肩袖損傷分型的發展與現狀

來源：中華肩肘外科電子雜志

作者：張曉萌 王艷華 寇玉輝 陳建海 劉洋 張殿英

肩袖是由附著于肱骨大結節的岡上肌、岡下肌、小圓肌和附著于肱骨小結節的肩胛下肌，在肱骨頭的前、上、后方形成的袖套樣腱性結構，具有維持關節腔密閉、支持和穩定盂肱關節的作用。肩袖損傷是引起肩關節疼痛和活動障礙的最主要原因，嚴重影響患者的日常生活質量，在中老年人群中更為常見。尸檢研究顯示肩袖損傷的罹患率為5%~40%。Yamaguchi等調查研究發現在50歲以上人群中的發病率高達54%，并且隨著社會人口老齡化，其發病率呈現明顯的上升趨勢。肩袖損傷的治療和分型較為復雜，目前仍是肩肘外科和運動醫學領域研究的熱點和難點。本文將介紹文獻中的肩袖損傷分型系統，并分別對各自的優劣進行探討。

Wolfgang分型

Wolfgang在1974年首次系統描述了肩袖撕裂的大致類型。他依據撕裂的范圍將肩袖損傷分為部分撕裂、全層撕裂和巨大撕裂。部分撕裂包括肩袖的肌腱間撕裂和內側面的肌腱纖維撕裂（與關節腔相通）。全層撕裂包括小的橫形撕裂和較大的三角形或新月形撕裂。橫形撕裂位于肩袖上部的重要區域，與肌腱纖維的走行方向垂直，如果肩袖發生回縮，撕裂將擴大形成三角形或新月形。巨大撕裂通常由小的撕裂逐漸擴大或多條肌腱受損所致。由于該方法是定性研究，無法對撕裂的程度進一步細化，但它的提出為后續分型奠定了基礎。

DeOrio和Cofield分型

DeOrio和Cofield在1984年提出了DeOrio和Cofield分型，依據肩袖撕裂斷端與肱骨頭附著點的距離大小分為4種類型：

①小撕裂（<1cm）；

②中等撕裂（1~3cm）；

③較大撕裂（3~5cm）；

④巨大撕裂（>5cm）。

這一分型并非三維，只能通過在術中觀察后進行判定，并且只測量了撕裂的尺寸，而沒有強調累及肌腱的數量，也無法評估肩袖組織質量，這些因素可能會導致錯誤估計修復的難度。但該分型首次將肩袖撕裂的程度進行量化，是目前最常用的分型系統之一。

Bayne和Bateman分型

Bayne和Bateman于1984年提出了Bayne和Bateman分型，根據肩袖缺損殘端清理后的撕裂大小分為4個級別：

1級：清理后<1cm；

2級：清理后1~3cm；

3級：清理后3~5cm；

4級：肩袖廣泛撕裂無殘留。

該分型方法也是通過在術中觀察后進行判定，與DeOrio和Cofield分型看似可互換，但兩者之間并無直接可比性，較為不常用。

Patte分型

該分型系統由Patte在1990年提出，主要基于如下具體因素：（1）撕裂的程度；（2）矢狀面上的撕裂形態；（3）冠狀面上的撕裂形態；（4）撕裂肌腱的形態、質量；（5）術前影像學上測量的肱二頭肌長頭腱狀態。

