【學術】當前肩袖損傷分型系統概述

Paulo Santoro Belangero

Benno Ejnisman

Guillermo Arce

1.1背景：

為了能更好的了解肩袖疾病及其治療方案的轉歸，尋找一個可靠的方法來分型或描述肩袖撕裂是非常重要的。我們可以利用這個分型系統為每一種類型的肩袖損傷確定合適的治療方案，以達到最好的療效。目前有很多不同的肩袖分型系統在使用，造成療效的比較和達成治療方案的一致性都比較困難。此外，無論使用哪種分型系統，醫生們就某個特定的損傷如何分型，也不是總能達成一致意見。

閱讀文獻之后， Kuhn等人找出九種肩袖損傷的分型系統。這些分型系統都涉及描述肩袖的部分或者全層撕裂。每種分型系統都被用來對肩袖損傷不同治療方案的療效進行研究。他們對五種分型系統進行了可靠的研究，分別是：DeOrio (1984), Ellman(1995), Harryman (1991), Patte (1990)和Wolfgang (1974)。研究結果證實：當確定肩袖損傷是全層撕裂還是部分撕裂的時候，經驗豐富的臨床醫生的意見高度一致。此外，對于部分撕裂位于關節側還是滑囊側也很容易達成一致，但是對于部分撕裂的深度很難形成統一的意見。對于全層撕裂，結果顯示沒有任何一種分型系統能夠達成很好的統一。

很多現在能夠明確的因素，諸如：大小、形狀、回縮程度、脂肪浸潤等，對有癥狀的肩袖損傷患者的術前評估是非常重要的。這些因素對于決定合適的手術治療方案和建議患者對術后療效的實際期望都是必要的。任何常用的分型系統都應該包括以上這些因素。

目前使用的大部分分型方法，都是建立在全層或者部分撕裂的基礎上，確定一個通用分型系統的第一步，就是認真地回顧評價每一個分型系統的價值。

1.2部分撕裂的分型

Ellman根據術中肩袖撕裂的程度建立并推廣了第一個分型系統，在他的系統中，一型為撕裂深度<3mm，二型為撕裂深度3-6mm但不超過1 肌腱厚度，三型為撕裂深度="">6mm。其他人將這一系統簡化為小于等于6mm（<50%）或大于6mm（>50%）。在沒有任何其他可靠的研究時，這個系統被很多人用來制定手術方案。Snyder建立了一種更加詳盡的描述撕裂程度的分型系統，但此分型系統的可靠性沒有得到驗證。同時對于既不累及關節側也不累及滑囊側表面的肌腱內層裂，上述兩種分型系統都沒有涵蓋。

最近，Habermeyer等針對關節側的岡上肌足印區病變提出了一種新的關節鏡下的分型，并與Snyder和Ellman的分型做前瞻性比較。他們意識到，不論在橫截面還是冠狀面上，Snyder和Ellman的分型都不能真實反映病因病理形態學上的部分肩袖撕裂的范圍。他們的分型包括了關節面側部分撕裂的厚度層次，這和Snyder和Ellman做法一樣（圖1.1），此外還包括了矢狀面上撕裂程度和位置的分型。

盡管這個系統看起來比之前的更完善，但它仍然是一種關節鏡下的分型，限制了它的應用。同時它的可靠性也沒有被證實，并且沒有包括滑囊側或分層撕裂的分型。

 
（圖1.1）

圖1.1部分撕裂Habermeyer分型冠狀面圖。冠狀面上的關節面側的岡上肌腱撕裂的縱向延伸。a型撕裂：從軟骨到骨的過渡區的小撕裂。b 型撕裂：撕裂的范圍到達足印的中心。c型撕裂：撕裂的范圍到達大結節

 
（圖1.２）

圖1.2 部分撕裂Habermeyer分型矢狀面圖。橫截面上的關節面側的岡上肌腱撕裂的矢狀延伸。a型撕裂：喙肱韌帶延伸到岡上肌腱內側緣的撕裂。b 型撕裂：新月區內的孤立樣撕裂。c型撕裂：撕裂的延伸范圍從滑車系統的橫向邊界跨過岡上肌腱內側緣再到新月區域。

1.3全層撕裂的分型系統

當前在描述肩袖全層撕裂時很多因素被認為是重要的。這些因素包括：大小、涉及肌腱數量、撕裂的組織質量、與肌腱斷裂相聯系的脂肪浸潤和肌肉萎縮的CT/MR評估。回顧常用的系統，沒有一種包括以上全部因素。

