早讀 | 肩袖損傷最佳治療方式，答案都在這篇文章！

肩袖損傷是引起肩部疼痛和活動受限的最常見的原因之一，且發病人數較多，平均每年約有450萬肩袖損傷的患者去醫院就診。其中50歲以上的中老年患者發病率就達23%，而80歲以上的老年患者肩袖損傷的發病率更是高達62%。雖然目前肩袖損傷的治療方式層出不窮，研究熱度也在不斷增加，不過對于肩袖損傷的治療仍沒有統一的參考標準，不同類型肩袖損傷可采取不同的治療方式，但每種治療方式的效果卻各有千秋和不足。今天早讀將全面講解不同類型肩袖損傷的治療方法，值得學習借鑒！

（一）肩袖概念

是覆蓋于肩關節前方的肩胛下肌、上方的岡上肌和后方的岡下肌及小圓肌等肌腱組織的總稱。肩袖位于肩峰及三角肌的下方，與關節囊緊密相連，其不僅可以維持肩關節的旋轉和上舉活動，還可將肱骨頭穩定于關節盂上，對肩關節的活動和維持肩關節的穩定起著重要的作用。

（二）肩袖損傷概念

因創傷或退行性病變導致部分或全層肩袖肌肉的撕裂，從而引起肩關節功能的減弱或消失，嚴重影響上肢的活動功能。

肩袖肌主要有幾塊肌肉組成：肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌。

肩關節力偶：肩胛下肌與岡下肌、小圓肌

岡上肌與三角肌

1）肩胛下肌

2）岡上肌的作用是肩外展

3）岡下肌與小圓肌

盂肱關節的關節囊均增加了肩關節的活動度，但對穩定性作用較少。盂唇使得肩胛盂的深度增加了50%，其作用相當于“護欄”或“止動墊”，可有效提高穩定性。由于肩關節骨性結構對穩定性貢獻很少，因此大部分穩定性是周圍肌肉和韌帶來提供。

韌帶是維持肩關節穩定性的靜態結構，也是肩關節大角度運動的最主要穩定結構。肩關節韌帶主要有盂肱上韌帶、中韌帶、下韌帶、喙肩韌帶和喙肱韌帶。

骨性結構

肩關節靜態穩定系統

（一）DeOrio 和 Cofield 分型

依據肩袖撕裂斷端與肱骨頭附著點的距離大小分為 4種類型 ：

（1）小撕裂（＜ 1 cm）；

（2）中等撕裂（1 ~ 3 cm）；

（3）較大撕裂（3 ~ 5 cm）；

（4）巨大撕裂（＞ 5 cm）。

（二）Neer分級系統

 Neer 系統將肩袖損傷按病理分級分為 3 個等級：

1）1 級為肌腱炎，多發生于岡上肌肌腱，表現為肌腱水腫伴有出血；

2） 2 級為肌腱退變和纖維化，岡上肌肌腱已經發生明顯的纖維化；

3）3級為肩袖完全撕裂，岡上肌肌腱嚴重撕裂，甚至完全撕裂。

（三）Ellman 分型

 肩袖部分撕裂的 Ellman 分型

注：預測缺損面積 ：撕裂基底 × 最大回縮 = mm2

（1）按部位分為：

1）A ：關節側撕裂；

2）B ：滑膜側撕裂；

3）C ：層間撕裂 。

（2）按級別分為：

1）1 級 ：深度＜ 3 mm；

2）2 級 ：深度 3 ~ 6 mm；

3）3 級 ：深度＞ 6 mm。

缺損面積為撕裂基底 × 最大回縮長度（單位 ：mm2）。

（3）肩袖全層撕裂的 Ellman 分型按部位分為 ：

1）A ：岡上??；

2）B ：岡下肌；

3）C ：小圓肌 ；

4）D ：肩胛下肌 。

（4）按級別分為 ：

1）1 級 ：小撕裂（＜ 2 cm）；

2）2 級：大撕裂（2 ~ 4 cm）；

3）3 級：巨大撕裂（＞ 4 cm）；

4）4 級：肩袖撕裂性關節病。

缺損面積計算方式與部分撕裂的相同。

（四）Ellman 和 Gartsman 分型

Ellman在 1993 年根據肩袖撕裂的形狀將其分為：

1）新月形撕裂；

2）L 型撕裂；

3）反 L 型撕裂；

4）梯形撕裂；

5）巨大撕裂。

其中新月形撕裂底部較寬，為前后方向，而且肩袖斷端回縮較小 ；L 型和反 L 型撕裂是在前者的基礎上，一些肌腱纖維從肱骨大結節分離后從肌腱的內側或外側向縱向延伸，常通過岡上肌腱與肩胛下肌腱間隙或岡上肌腱與岡下肌腱間隙，分別形成上述形狀。與 Ellman 分型類似，這一改良分型可看作是前者的補充，但該分型也是基于術中觀察，并且也未獲得臨床驗證。