1、按照撕裂程度可分為4組：

1組，在矢狀面上骨性附著點處<1cm的部分或全層撕裂；

2組，整個岡上肌腱全層撕裂；

3組，累及不止一個肌腱的全層撕裂；

4組，合并繼發性骨關節炎的巨大撕裂。

其中，1組又可分為3個亞組：較深的部分撕裂、淺表撕裂和全層小撕裂。

2、按照矢狀面上的撕裂形態可分為6部分（圖1）：

1部分，肩胛下肌撕裂；

2部分，喙肱韌帶撕裂；

3部分，單純岡上肌撕裂；

4部分，整個岡上肌和1/2的岡下肌撕裂；

5部分，整個岡上肌和岡下肌撕裂；

6部分，整個肩胛下肌、岡上肌和岡下肌撕裂。

根據撕裂的位置和范圍分為4個區域：前上方撕裂（①②③部分），上方撕裂（②③部分），后上方撕裂（④⑤部分）和全肩袖撕裂（⑥部分）。

圖1 矢狀面上的撕裂形態

3、按照冠狀面上的撕裂形態可分為3級（圖2）：

1級，撕裂近端靠近骨性附著點；

2級，撕裂近端回縮至肱骨頭水平；

3級，撕裂近端回縮至關節盂水平。

圖2 冠狀面上的撕裂形態A：1級；B：2級；C：3級

Kuhn等研究認為，在描述肩袖回縮方面該分型具有很高程度的一致性。Gladstone等認為該分型在肩袖修復術后的預后方面具有一定的預測價值。但在肩袖撕裂的大小、形態和肌肉肌腱組織質量方面缺乏相應的描述。同時，在撕裂肌腱的形態、質量和肱二頭肌長頭腱狀態方面，Patte也未能給出具體的分型方法。

Ellman分型

1990年，Ellman基于Neer提出的肩峰撞擊進展過程第3階段（骨刺和肌腱撕裂），提出了該分型系統，分別從部位、分級和缺損面積三個方面描述了肩袖部分撕裂（滑膜面側/關節面側）和全層撕裂。

肩袖部分撕裂的Ellman分型（圖3）按部位分為A：關節側撕裂，B：滑膜側撕裂，C：層間撕裂；按級別分為1級：深度<3mm，2級：深度3~6mm，3級：深度>6mm。缺損面積為撕裂基底×最大回縮長度（單位：mm2）。

肩袖全層撕裂的Ellman分型按部位分為A：岡上肌，B：岡下肌，C：小圓肌；D：肩胛下肌；按級別分為1級：小撕裂（<2cm），2級：大撕裂（2~4cm），3級：巨大撕裂（>4cm），4級：肩袖撕裂性關節病。缺損面積計算方式與部分撕裂的相同。

圖3 肩袖部分撕裂的Ellman分型

注：*預測缺損面積：撕裂基底×最大回縮=mm2

基于術中觀察，在對部分撕裂進行分型時并不能明確其撕裂深度與完整厚度的關系。盡管無法在形態學上反映肩袖撕裂的范圍，但目前該分型系統已被廣泛用于手術方案的制定。

Harryman分型

Nd等于1991年提出該分型，將肩袖撕裂分為4期。：

Ⅰ期：分為IA期（肩袖部分撕裂）和IB期（單純岡上肌全層撕裂）；

II期：累及岡上肌和部分岡下肌；

III期：累及整個岡上肌、岡下肌和肩胛下肌腱；

IV期：肩袖撕裂性關節病。

這一分型方法基于術中觀察所累及肌腱數量，并可預測需要手術修補的范圍，但它并不能區分撕裂大小，也不能判斷手術修補的方式。

Ellman和Gartsman分型

Ellman在1993年根據肩袖撕裂的形狀將其分為新月形撕裂、L型撕裂、反L型撕裂、梯形撕裂和巨大撕裂5種類型（圖4）。其中新月形撕裂底部較寬，為前后方向，而且肩袖斷端回縮較小；L型和反L型撕裂是在前者的基礎上，一些肌腱纖維從肱骨大結節分離后從肌腱的內側或外側向縱向延伸，常通過岡上肌腱與肩胛下肌腱間隙或岡上肌腱與岡下肌腱間隙，分別形成上述形狀。與Ellman分型類似，這一改良分型可看作是前者的補充，但該分型也是基于術中觀察，并且也未獲得臨床驗證。

