舊性橈骨小頭脫位甚至需行尺、橈骨雙截骨，即尺骨延長、橈骨短縮截骨。文獻報道，尺骨楔形截骨后無需行骨延長，因為楔形截骨增加了斷端接觸面積，降低了尺骨截骨后不愈合或延遲愈合的發生率。本組2例陳舊性孟氏骨折患兒均行尺骨楔形截骨，但未行尺骨延長，經鋼板螺釘牢固固定，術后尺骨均達骨性愈合。

3.3 橈神經損傷后功能恢復

宋舸等認為橈神經卡壓時間在4.5個月內者，通過橈神經松解即可恢復肘關節功能。本組3例合并橈神經深支損傷患兒均不能伸腕及伸拇、肘關節屈曲、前臂旋轉功能受限。術中探查橈神經深支均卡壓在脫出的橈骨小頭與斷裂環狀韌帶處，其中損傷病程1、2個月者橈神經形態及連續性較好，松解術后神經功能恢復良好;病程達9個月者橈神經卡壓處明顯變細，術中解除神經壓迫，術后神經功能無明顯改善，考慮原因為橈神經長時間受壓后繼發變性致功能缺失。故對于伴橈神經損傷癥狀的陳舊性橈骨小頭脫位患兒，應及早手術探查，并及時解除神經壓迫，以恢復關節功能。

3.4 術后康復鍛煉

陳舊性橈骨小頭脫位術后應重視關節功能鍛煉。肘關節功能鍛煉宜在術后6周取出克氏針后開始，包括肘關節主動及被動屈伸、前臂旋轉功能鍛煉。因肱橈關節陳舊性脫位，術后解部關系雖修復重建，但關節組成及鄰近組織如關節囊、周圍肌肉組織均不同程度攣縮及瘢痕化，如長時間固定，將影響關節功能恢復。故提倡早期在醫生指導下進行肘關節及前臂旋轉功能鍛煉。

本組患兒經切開復位橈骨小頭、克氏針固定肱橈關節(或聯合尺骨反向楔形截骨)，結合術后早期功能鍛煉，關節功能優良率達95.8%，近期療效較好。但與既往文獻相比優良率稍低，原因可能有以下兩方面：①既往文獻報道優良率達100% 的研究納入病例數均較本組少。②各研究功能評價標準不同。本組按照Mackay等功能評價標準，將1例因橈神經損傷致腕關節背伸不能患兒功能評價為差，但其肘關節屈伸及前臂旋轉功能均在正常范圍。該例患兒如按照文獻中評價標準，功能評定可為優良。為此，克氏針固定肱橈關節(或聯合尺骨反向楔形截骨)治療兒童陳舊性橈骨小頭脫位的遠期療效有待擴大樣本量、延長隨訪時間進一步評價。此外，有學者報道橈骨小頭復位穩定后不行克氏針固定肱橈關節也可獲良好效果，這也是我們下一步研究的方向。