（一）保守治療 

目前保守治療仍被作為肩袖損傷的常規治療方式，保守治療的方式有很多，包括患肢固定、藥物治療、中醫治療和康復治療等。

目前認為保守治療的適應證主要集中在以下幾個方面：

1）全層肩袖撕裂程度小于1cm的患者；

2）無創性或無癥狀的全層撕裂患者；

3）部分肩袖損傷患者(更適用于肌腱撕裂厚度小于50%的患者)；

4）慢性撕裂或對功能要求不高的老年患者(大 于65或70歲)。

有研究發現對于部分肩袖損傷肌腱撕裂厚度小于50%的患者，保守治療的效果相比于肌腱撕裂厚度大于50%的患者效果更好。

有學者認為保守治療適用于慢性撕裂的老年患者(大于65或70歲)。

也有學者提出任何年齡的全層肩袖撕裂的小撕裂患者(小于1cm)，也可采取積極的保守治療。

對于全層肩袖撕裂的患者，有學者認為保守治療對于全層肩袖損傷的患者效果良好，在5年的隨訪研究中，保守治療在肩袖全層撕裂的病例中有效率約75%。

對于保守治療的過程中要關注以下2點：

1）患者對于保守治療的效果如何；

2）癥狀是否會復發或加重。

如果患者對于保守治療的反應較差或出現疼痛癥狀的復發或加重，應盡早進行手術干預。

有研究表明全層肩袖撕裂患者保守治療能夠達到良好的效果。但應警惕無癥狀的全層肩袖損傷患者，其有可能發展為有癥狀的或肩袖撕裂進一步擴大，需告知患者定期隨訪，以便及時調整治療策略。

（二）手術治療

1）在保守治療中，對于部分肩袖損傷患者，如果出現癥狀的加重，應提高警惕，盡快手術治療；

2）對于肩袖全層撕裂患者，可先予保守治療6-8周，若癥狀未見好轉或出現急性加重者，應積極采取手術治療；

3）而對于有創性或急性肩袖損傷患者，此時肌腱仍然強健有力且移動性良好，應盡早行手術治療；

4）對于肌力恢復要求高的患者，如軍人、運動員，也應提倡手術治療。

目前的手術類型分為開放性手術和關節鏡下手術，其中關節鏡下手術又分為關節鏡輔助下的小切口治療以及全關節鏡治療。手術方式則更加多樣化，主要包括肩袖清創術、修補術、上關節囊重建術、肌腱移位術、反肩置換術以及最新的肩峰下球囊間隔術等。

（1）關節鏡下肩袖清創術及肱二頭肌長頭鍵的切斷或固定

關節鏡下清創術主要包括對一些病變的滑囊、滑膜、關節囊部分予以清理，以緩解疼痛為主。目前認為單純進行關節鏡下清創術可用于部分肩袖撕裂厚度< 50%或EllmanⅠ或Ⅱ型。

對部分小型肩袖撕裂運動員進行了相關研究發現單純行關節鏡下清創術能夠很好地恢復肩關節功能，但可能要比傷前功能弱。而對于是否需要同時行肩峰下減壓成形術尚存在爭議。

對于滑囊側撕裂若術前X射線片提示為Ⅱ型或Ⅲ型肩峰，同時術中發現有肩峰撞擊的表現，則應行肩峰成形術；而對于關節側損傷，則可單純行關節鏡下清理術。

注意：這種治療方式雖然能減輕患者疼痛，但并不能阻止病程的進展，仍有部分患者最終會發展為全層肩袖撕裂，所以同保守治療一樣，需定期隨訪。

2種術式在改善患者功能和緩解疼痛方面沒有明顯差異。

但2種手術方均存在不良的手術并發癥：

1）肩關節鏡下肱二頭肌長頭腱單純切斷術可能會使部分患者出現Popeye畸形(大力水手征)、肌力減弱(肘關節屈曲、前臂旋后功能)、肱骨頭上移等并發癥；

2）而肩關節鏡下肱二頭肌長頭腱單純保留術雖然可以很好的解決上述問題，但可能會引起疼痛殘留、感染等風險的增加。

（2）肩袖修補術

1）部分肩袖撕裂

隨著對關節鏡手術認識的不斷加深，肩袖修補術已經由原來的開放手術轉變為關節鏡輔助下小切口手術和全關節鏡下手術。由于鏡下修補技術能很大程度恢復肩關節的生物力學特性，保留肩袖的完整性，因此已經逐漸成為首選方案。

