|
編譯：劉勇、楊海玉 審校：路名芝 來源：邁新
乳腺微乳頭狀癌
流行病學
所有乳腺癌中約有2.5%是微乳頭狀型。病人均為成人，平均年齡約為50歲。
組織病理學
腫瘤表現為無纖維血管性核心的浸潤性微乳頭結構，周圍是透明腔隙。可與被膠原纖維性間質分隔的小管—腺泡狀細胞簇混合存在。可表現少許至大量的沙樣瘤小體。少數病例可與導管、神經內分泌或粘液性成分混合存在，粘液內的細胞也可形成微乳頭結構。淋巴血管浸潤常見，易發生淋巴結轉移。皮膚侵犯常見。轉移和復發的病例仍可保留微乳頭結構。
免疫組化
細胞遺傳學
8號染色體短臂缺失常見。
鑒別診斷
其它乳腺癌：
1、浸潤性乳頭狀癌：表現真正的乳頭狀結構和低級別的細胞形態。
2、膠樣癌：一些微乳頭狀癌可存在粘液成分。一項完整的研究應該完全排除任何微乳頭結構。
轉移灶：
1、卵巢微乳頭狀漿液性癌
2、膀胱微乳頭狀移行細胞癌
3、結腸微乳頭狀癌：CK7-/CK20-
4、肺微乳頭狀腺癌
預后
復發率、遠處轉移率和疾病死亡率均高于導管癌。但是，根據分期而定，其預后與導管癌一樣。
乳腺涎腺樣腫瘤
定義
類似于涎腺腫瘤的原發性乳腺腫瘤。
組織病理學和免疫組化
1、腺樣囊性癌與發生在涎腺的同類腫瘤相同。可表現篩狀、小梁—小管狀或實性結構，基底細胞樣細胞表現CK14、Vimentin，SMA和laminin陽性。CK7通常局灶陽性。
腺泡細胞癌顯示與涎腺同類腫瘤相同的形態學表現。腫瘤細胞表現唾液腺淀粉酶Lysozyme，EMA，S-100和Alpha-1-antitrypsin陽性。
本組腫瘤通常呈雌激素受體陰性表達。
乳腺病理：間質浸潤評估
IV型膠原和laminin可用于證實基底膜的存在。當腫瘤細胞穿過基底膜時，即存在浸潤。但是浸潤性腫瘤也可存在基底膜，從而使這一方法使用受限。
肌上皮細胞存在于非浸潤性病變周圍，但浸潤性病變中缺乏。各種標記物可用于檢測該細胞。染肌纖維母細胞的標記物可誤認為是染肌上皮細胞的標記物，特別是在肌纖維母細胞被附近的腫瘤細胞巢擠成扁平狀時。同樣，反應性血管呈扁平狀時也可類似于肌上皮細胞。真正的肌上皮細胞胞質常向上皮細胞輕微突起，周圍間質中缺乏肌纖維母細胞。良性病變中容易明確肌上皮細胞的存在，而要證實浸潤性病變中缺乏肌上皮細胞存在更為困難。可采用兩種標記物以避免誤診：p63和SMM-HC。
罕見類型的浸潤性癌表現真正的肌上皮細胞分化。它們包括腺樣囊性癌、低級別腺鱗癌、惡性腺肌上皮癌、惡性肌上皮瘤和化生性（梭形細胞）癌。特別是腺鱗癌可表現腫瘤細胞巢周圍肌上皮細胞標記物染色陽性。
乳腺癌與其它腺癌
有一組標記物可用于鑒別乳腺原發性腺癌。GCDFP具有高度特異性（當排除涎腺、皮膚附屬器和前列腺癌時，特異性可達到98%）但敏感性相對較低（62-77%）。GCDFP和WT-1可用于鑒別乳腺癌和非粘液性卵巢癌。如果臨床可排除原發性卵巢癌，GCDFP或類固醇激素受體（ER和PR）陽性可增加乳腺癌的敏感性至83%。關于肺和胃癌的類固醇激素受體表達的文獻資料存在爭議。但是總的來說，ER和PR陽性傾向于乳腺癌的診斷。Lee等的研究發現在ER和PR均陽性的病例中乳腺癌的敏感性達到84%。在一項研究中，GCDFP或類固醇激素受體表達陰性的乳腺癌呈CEA表達陰性（1例除外）。但該研究結果解釋需要謹慎。CK20陽性幾乎可以排除乳腺原發灶的診斷。TTF-1或CDX-2陽性也可排除乳腺原發灶的診斷。
