查氏膝痹方治療膝關節骨性關節炎淺述

查和萍教授系廣州中醫藥大學教授，碩士研究生導師，廣東省名中醫，從事中醫臨床、教學30余年，學驗俱豐，尤其對骨與關節、腰腿痛等疾病的診治頗有造詣。查和萍教授認為膝關節骨性關節炎發病主要在于原發的虛和繼發的邪、瘀。即肝脾腎虧虛，虛可致外邪容易入侵，虛也可致瘀血加重；邪、瘀又可致虛加重。二者關系密切，致使發為慢性纏綿之疾。因此，在治療上，查教授以祛濕通絡，活血止痛為主，以調補肝脾腎三臟為輔，多年來以自擬膝痹方運用于臨床，經過前期的觀察及隨訪，療效甚佳。筆者有幸跟師學習，現將查教授的臨證經驗淺述如下。

查老根據歷代醫家對膝關節骨性關節炎的認識，并結合自己的臨床體驗，認為本病總歸年老肝腎虧虛、氣血不足，骨關節失養，膝關節局部勞損痹阻，復加風寒濕侵襲，經絡不暢，氣血痹阻而發病。緣膝為肝脾腎三經所系，筋骨肉之大會，故肝脾腎的虧虛是其發病的根本。其病理過程為“虛”、“邪”、“瘀”等造成膝關節局部寒凝、痰阻、瘀滯，不通則痛。

查教授根據其在臨床上對膝關節骨性關節炎的診治思想，提出了祛濕通絡，活血止痛為主，以調補肝脾腎三臟為輔的論治思想，創立了查氏膝痹方。其方藥為：忍冬藤30 g，雞血藤30 g，豬苓15 g，茯苓15 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，豨薟草15 g，路路通15 g，海風藤15 g，澤瀉15 g，土茯苓15 g，牛大力15 g，牛膝15 g。水煎服，日1劑。

方中重用忍冬藤與雞血藤為君藥。忍冬藤，其味甘性寒，具疏風通絡，清熱解毒之功，用于風濕熱痹，關節紅腫熱痛，屈伸不利，是治療關節炎的常用藥，多用于治療關節炎和風濕病，對反應性關節炎、類風濕關節炎、骨關節炎、頸椎病酸痛、痛風性關節炎等，均有一定的效果，是祛風通絡藥中少數性涼且沒有不適反應的中藥。《履巉巖本草》曰：本品“治筋骨疼痛”。《本草匯言》亦有記載：“祛風除濕，散熱療痹”。因此查老選用忍冬藤為君藥，意在祛風除濕，通利經絡。緣膝痹由于濕瘀互結，阻于經脈，留滯關節，影響氣血之運行，阻礙經脈之通暢，壅滯局部則紅腫熱痛。《中國藥典》[1]載忍冬藤為多種金銀花的藤莖，《醫學真言書》亦云：“銀花之藤，乃宣通經脈之藥也，通經脈而調氣血。”現代藥理研究表明金銀花還可通過促進白細胞的吞噬功能，促進炎性細胞消散[2]。相對忍冬藤的寒性，查老選用偏溫的雞血藤以制其寒。雞血藤苦瀉溫通甘補，入肝經血分，能活血養血而舒筋活絡，善治風濕痹痛、肢體麻木。查老認為膝痹的病機與血虛血瘀亦密切相關，血虛則筋脈失養，血瘀則經脈痹阻，雞血藤可去瘀血生新血，有活血補血，舒筋活絡之功，為治血瘀兼血虛之常用藥。《飲片新參》曰其“去瘀血，生新血，流利經脈。治暑沙，風血痹癥”。現代藥理研究發現雞血藤中主要含有酚類、黃酮類、三萜及甾醇等類化合物，其藥理表現為補血、顯著抗炎、較強抑制前列腺素生物合成，以及對細胞免疫功能雙向調節作用[3-4]。忍冬藤、雞血藤二藥合為君藥，一寒一熱，祛風除濕，活血痛絡，祛邪的同時不忘養正，體現了查老內外兼治的思想。

