兩例骨科患者術(shù)后死亡給我們的啟示

作者：麻醉之花

來源：醫(yī)學(xué)界麻醉頻道

對(duì)我們麻醉醫(yī)生來說，不但要麻醉前做好評(píng)估，術(shù)中密切監(jiān)護(hù)，術(shù)后也要綜合評(píng)估并與手術(shù)團(tuán)隊(duì)做好溝通，最好與家屬也要交代術(shù)后注意事項(xiàng)，不然有時(shí)也會(huì)功虧一簣，發(fā)生出乎意料的事情，后悔莫及。

病例回顧

病例1：

患者，男，58歲，肥胖，平時(shí)睡覺打呼嚕，可能有輕度呼吸暫停綜合征。各項(xiàng)檢查基本正常，心電圖檢查ST-T改變，平時(shí)無心慌胸悶。在腰硬聯(lián)合下行右脛骨平臺(tái)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，麻醉效果滿意，手術(shù)順利。術(shù)中給予咪達(dá)唑侖2mg并吸氧，患者入睡并有呼嚕聲可喚醒。

手術(shù)結(jié)束后，患者清醒，回答自如，無不適。連接一次性靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，常規(guī)劑量，持續(xù)量2ml/h，按壓一次0.5ml，15min可按壓一次。安返病房。當(dāng)晚，病房呼叫麻醉科插管搶救，插管時(shí)可見反流的小米粥。患者當(dāng)晚死亡。

病例2：

患者，男，56歲，體型尚可。術(shù)前沒有具體詢問睡覺時(shí)呼吸道是否通暢。各項(xiàng)檢查正常，心電圖大致正常。在腰硬聯(lián)合下行左脛腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，麻醉效果滿意，手術(shù)順利。

手術(shù)結(jié)束后，患者無不適，連接一次性靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，常規(guī)劑量，持續(xù)量2ml/h，按壓一次0.5ml，15min可按壓一次。安返病房。當(dāng)晚，病房呼叫麻醉科插管搶救，插管時(shí)可見反流的小米粥。患者也在當(dāng)晚死亡，也懷疑有呼吸暫停綜合征。

這是多年前的病例了，死亡原因不詳，也沒有做尸檢，出現(xiàn)這種結(jié)局沒有贏家。這兩個(gè)病例是何其的相似，只不過不同的時(shí)間、不同的麻醉醫(yī)生麻醉、不同的外科大夫手術(shù)而已，但我們應(yīng)該回過頭來總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，為以后的工作保駕護(hù)航。

啟示

1、此兩例患者不管從年齡還是從檢查上都沒有手術(shù)麻醉禁忌癥，麻醉方式都是椎管內(nèi)麻醉，相對(duì)來說對(duì)呼吸道要求不算太高，術(shù)前對(duì)上呼吸道沒有特殊重視，更沒有預(yù)料到死亡會(huì)降臨。

2、大家普遍認(rèn)為全麻風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后回病房都會(huì)特意安排吸氧心電監(jiān)護(hù)，而對(duì)其他如椎管內(nèi)麻醉、區(qū)域神經(jīng)阻滯等麻醉方法的患者常規(guī)是不監(jiān)護(hù)的，更何況在6個(gè)小時(shí)后，以至于沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，貽誤了最佳搶救時(shí)機(jī)。從插管來看，反流誤吸一定是有的，不過無法確認(rèn)是誤吸引起了窒息導(dǎo)致死亡，還是其他意外導(dǎo)致了死亡，從而引起了反流誤吸。

3、從我的隨訪中得知術(shù)后回病房的患者，全麻和椎管內(nèi)麻醉常規(guī)6個(gè)小時(shí)后進(jìn)食，而在6小時(shí)期間即使是患者瞌睡，護(hù)士一般交代家屬不要讓患者入睡，只要患者一閉眼，家屬就在旁邊叫，即使吸著氧心電監(jiān)護(hù)的患者也是如此。在此過程中，患者和家屬更加疲憊不堪。他們認(rèn)為熬過6個(gè)小時(shí)就好了，可以吃飯，也自認(rèn)為可以睡覺了。事實(shí)上，患者在空腹的情況下，反流誤吸的幾乎沒有，特別在吸氧監(jiān)護(hù)下缺氧的更是少見。在沒有進(jìn)食之前，反而入睡是安全的。特別有心電監(jiān)護(hù)的患者，更可以讓患者睡一會(huì)兒并交代家屬觀察監(jiān)護(hù)數(shù)值及患者的面部表情變化。

4、患者進(jìn)食的時(shí)間是不確定的，骨科手術(shù)大多數(shù)患者術(shù)后6小時(shí)后進(jìn)食，進(jìn)食時(shí)間幾乎都在夜里，大多數(shù)是小米粥，進(jìn)食后就直接平躺了。這個(gè)時(shí)間段我更偏向于患者可以間斷小量喝開水，可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，為第二天的飲食做好準(zhǔn)備，更何況有些患者術(shù)后容易惡心嘔吐，這樣做也降低了誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

5、特別術(shù)前患者整體情況還不錯(cuò)，對(duì)死亡沒有任何的預(yù)兆。醫(yī)生要考慮死亡的原因，家屬更要討個(gè)說法。這時(shí)候每一個(gè)可能原因，都會(huì)查找你的醫(yī)療文書，哪些藥和操作可能引起患者出現(xiàn)并發(fā)癥，進(jìn)而出現(xiàn)了生命威脅。

6、肥胖病人增多，睡眠狀態(tài)下呼吸不暢的人更多。要常規(guī)詢問患者入睡時(shí)是否打鼾，是否有憋醒的情況。平時(shí)睡覺有憋醒史的患者，無論做什么手術(shù)什么麻醉，術(shù)前術(shù)后都要與家屬及外科大夫做好溝通，引起家屬的重視，術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)特別是呼吸道的監(jiān)護(hù)。針對(duì)患者的特殊情況，只要我們充分交代了需要注意事項(xiàng)，即使患者術(shù)后發(fā)生了其他意外（如肺栓塞），那也是手術(shù)后患者必須承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。

7、雖然麻醉方式就那幾種，但不同的病人有不同的情況，要區(qū)別對(duì)待。我們要從不同的病例中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，減少甚至杜絕同類事情的發(fā)生，從而建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，才能達(dá)到雙贏。

作者聲明：本文只是自己的一些心得體會(huì)，不妥之處敬請(qǐng)指導(dǎo)。