乳腺癌中的E-cadherin、β-caternin和CD44
存在E-cadherin胚系截短性突變提示家族性乳腺癌與遺傳性彌漫性胃癌有關。大約50％的乳腺導管癌中E-cadherin表達減少，與組織分化、淋巴結轉移和預后差相關。一項研究表明E-cadherin表達在淋巴結轉移陽性組病人中具有特殊的預后意義。大多數小葉癌顯示完全缺乏E-cadherin的表達，主要是因為突變不活躍所致。
另一項研究與染色模式有關。
E-cadherin, a-, b-, g- 和 p120-catenin正常表達模式是胞膜強陽性伴管腔細胞的胞間邊界局部陽性。異常表達模式是細胞質陽性，異質性表達或不表達。小葉癌中E-cadherin和catenins的異常表達比導管癌更常見，特別是表達完全缺失。E-cadherin和catenins的異常表達似乎與腫瘤早期階段無關，但與高級別浸潤性導管癌有關，并且與淋巴結轉移有關而a-catenin異常表達與生存期有關。
診斷應用
e-cadherin和高分子量CK聯合檢測可幫助鑒別乳腺上皮內瘤變的導管型、小葉型和雜合型。
乳腺癌，類固醇受體的表達率
ER表達狀態是評估激素治療反應的較好的預測因素。隨著表達水平升高，對激素治療反應程度及可能性增加。ER和PR均陽性的患者對治療反應最佳。PR是獨立的預測因素，并且證實了功能性雌激素受體途徑。在評估激素治療反應方面，免疫組化方法的敏感性等同或優于配體結合方法，并且需要較少的組織。但是，由于分析手段、抗體的選擇、抗原修復方法、對照、結果判斷和計分的不同，導致分析結果的多樣性。據估計，在針吸活檢組織中的雌激素受體表達與切除的腫瘤中的表達較為一致，但活檢所獲的數據要高，可能因為類固醇受體趨于在腫瘤周邊部位表達。
雌激素和孕激素受體表達率的統計：
陽性表達率隨著病人年齡及鄰近絕經期而增加。他莫昔芬可降低表達率。髓樣癌雌激素受體通常是陰性表達(>10%的細胞核染色為陽性標準)：
大汗腺化生導管原位癌特征性表達雄激素受體陽性,但雌激素和孕激素受體表達陰性：
催乳素受體通常在乳腺組織和腫瘤中表達，正常乳腺組織顯示腔面上皮細胞持續陽性，肌上皮和間質細胞陰性。腫瘤與雌激素受體表達相關，但與腫瘤分期或分級無關。
針吸活檢標本通常可以較好的評價ER表達狀況。
乳腺管狀小葉癌
定義
是一種罕見的介于導管分化和小葉分化之間的乳腺癌亞型。75%的腫瘤可表現管狀小葉狀生長模式。
組織病理學
腫瘤由小管結構和細胞條索構成，兩種成分均可穿透在小葉癌中所見的靶環樣結構。腫瘤中小部分（<>
免疫組化
預后
其預后可能比單純小葉癌要好而比單純小管癌要差。