對于部分撕裂的肩袖修補術分為2種：

①經肌腱的原位修補術；

②轉變成全層撕裂后再予以縫合。

這2種手術方式均存在各自的優缺點：

①經肌腱修補

經肌腱修補技術的優勢：在于當重建撕裂肌腱的同時，能夠保留殘存的正常肩袖組織，從而能更好地恢復正常的解剖結構；

經肌腱修補技術的缺點：由于其處理的病變組織不徹底，易導致修復后肩袖組織的張力不一致，不利于腱骨愈合。

②轉變成全層撕裂后再予以縫合

轉變成全層撕裂后再予以縫合的優勢：在于手術更加方便簡單，病變組織處理的更加徹底，且術后臨床效果良好；

轉變成全層撕裂后再予以縫合的缺點：由于其修補術后腱-骨可能難以形成纖維軟骨性骨連接，而僅形成了瘢痕組織，所以容易造成較高的撕裂率。

有學者則提出對于肩袖撕裂剛超出50%的患者建議行經肌腱的原位修補技術，而對于撕裂程度達到90%的患者建議將其轉變為全層撕裂撕裂后再予以縫合。術中也可根據肩袖的結構和質量進行判斷，若結構仍然可見且組織質量足夠完整，則可行經肌腱的原位修補技術，否則應轉變為全層撕裂后再進行修復。

部分肩袖撕裂肩袖修補術的適應證及術式選擇

2）全層肩袖撕裂

對于肩袖全層撕裂的修復，更多的是肩袖的修復技術，目前常用的方法包括單排固定、雙排固定和縫線橋固定技術。

雙排固定和縫線橋固定能增加肌腱與足印區的接觸面積，同時提供了更大的拉力負荷，增強了初始生物力學強度，更利于腱骨愈合，降低再撕裂率。

目前單排、雙排以及雙排縫線橋技術，在中小型及部分大型肩袖撕裂中的效果得到了肯定，但在巨大肩袖撕裂中，由于其撕裂范圍廣，回縮明顯，修復難度大以及再撕裂率高，普通的縫合方式很難達到良好的修復效果，因此很多學者總結出了其他的固定縫合技術，如部分修復術、肩袖間隙滑移術或結合肌腱止點內移術、邊對邊縫合技術等可用于巨大肩袖損傷的修復。

（3）上關節囊重建術

肩關節囊在穩定盂肱關節穩定方面起著重要的作用，有研究表明，上關節囊的缺損會引起盂肱關節的不穩，導致其在各個方向的滑動度增加，而經過重建修補后，其可以改善力學平衡，穩定盂肱關節，并且能夠封閉關節腔，使關節液正常分泌。但該技術需要與補片技術相結合。

適應證：

有學者認為保守治療效果不好的巨大肩袖撕裂，同時盂肱關節沒有明顯退變的患者，可以選擇上關節囊重建術，也有認為上關節囊重建術的適應證為巨大的、不可修復的岡上肌和(或)岡下肌撕裂，三角肌功能正常，最好不伴有關節炎的患者。

因此存在巨大或不可修復性岡上肌和(或)岡下肌撕裂，三角肌功能正常，被動活動良好，主動功能受限，不伴有明顯盂肱關節退變、嚴重肱骨頭上移、頸神經及腋神經麻痹，同時最好不伴有關節炎的患者，經保守或姑息治療后癥狀加重者，則可以選擇上關節囊重建術，尤其對于喜歡體育運動或從事重體力勞動的患者。

（4）肌腱移位術

肌腱轉位術是巨大肩袖損傷的一種治療方式，目前常采用的肌腱轉位主要包括背闊肌、胸大肌、斜方肌等。

其主要是改變部分肌腱的止點，替代原有肩袖的功能，重建盂肱關節水平或垂直方向的力偶，并起到緩解疼痛的作用。

1）背闊肌移位

背闊肌移位主要用于巨大肩袖損傷的后上部撕裂。在轉位后，背闊肌對肩關節起到外旋的作用，并具有下壓肱骨頭的功能。

因此對于年輕、活動能力較強、存在后上側巨大肩袖撕裂、并且僅存在輕微盂肱關節炎、同時肩胛下肌和小圓肌功能良好的患者，行背闊肌移位手術并結合關節鏡技術是理想的手術方案。