1.4撕裂大小

最常用的一種分型系統是由DeOrio和Cofield發明的。他們通過測量術中肌腱脫開肱骨頭前后的長度分型，這個系統根據撕裂長度分成大中小三類：?。翰蛔?cm，中：1-3cm，大：3-5cm，巨大：大于5cm。Bayne和Bateman使用了一種相似但是并不常用的系統，在這個系統里面，他們將撕裂分為一度：在清創術后撕裂不到1cm，二度：清創術后1-3cm，三度：3-5cm，四度：全部撕裂，無肩袖剩余。這樣看來這兩種分型是類似的，可以被相互交替使用的，但是不存在直接的可比性。

主要的缺點是這些系統都不是三維的，所以他們可能高估了修復的困難程度。例如，一個撕裂被分為大型或者三度，它可以是一個4cm的撕裂伴但回縮很少并且肩袖組織健康而結實，也可以是一個4cm的撕裂但回縮進盂唇并且肩袖組織薄而易碎。

另外，它們不區分具體累及的肌腱，大部分外科醫生都同意修補撕裂2cm的岡上肌與撕裂2cm的肩胛下肌具有完全不同的療效。這些分型系統也沒有對患者進行標準化設定，其肩袖撕裂程度臨界數值的價值存在疑問。

最后，外科手術相關的重要因素例如撕裂的形狀以及脂肪浸潤都沒有包括在內。但是不論如何，DeOrio和Cofield分型是骨科文獻中最常用的兩個分型系統之一。

1.5組成肌腱的數量

Harryman根據術中撕裂累及的肌腱數量提出了一種分型系統，1A型是部分撕裂，1B型是僅僅累及岡上肌的全層撕裂。2型包括岡上肌和岡下肌的一部分。3型包括整個岡上肌、岡下肌和肩胛下肌腱。4型是肩袖關節病。這個分型系統未得到證實。

Harryman基于累及肌腱數量的分型系統對于評估術中需要修復的范圍非常重要，但是不能區分撕裂的模式或修復方法。

1.6 撕裂形態

Ellman and Gartsman 提出了肩袖損傷的三維分型法。新月形撕裂（前后），沒有明顯的斷端回縮。反向L和L形撕裂，有一部分肌腱在肱骨頭上撕裂，向內側回縮，組成字母L或反向L的形狀。內-外側撕裂，通常累及肩袖間隙，或是岡上肌和岡下肌的間隙。梯形的撕裂更大，看起來像個梯形，巨型撕裂會變得更大，并且難以修復。就像之前所述的分型一樣，這個分型是基于術中的發現，還沒有經過驗證。

上面所述的分型方法都有一個很大的缺點，就是無法在術前應用它們給病人進行預后評估。

一個理想的分型方法，一旦經過驗證，不單單用來對撕裂進行描述和分型，而且應該能夠用來指導選擇手術方式，并且能夠預測術后療效。

因為這些分型方法只能根據術中撕裂情況進行分型，無法用于術前評估。我們沒有發現應用術前影像進行分型的研究。

Burkhart 發表了一種應用術前MRI影像來進行幾何分型的方法。他把撕裂分為4種類型，并且認為撕裂類型與預后有關。在MRI的矢狀位和冠狀位影像上測量撕裂，第一型為新月形撕裂，冠狀位撕裂較短，而矢狀位撕裂較寬。第二型是縱向撕裂（U型或L型），在冠狀位上撕裂相對較長，而矢狀位上撕裂較短。第三型是回縮的巨大撕裂，在冠狀位上撕裂較長，在矢狀位上也撕裂較寬。第四型包括一個巨大的撕裂，盂肱關節病，肩峰和肱骨頭頂的間距縮小，提示肩袖損傷。這個分型方法的優勢在于能應用于術前評估。

這些分型方法僅僅依據撕裂的形態。雖然它們添加了一些信息，能夠幫助術前準備（Burkhart分型法能幫助判斷預后），但是它們均缺少有關大小、回縮和肌腱質量等信息。

1.7 其他（完全/復雜）

Patte提出的分型方法綜合了幾個因素，包括：(1)肩袖撕裂的程度；(2)矢狀面上的撕裂形態；(3)冠狀面上的撕裂形態；(4)斷裂肌腱的肌肉形態、質量；(5)術前影像上觀測的肱二頭肌長頭的狀態。