圖4 肩袖撕裂的Ellman和Gartsman分型A：新月形撕裂；B：反L型撕裂；C：L型撕裂；D：梯形撕裂；E：巨大撕裂

Gerber分型

2000年，Gerber等提出了一種新的分型方法。他將肩袖損傷分為三型：

1型為小型撕裂，僅涉及1條肩袖肌腱；

2型為巨大撕裂，涉及2條及以上肩袖肌腱；

3型為不可修復性撕裂，涉及2條或2條以上肩袖肌腱，并且MRI顯示肩袖肌肉內脂肪浸潤，術中松解后肩關節外展60°仍不能將肩袖在無張力下修復至原解剖止點處。

該分型方法雖未能對撕裂的大小進行量化，但它基于術前MRI檢查及術中探查，可評估肩袖修復術的難度。

Snyder分型

2003年，Snyder提出了一套針對肩袖部分和全層撕裂的分型系統，又稱為美國南加利福尼亞骨科研究所肩袖分型系統。該分型方法描述撕裂范圍、位置和大小，其中撕裂的位置分別用A（關節側）、B（滑囊側）和C（全層）表示。

肩袖部分撕裂分為5個類型（A或B），包括：

（0）正常肩袖；

（1）輕微的淺表滑囊側或關節側炎癥，或小范圍的輕度磨損；

（2）除外滑囊側或關節側損傷，一些肩袖纖維磨損或斷裂；

（3）嚴重的肩袖磨損和肌腱斷裂，常累及整個肩袖，通常<3cm；

（4）較大的皮瓣樣撕裂并且累及不止一個肌腱的嚴重肩袖部分撕裂。

其中，部分關節面岡上肌腱撕裂損傷按上述分型應屬于AIII或AIV型。

全層肩袖撕裂分為4個類型，包括：

C1：針孔大小的全層撕裂；

C2：累及一個肌腱的撕裂，<2cm并且肩袖斷端無回縮；

C3：較大的全層撕裂，累及整個肌腱，通常有3~4cm的輕度回縮；

C4：累及2個及以上肌腱的巨大肩袖撕裂，伴有斷端回縮和瘢痕形成。

該分型系統較為綜合，但因復雜性較高，在很大程度上又是定性而非定量，其觀察者的一致性和重復性較低。

Habermeyer分型

2006年，Habermeyer等報道了一種關節鏡下的分型方法。在矢狀位上，該方法以岡上肌腱兩側為界，將肩袖分為3個區，并根據撕裂累及的部位分為：

A區：撕裂位于前區，包括肩胛下肌、肩袖間隙及肱二頭肌長頭腱；

B區：撕裂位于中區，包括岡上肌及兩側；

C區：撕裂位于后區，包括岡下肌及小圓肌。

在冠狀面上，岡上肌腱關節側的撕裂分為3型（圖5），包括：

1型：從關節軟骨與骨交接區域內的小撕裂；

2型：撕裂延伸至足印區的中心；

3型：撕裂延伸至大結節。

在軸位上，岡上肌腱的撕裂也分為3型（圖6），包括：

A型：從喙肱韌帶延伸至岡上肌腱內側緣的撕裂；

B型：新月區的孤立樣撕裂；

C型：從滑車系統外側緣延伸至岡上肌腱內側緣的撕裂，并向上延伸至新月區。

Ellman分型和Snyder分型都不能反映肩袖撕裂在冠狀位和軸位的病理學形態學，該分型系統比前兩者都更加完善。由于其本身也是一種關節鏡下的分型方法，不包括肩袖的滑囊側和層間撕裂，因而限制了使用性，同時它的可靠性也未得到驗證。