2）胸大肌轉位術

而對于前上部巨大或不可修復肩袖撕裂(岡上肌或肩胛下肌)，胸大肌轉位術則成為了一種理想治療方案的選擇。

因此胸大肌轉位術適用于不可修復的前上部肩袖撕裂，尤其對于單純性的肩胛下肌撕裂，術后結果最佳。

3）斜方肌移位

斜方肌移位也是治療巨大肩袖損傷的一種肌腱移位方式。有學者研究在一項生物力學的研究比較中發現，相比于背闊肌轉位術，斜方肌轉位術在恢復肱骨原有生物力學、重建前后力偶方面要更理想，并且能夠更好的限制患者肱骨的過度內旋，但由于斜方肌的肌腱部分較短，通常需要與自體或異體肌腱相結合的方式進行手術。

（5）反肩置換

反肩關節置換是指在肩胛骨關節盂側放置半球型關節面，在肱骨近端側放置盂杯的半限制性人工全肩關節置換。

反肩關節置換通過內移盂肱關節的旋轉中心，減少了肩胛盂之間的剪切力，增加了肩關節外展時三角肌的力臂，同時在肱骨側近端的假體下移，增加了肩肱間距，使得三角肌的張力增高，發揮了三角肌在肩袖缺損的情況下穩定肩關節的作用。

三角肌在反肩關節置換中起著重要的作用，保證三角肌功能的正常是決定手術的關鍵。有研究者也發現小圓肌損傷對反肩關節之后術后的影響也很大，其可能導致術后主動外旋功能的下降。

適應證

①患有肩袖的巨大撕裂難以修復并且合并有繼發性盂肱關節炎時，反肩置換是其主要的手術適應證；

②但隨著其適應證的擴大，對于沒有合并盂肱關節炎的巨大肩袖撕裂所致的肩關節假性麻痹，也可行反肩置換治療；

③盡管反肩置換術的確有良好的術后效果，但也應嚴格把握其適應證。對患有巨大不可修復性肩袖撕裂所致的假性麻痹，伴或不伴有盂肱關節炎且功能要求低的老年患者是反肩置換的理想適應證；

④但對于存在三角肌和腋神經損傷的患者則不應行反肩置換術；

⑤鑒于目前反肩置換手術長期的效果并不理想，因此對于小于60歲的年輕患者不推薦使用，可通過肌腱移位等其他治療方式延后關節的置換。

（6）肩峰下球囊間隔術

肩峰下球囊間隔術是一種新的治療方案，它利用一種可生物降解的墊片(球囊狀)，予關節鏡下清理后，放入肩峰下間隙，并注入生理鹽水，允許肱骨頭在肩峰下無摩擦的滑動，并且起到下壓肱骨頭的作用。對于這項技術的可行度存在一定爭議，仍需大量的臨床研究去證實。

（7）輔助治療技術 

目前使用的輔助治療技術主要有肩袖補片技術、細胞種植支架技術、生長因子、富血小板血漿技術、干細胞技術等，這些技術的應用為肩袖損傷的治療提供了新的前景。

目前對于EllmanⅠ和EllmanⅡ型部分肩袖損傷采取保守治療或肩袖清創術均能取得較滿意的療效，但應注意定期隨訪，而對于肩袖滑囊側的部分損傷及EllmanⅢ型損傷建議行鏡下清創修補術，術中可根據撕裂的大小及判斷肩袖的結構和質量來選擇不同術式。

對于中小型全層肩袖撕裂，采用單排、雙排以及雙排縫線橋技術，均能取得良好的治療效果，其中對無癥狀及功能要求不高的老年患者可采取藥物、中醫、康復等綜合保守治療；但對大型以及巨大型肩袖損傷，在治療上依舊是一個很大的挑戰，雖然目前可采取上關節囊重建術、肌腱移位術、反肩置換及肩峰下球囊間隔術等多種術式來治療，但術后仍存在較高的再撕裂率，尤其是對于巨大肩袖撕裂，遠期治療效果欠佳，很大程度上影響了患者的滿意度。

對于肩袖損傷的治療選擇，需綜合考慮患者年齡、撕裂程度、傷后功能、患者疼痛狀況、脂肪浸潤情況等多種因素，同時也應與患者及家屬充分溝通，并囑咐患者定期至醫院復診，以免給患者帶來更大的傷害。