Patte分型法分為5級，每高一級在許多項目上都有更嚴重的撕裂分離。如同下文所述，冠狀面上岡上肌腱的回縮是最常用的分型因素。1級：撕裂伴少許回縮；2級：撕裂伴回縮至肱骨頭切跡內側，但沒到關節窩；3級：撕裂伴回縮至關節窩水平。

(圖1.3)

圖1.3 肩袖損傷的Patte分型。Patte分型在MRI冠狀面上評定肌腱回縮程度的標準：全層撕裂伴肌腱少許回縮（1），肌腱回縮至肱骨頭水平（2），肌腱回縮至關節窩水平（3）。

已經有多個研究表明，Patte分型評估撕裂（肌腱）回縮始終有良好的可重復性。它也能在一定程度上預測肩袖修復術后的預后。然而，它也沒能包括大小、形狀、組織質量和涉及的不同肌腱。

Snyder發表了一個綜合分型方法，描述了撕裂程度、位置和大小。撕裂位置分為關節側、滑囊側或全層撕裂。部分撕裂進一步細分為：0：正常；1：滑囊或關節表面的微小刺激，或關節囊的小面積磨損；2：除滑膜囊或關節囊的破損外，有一些肩袖肌纖維的磨損和斷裂；3：更為嚴重的肩袖損傷，肌腱纖維的磨損和斷裂，通常累及一整條肩袖肌腱，通常小于3cm；4：非常嚴重的肩袖部分撕裂，累及不止一條肌腱并且包含一個相當大的撕裂。這些描述更大程度上說是定性的，而不是定量，并且不同觀察者之間的可重復性較差。

全層撕裂分為：C1：小的全層撕裂，針孔大??；C2：中型撕裂，小于2cm，只累及一條肌腱，并且沒有肌腱回縮；C3：大型全層撕裂，通常為3-4cm，累及一整條肌腱伴有少許回縮；C4：巨型肩袖撕裂，累及不少于2條肌腱，并且有肌腱回縮和剩余肌腱的瘢痕形成。 這個分型方法，也像其它分型方法一樣，沒能包括所有能夠完整分型肩袖肌腱損傷的重要因素。

很明顯，分型方法越復雜，可重復性就越差；另一方面，一個好的分型方法應該能夠提供有關手術方式、難點和預后的可靠信息。

1.8 肌腱質量

肩袖能否完整修復與術前的撕裂大小和磁共振（MRI）上的肌腱脂肪浸潤有關。脂肪浸潤和肌肉萎縮在肩袖修復術后并不會得到改善，并且它們的存在意味著不良的功能預后。因此，一個完整的肩袖分型方法，應該包括術前的肌肉萎縮和肩袖肌肉的脂肪浸潤這些信息。

Thomazeau 根據MRI斜矢狀面的T1像上，岡上肌肌腹在岡上窩的占有比進行分度。I度是正?；蜉p微萎縮，II度是中度萎縮，III度是嚴重萎縮。

Warner等根據MRI斜矢狀面，描述了一種肌肉萎縮的分級標準。

 
(圖1.4)

圖1.4 肩袖肌肉萎縮的Warner分型。肩袖肌肉萎縮Warner分型的依據是，肌肉與喙突和肩胛岡連線之間的關系（評估岡上肌）或肌肉與喙突和肩峰連線之間的關系（評估岡下?。?。

 這個分型系統根據岡上肌或岡下肌肌腹萎縮的嚴重程度分為：正常，輕度，中度和重度。

已經有研究表明，應用這個分型方法具有中等程度的觀察者自身可重復性。至少有一個研究結果已經證明，岡下肌萎縮與預后有關。

Goutallier介紹了一種岡上肌脂肪浸潤的分級標準，根據CT圖像上肌腹內存在的脂肪條帶。0級：沒有脂肪浸潤；1級：肌肉內少量脂肪條帶；2級：脂肪量少于肌肉量；3級：脂肪量與肌肉量一樣多；4級：脂肪量多于肌肉量。

這個分級標準經常被引用，但是研究表明它并沒有可靠的不同觀察者間的可重復性，并且與預后并沒有關聯。

Fuchs根據MRI，也發表了類似的分級標準。

1.9結論

我們的研究沒有發現一種在當前使用中的分型方法，包含所有上述這些能夠分型肩袖損傷的重要因素。因此，很有必要有一種新的分型方法，它需要包含撕裂大小，部位，形態，回縮程度，位置和組織質量，并且有可靠的不同觀察者間和同一觀察者自身的可重復性。