Burkhart分型

2010年，Davidson和Burkhart基于術前MRI影像描述了一種三維分型系統，將肩袖撕裂分為4種類型：

1型，新月形撕裂；在MRI上表現為短（冠狀位）而寬（矢狀位）的撕裂，通過肌腱斷端和骨修復治療，預后優良；

2型，縱向撕裂（L或U型）；在MRI上表現為長（冠狀位）而窄（矢狀位）的撕裂，通過邊緣聚攏技術治療，預后優良；

3型，巨大回縮撕裂；在MRI上表現為長（冠狀位）而寬（矢狀位）的撕裂，面積大于2cm×2cm，通過層間滑動或部分修補治療，預后較好；

4型，肩袖撕裂性關節病；包括巨大肩袖撕裂、盂肱關節炎、肩峰下間隙狹窄，在MRI上表現為肩袖撕裂性關節病，需通過關節置換治療，預后較好。

該分型是一種幾何分型，有助于骨科醫師之間的交流和術前準備，為每一類型的治療提供了手術方式指導，并可用作預后評估。但該分型未能強調如肩胛下肌撕裂、長頭肌腱撕裂、盂唇損傷、肩鎖關節疾病以及肩袖脂肪浸潤等肩袖撕裂的合并損傷，而這些損傷對肩袖術后的功能影響較大，因此都不應被忽視。這一分型系統基于肌腱撕裂的范圍及受累肌腱數量，缺乏對具體撕裂范圍更具體的數值量化，也無法區別肩袖撕裂的特殊類型或特殊修復方法。

肩胛下肌腱撕裂的分型方法

大多數肩袖分型系統只描述了后上方結構（岡上肌、岡下肌和小圓肌），而前方結構（肩胛下肌）損傷的特點和預后與前者是不同的。Fox和Romeo在2003年AAOS年會上提出了Fox和Romeo分型，這一分型將肩胛下肌撕裂分為：

I型：部分撕裂；

II型：>25%的完全撕裂；

III型：>50%的完全撕裂；

IV型：整個肩胛下肌完全撕裂。

2007年，法國肩關節專家LaFosse等提出了肩胛下肌肌腱損傷的分型方法。該方法將肩胛下肌肌腱撕裂分為5型：

I型損傷為肌腱上1/3的部分撕裂；

II型為肌腱上1/3完全的撕裂；

III型為肌腱上2/3完全的撕裂，但下1/3無撕裂，并且肌腱攣縮程度有限；

IV型是肌腱完全從肱骨小結節處撕裂，脂肪浸潤程度在3度及以下，并且肱骨頭仍處于中心位，在內旋位行CT時，肱骨頭未觸及喙突；

V型是肌腱的完全性撕裂，肱骨頭向前上方的移位與喙突接觸，并且伴有3度及以上脂肪浸潤。

這兩種分型方法只用于關節鏡下肩胛下肌撕裂的評估，但LaFosse分型說明了肌腱重建的手術方式，能夠為治療提供更好的指導。

肩袖組織質量評估方法

肩袖損傷后的組織質量決定了修復后的預后情況，而組織質量的評估包括肌肉萎縮、脂肪浸潤、肌腱回縮等。因此，完整的分型系統應包括此類評估方法。Goutallier等根據CT圖像上肌腹內存在的脂肪條帶量發表了一種岡上肌脂肪浸潤的分級標準。

0級為沒有脂肪浸潤；

1級為肌肉內有少量脂肪條帶；

2級為脂肪浸潤量<50%；

3級為脂肪浸潤量與肌肉量一樣多；

4級為脂肪浸潤量>50%。

盡管該方法缺乏一致性，但常用于評估肩袖肌肉脂肪浸潤情況。Fuchs等根據CT和MRI影像也發表了一個類似的分型。Thomazeau等根據肩關節MRI斜矢狀位T1像中岡上肌肌腹在岡上窩所的占有比例進行分度（圖7），其中：