該方中臣藥有兩組，一組為茯苓配豬苓。茯苓甘淡平，入心脾腎經，甘補淡滲，無寒熱之偏，為利水滲濕要藥，且善健脾，是健脾安神之常品；豬苓甘淡平，主入腎經，主滲濕，每與茯苓相須為用治療水濕停滯之證。查老認為脾主運化，脾虛則氣血生化無源，氣血虧虛，則致肝血虛；后天不足，先天無后天的補充，則致腎虛。肝主筋、腎主骨，筋骨失養，不榮則痛，膝痛因此進一步加重。再者，脾腎虧虛，氣化無力，水濕內停，加上嶺南地域濕熱的氣候因素，最后正虛邪侵，外邪引動內邪，合而為病。所以查老強調治療上調肝腎的同時應兼顧調脾，濕去脾運，脾健則氣血生化有源。《用藥心法》曰：“茯苓，淡能利竅，甘以助陽，除濕之圣藥也。”茯苓與豬苓二藥相須為用，效果更著，以增強利水逐飲之功。

第2組臣藥為龍骨配牡蠣。龍骨甘澀性平，質重沉降，主入心肝經，鎮靜安神，平肝潛陽，收斂固滑。牡蠣咸澀微寒，質重沉降，入肝腎二經，平肝潛陽，軟堅散結，收斂固澀。查老重用此二藥用意有二：其一，骨性膝關節炎的病程發展，有痰瘀互結的傾向。現代研究表明膝關節局部瘀血會引起骨內微循環障礙，又可致骨內血流不暢，使骨內壓力增高，從而加重骨組織微循環障礙，使骨營養障礙而引起軟骨下骨板增厚硬化，刺激新骨的生長，加劇關節內應力的集中，加速關節軟骨退變。所以查老重用牡蠣，軟堅散結。其二，查老認為肝腎陰虛則會木旺乘土，相火妄動，脾虛與骨萎因此加重。所以重用龍骨斂肝陰，固腎精之意。肝腎陰足，則肝腎陽平，則木不乘土，相火不致妄動。因而脾虛與骨枯的癥狀都能有所改善。《本草求真》言：“龍骨功與牡蠣相同，但牡蠣咸澀入腎，有軟堅化痰清熱之功，此屬甘澀入肝，有收斂止脫鎮驚安魄之妙”。由此可看出，牡蠣主入腎，具軟堅化痰之功；龍骨主入肝，具收斂止脫之效。二藥相須為用，藥效得以增強。此外，濕性重濁，善下行，該病病位在膝，查老取龍骨、牡蠣，亦是取其質量沉重，有引諸藥下行之意。

佐藥亦分為兩組，一組以助君藥，祛風除濕、通經活絡為主，即豨薟草、路路通、海風藤3味藥。豨薟草苦燥辛散，性寒，主入肝腎二經。治療風寒濕痹多以黃酒制用，善袪筋骨間風濕而通痹止痛，有祛風除濕，通經活絡之功。《本草本義》曰其：“凡風寒濕熱諸痹，多服均獲其效，洵是微賤藥中之良品也。”現代藥理研究表明，豨薟草有抗炎、抑制免疫、擴張血管等功效[5]。路路通本品辛散苦燥，性平善走，主入肝經，兼入胃與膀胱經，功善祛風活絡，治風濕痹痛，肢麻拘攣。《本草綱目拾遺》曰其“除濕，舒筋絡拘攣，周身痹痛”。海風藤辛散苦燥溫通，專入肝經，祛風濕，通經絡，善治風寒濕痹之疼痛拘攣或屈伸不利。《浙江中藥手冊》記載：“宣痹化濕，通絡疏筋。治腿膝痿痹、關節疼痛。”從上3味藥可看出，藥性是一寒一溫一平，再次體現了查老用藥溫和，祛邪而不傷正的思想。

第2組佐藥以助臣藥，重在調補肝脾腎，即澤瀉、土茯苓、牛大力。澤瀉甘淡滲利，性寒清泄，主入腎經，善利水滲濕，泄熱消腫。查教授認為，腎主骨，腎虛則導致腎精不足，骨髓生化失源，關節軟骨失養，進而引起關節軟骨的退變。且膝痹的發生常伴有骨質疏松。《素問·痿論》指出：“腎者，水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發為骨痿。”而澤瀉既有利水滲濕之效，亦有瀉相火，保真陰之功。《神農本草經》中亦記載本品“主風寒濕痹，……消水，養五臟，益力氣……”澤瀉作為佐藥，在于其有瀉濕并保真陰之功。土茯苓甘淡平，入肝胃二經，有除濕通利關節之效。《本草綱目》載：“健脾胃，強筋骨，去風濕，利關節……治拘攣骨痛。”《本草正義》載：“土茯苓……深入百絡，關節疼痛……”牛大力甘補性平，主入腎經，有強筋活絡之效，多用于腰肌勞損，風濕性關節炎。除牛大力外，雖然澤瀉與土茯苓亦有滲濕祛邪之用，但從上述內容不難看出，查老在此運用這兩味藥，意在祛邪的同時，更要注重保真陰、調脾胃。