乳腺肌纖維母細胞瘤（乳腺梭形細胞腫瘤）
這是一種良性的乳腺肌纖維母細胞瘤，發生于乳腺外的病例也有報道。
臨床特征
好發于老年男性，可能和男性乳腺發育及雄激素分泌減少的前列腺癌相關。也可發生于絕經后婦女，常在女性乳腺X線攝片中發現。乳腺外病例多發生于男性，且好發于腹股溝，其它部位也有報道。
肉眼外觀
腫瘤界限清楚且無包膜。
組織病理學
束狀梭形細胞被伴有厚的透明膠原帶的透明基質所包埋。可見大量肥大細胞。腫瘤含脂肪比例不同，構成大小不一的脂肪細胞，但缺乏脂母細胞。一些病例顯示平滑肌或軟骨分化。少數病例顯示局部粘液樣基質，可見上皮樣區域，細胞核增大，伴有多形性，與多形性脂肪瘤相似。
免疫組化
鑒別診斷
處理
邊緣切除要充分。
乳腺，特異性CK
CK8在DCIS和浸潤性導管癌中呈彌漫性胞質染色，這和CLIS及浸潤性小葉癌（形成“大理石包”印象）細胞核周染色形成對比。即使在那些不能證明組織形態特征的腫瘤中（如實性或多形性小葉癌）也能保留染色模式的差別。E-cadherin在導管癌(33/33)中顯示胞周明顯的染色模式而小葉癌呈陰性（15/15）。
CK5/6免疫表型對于區別良性上皮增生和非典型增生或惡變可能有幫助。
化生性癌（肉瘤樣癌）和乳腺梭形細胞腫瘤的鑒別診斷
同義名稱
癌肉瘤、肉瘤樣癌、（低級別纖維瘤病樣）梭形細胞癌、伴假肉瘤化生的癌、產生基質的癌
組織病理學
化生性癌可以表現為雙相化生或單純由非腺樣成分構成。大多數病例由梭形細胞構成伴或不伴有鱗狀上皮成分。非典型細胞形成邊界不清的濾泡，被數量不等的致密膠原纖維間質分隔開。非典型程度極不相同，從纖維瘤病樣病變到高級別肉瘤。存在的原位癌成分或浸潤性導管或小葉癌成分比例不等。包括三種亞型：
1、單純梭形細胞，有時表現沿非腫瘤性導管生長的模式。
2、梭形細胞伴異質性成分，軟骨樣或骨化。
3、癌肉瘤，在肉瘤樣背景中存在高級別導管癌成分。
變異型：低級別腺鱗癌是化生性癌的一種變型。腫瘤表現為在類似纖維瘤病的促纖維增生性背景下可見實性細胞條索和空心小管。通常存在局灶鱗狀化生。腫瘤局部表現浸潤性生長但很少轉移至腋窩淋巴結。
免疫組化和鑒別診斷
在正常乳腺中，CD34強陽性可見于小葉周圍間質和小葉之間的間質（程度稍弱）。淋巴細胞、正常上皮和偶爾的小葉周圍梭形細胞表現bcl-2陽性。乳腺化生性癌中表現CK陰性和肌上皮標記物（SMA和S-100）陽性可能導致誤診。葉狀腫瘤表現CD34和bcl-2陽性有助于與化生性梭形細胞癌相鑒別。
乳腺低級別（纖維瘤病樣）梭形細胞腫瘤需要與一些腫瘤鑒別：
1、葉狀腫瘤伴間質過度增生或起源于葉狀腫瘤的肉瘤。葉狀腫瘤表現CD34陽性。
2、梭形細胞癌：纖維瘤病、肌纖維母細胞性腫瘤。梭形細胞癌表現CK陽性。
3、低級別腺鱗癌：乳頭腺瘤（如果靠近乳頭）：放射狀瘢痕中可見小管結構。
4、肌上皮癌：一種更具侵襲性的腫瘤：需要電鏡觀察，可顯示吞飲小泡和微絲。
預后
缺乏或輕微浸潤表皮成分的腫瘤其表現更象肉瘤，可發生局部復發和轉移至肺而非淋巴結。
|