I級為正常或輕微萎縮，占有比為1.0~0.6；

II級為中度萎縮，占有比為0.6~0.4；

III級為嚴重萎縮，占有比<0.4。

Warner等依據肌肉與喙突和肩胛岡連線之間的關系或肌肉與喙突和肩峰連線之間的關系來分別評價岡上肌或岡下肌萎縮情況，并根據肌腹萎縮的嚴重程度分為正常、輕度、中度和重度（圖8）。有研究表明，該分型方法具有中等程度的可靠性。

此類的分型方法一般不單獨應用，可作為其他肩袖損傷評估方法的輔助措施，估測肩袖修復術后的預后及恢復情況。

ISAKOS分型

國際關節鏡、膝關節外科、骨科運動醫學學會（ISAKOS）肩關節小組在2013年建立了一套新的肩袖分級系統，該方法包括5個部分，分別是類型（pattern，P），范圍（extension，E）、脂肪萎縮（fatty atrophy, A）、回縮（retraction, R）及位置（location, L），各首字母組合為縮略詞“PEARL”。該分型根據受累部位分為肩袖后上方（岡上肌和岡下肌）部分撕裂，肩袖后上方全層撕裂和前方（肩胛下肌）撕裂。肩袖部分撕裂的范圍根據累及肩袖厚度分為>50%和<50%兩型，按類型又可分為A（關節側）、B（滑囊側）和I（肌腱間）撕裂。肩袖全層撕裂的范圍、類型評估分別采用了Snyder分型和Burkhart分型，肩袖斷端的回縮程度則借鑒了Patte分型中關于冠狀面上撕裂形態的描述。肩袖前方結構（肩胛下肌）的損傷范圍的評估方法采用了LaFosse分型，而這三個位置的肌腱脂肪浸潤情況均采Goutallier分級法，分為SS0~SS4（岡上肌）、IS0~IS4（岡下肌）和SC0~SC4（肩胛下肌）各五個等級。

圖5 冠狀面的撕裂形態A：1型關節軟骨與骨交界處的小撕裂；B：2型足印區的撕裂；C：3型累及大結節的撕裂

圖6 軸位的撕裂形態A：A型喙肱韌帶延至岡上肌腱內側緣；B：B型累及新月區的孤立撕裂；C：C型滑車系統外側緣至岡上肌腱內側緣

圖7 岡上肌肌腹在岡上窩內的占有比

注：S1為岡上肌肌腹的橫截面；S2為岡上窩的橫截面；R=S1/S2

圖8 肩袖萎縮的Warner分型

ISAKOS分型系統回顧了以往的分型分級方法，適用于后上方肩袖肌腱及肩胛下肌肌腱撕裂，也適用于全層或部分肩袖撕裂，完整直接。它描述了各類型肩袖撕裂的尺寸和幾何形狀，有助于外科醫生選擇合理的治療措施，以方便外科醫生預測手術的難度及患者的預后。但是，該方法也存在過于繁雜、難于記憶的弊端。

肩袖損傷的分型及治療一直都是熱點問題，一種能讓臨床醫師普遍接受肩袖損傷分型方法，可以準確、方便地評價每一種撕裂程度、指導治療并預測結果，同時也便于記憶。傳統的幾種分型系統尚沒有一種能夠同時滿足這些要求。Kuhn等研究認為，目前描述的各種肩袖分類系統在經驗豐富的肩部外科醫生之間幾乎沒有觀察者間的一致性。Lippe等研究也表明Goutallier、Patte和Warner分型也缺少較高的觀察者信度。近年來新提出的幾種分型方法尚缺乏臨床病例的對比研究，其有效性、可靠性及各分型系統之間的一致性仍需進一步驗證。肩袖撕裂修復的臨床決策通常基于這些分型結果制定，而不同分型又有各自的優劣勢。一個理想的肩袖分型應具備準確方便、指導治療、預測結果以及便于記憶等優點。因此，在臨床上應客觀地看待這些分型分級方法，全面預測評估患者的肩袖損傷情況及其預后，選擇合理的治療方案以獲得最佳療效。

參考文獻：略