該方的使藥查老則采用牛膝。牛膝苦甘酸平，入肝、腎二經，制用善補肝腎、強筋骨，為治腎虛腰痛及久痹腰膝酸痛無力之常品。《神農本草經》曰：“主寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈伸……”現代藥理研究亦表明，牛膝能促進關節炎性腫脹消退。作為使藥，牛膝的運用既有補肝腎、強壯筋骨的功效，又有引諸藥下行之意，且有配合雞血藤治療風濕痹痛的助君之意。

綜觀全方，可看出查老將內外兼治，祛邪扶正的思想貫穿于整個選藥組方的過程中，用藥溫和平穩。膝關節骨性關節炎本身多為慢性纏綿之疾，查老認為久病必虛，忌用藥性過猛有明顯寒熱之偏的藥物，以防傷正。《內經》曰：“正氣存內，邪不可干”，也體現了中醫治病求本的思想。膝痹方祛濕活血、通絡止痛、補肝腎、強筋骨從內部環境調節身體的陰陽平衡，減少膝關節骨性關節炎潛在的發病因素。

患者謝某，女，68歲，2012年10月29日初診。主訴：反復左側膝關節疼痛1年，復發加重10 d。現病史：患者于1年前無明顯出現左膝關節酸痛，畏冷，行走欠利，下蹲及上下樓梯時加重，無其他關節疼痛不適。患者曾在當地醫院診治（具體診斷及治療不詳），心電圖、風濕5項等檢查正常，膝關節X線提示：髕骨周圍有骨贅形成。經治療后患者有所緩解，但癥狀反復發作，10 d前上述癥狀加重，故來就診。癥見：精神尚可，左膝關節疼痛不適，行走欠利，無晨起關節僵硬，無寒熱汗出，納眠均可，二便調。查體：左膝關節微腫，髕周壓痛明顯，左膝關節活動無明顯受限。舌質淡、苔白膩，脈濡滑。查教授診為膝關節骨性關節炎，即中醫的痹證——著痹。治以祛濕通絡，調補脾腎，活血止痛。方藥：忍冬藤30 g，雞血藤30 g，豬苓15 g，茯苓15 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，豨薟草15 g，路路通15 g，海風藤15 g，澤瀉15 g，土茯苓15 g，牛大力15 g，牛膝15 g。用法：上12味，水煎服，日1劑。共5劑。

2診：患者自訴疼痛緩解，上下樓梯疼痛無明顯加重，按壓髕周仍覺疼痛，守方雞血藤量增至45 g，茯苓量增至30 g，繼服5劑。

3診：疼痛明顯改善，行走自如，髕周壓痛不明顯，無其他特殊不適，守二方繼服5劑，并囑咐患者素日注意膝關節功能鍛煉，避風寒，節飲食以鞏固病情。

按：查教授點評本案因患者年老，素體虛弱，肝脾腎虧虛，風寒濕熱之邪侵入人體，痹阻關節肌肉，導致氣血閉阻不通，不通則通。故出現膝關節疼痛不適。行走欠利。首診以查氏膝痹方治療見疼痛緩解，但髕骨周圍仍有壓痛，考慮患者老年體虛肝腎不足，且嶺南乃亞熱帶海洋性氣候為主，其氣候炎熱、潮濕、多雨，以濕熱為主，濕邪久居體內，損傷脾陽，氣血生化無源，不榮則通，因此2診守方加雞血藤量以活血補血，舒經活絡；茯苓以健脾利濕，脾健則氣血化生有源，營養膝關節。3診見好轉則守前方。查教授還指出本病易反復發作，需要注重治療后的預防與保健，膝部保暖以防受風寒濕復發。

參考文獻略

（編輯：湘泉）