美國醫生的同質化是如何達到的（4）——美國醫生的規培之路

美國住院醫師培訓機構是由美國研究生醫學教育資質認證委員會（The Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）統管。全美每個具體的內科培訓機構的培訓計劃都是類似的。培訓計劃的制定和實施必須達到ACGME對住院醫師六大核心能力的基本要求，即醫學知識、病患關懷及獨立行醫的能力、人際交往與溝通的能力、醫學的專業素養、以實踐為基礎的學習和改進、系統化的行醫模式。美國內科學會（ACP）和美國內科醫學委員會（ABIM）也在不同的程度上參與內科住院醫的最后認證過程。內科住院醫師的培訓主要由上述這三個非盈利機構共同參與合作并最終確保在全美范圍內的醫生培訓能做到規范化和標準化，也就是做到醫生規培后的同質。

住院醫師規范化培訓的主要目的是培養符合國家標準的某一醫學專業全美都能達到同一質量的醫生。如果他們被規培時的標準是一樣的，培訓后通過的考試也是一樣的，那么他們畢業后不管是去大的醫院工作，還是去鄉鎮的小醫院工作，他們對患者而言都是合格的高水平的主管醫生（Attending）。美國絕大部分醫生在他們行醫生涯一輩子中就是一個主管醫生（Attending）的頭銜。只有在醫學院和醫學院的附屬醫院工作的少數醫生才會有教授副教授或助理教授的頭銜。美國的患者因為對規培后的醫生有充分的信心和信任，所以他們就不會因為一些小病而去大城市或者是醫學院的附屬醫院看了。

當內科住院醫師開始做內科規培時， 他們3年的規培大綱是事先就制定好的，而且在全美范圍內是基本統一的。主要的幾個培訓原則是以循證醫學為主導，以醫學指南實用化的臨床路徑 （Clinical Pathway）培訓方法為基礎，也即學習系統化的行醫模式，而且每年的住院醫師訓練都是遞進式的，并且對每一年該學習的病種做的操作（比如胸穿、腹穿、 腰穿、關節穿刺等）都有具體的要求。再則，每過一年，住院醫師的責任和要求還不一樣，還會繼續逐年地加碼。具體來說，內科醫生醫院規培是按照月份來進行的。每一個月的輪轉中，每個小組由一個主管醫生（Attending），1個二年級住院醫師或三年級住院醫師，2個一年級住院醫師組成。每個小組每天管患者最多20個左右（最近降為16個患者），因為每個一年級住院醫師一般最多只能管10個患者（最近降為8個患者）。這是小組的基本架構。通常每個小組還會有一到兩個醫學生。主管醫生是這個醫療規培小組最高級別的醫生，由他來全權負責這個小組所管住院患者的一切醫療事情，也包括在出了醫療事故的情況下。當然在需要的時候，患者也會有其他專科的會診醫生參與患者住院過程中的相關治療。在美國，醫生經歷了三年內科住院醫師培訓結束以后，就可以成為這個負全責的主管醫生。而這種能力的培養就是通過這3年月復一月的醫院輪轉、密集訓練而得來的。美國住院醫師規培的一大特點是有遞進性，即不能單單每個月讓住院醫師做各科的輪轉，輪轉完了就算完了，住院醫師每年輪轉的要求和責任大不一樣。二年級住院醫師必須要有帶教一年級住院醫師的能力，而三年級的住院醫師要有帶教一、二年級住院醫師的能力。住院醫師不僅要能自己學，還要能帶教，從第二年開始的高年級住院醫師還要具備領導整個團隊的能力。這個要求對每個住院醫師本身其實也就是一個不斷提高和成長的過程。在這個過程中，高年級住院醫師就把自己從第一年的單純執行上級醫生的指示和完成任務，轉化為主導制定診療方案并指揮下級醫生完成日常醫療工作的培訓上。三年級住院醫師的學習和培訓就是把這種醫療知識和能力在臨床中運用得更為成熟的過程。除此以外，二年級和三年級住院醫師還有更多的時間可以參加內科各個亞專科的選修學習的輪轉機會，這種輪轉通常就是一對一的學習，即一個月跟著某一個專科醫生（比如呼吸科、消化科、心內科、腎內科等）看患者、做會診和學相關操作。

具體到每天的醫院輪轉和學習，內科住院醫的臨床輪轉學習方式是這樣的：住院醫師每天的工作由早報告、單獨查房、主治醫生查房、午餐講座、下午寫醫囑和寫病歷、晚上值班、不定期的病例報告會、雜志新論文分享等學習所組成。住院醫師在主管醫師查房前（內科一般在9~10點左右開始，ICU除外），實際上已經查好房并制定了每個患者當天的診療計劃，這就培養了住院醫師獨立思考和處理醫療問題的能力。主管醫生在隨后查房的時候如果對住院醫師的處理有不同的意見，則會指導住院醫師加以修改并輔以有針對性的教學。住院醫師最后再根據主管醫生的意見寫醫囑并隨后寫好病程記錄。作為內科系統的住院醫培訓，這個邊做邊學的過程非常重要。內科各個專科輪轉的學習也與此類似。

住院醫師早報告是由前一晚在醫院值班的輪轉小組來擔任，所有當月在醫院輪轉的各個年級的住院醫師也都必須參加，時間通常是安排在早上7~8點，歷時一個小時。主持人通常是內科住院醫規培部主任或副主任，有時也會由某個帶教教授或帶教主管醫生來主持。程序一般是由一年級住院醫師匯報前一天晚上從急診科收住院的典型病例，這個患者的鑒別診斷和治療方案的制定是病例陳述和討論的重點。帶教主管醫生或規培部主任會對值班小組對患者的處置給予點評，有關這個病種最新的進展等也是點評和讓大家學習的重點。早報告的形式可以多種多樣，可以是一問一答式，也可以是講課式。多數情況下，帶教主管醫生或主任都希望所有住院醫師能針對某一兩個病例參與討論和共同學習。通過這樣的日積月累，內科各種疾病的診治就會在住院醫師們的腦海中留下非常深刻的印象。這種早報告的學習方式在做內科住院醫3年過程中始終如一日，這對住院醫師內科醫學知識增長潛移默化的影響是不可小視的。

住院醫師午餐講座和早報告，幾乎是美國所有內科住院醫規培中心遵循的訓練內科住院醫師的一個方法。午餐講座的授課人可以是本醫學院或者醫院的教授、帶教主管醫生， 也可以是外院請來的專家，有時也可能是高年級總住院醫師或三年級高年資的住院醫師。講座的課題可以涉及內科的方方面面，一般一個小時的課程以講一個專題為主。住院醫師一邊吃午餐，一邊聽講座。午餐講座通常要求所有的住院醫師都必須參加。午餐講座是每星期一到星期五五天都有，貫穿住院醫師整個3年的時間。

內科醫生門診規培也是內科住院醫師培訓的一個重要組成部分。門診規培是由兩部分組成的。第一部分是到私人開業的醫生診所做幾個星期或一個月的門診學習，每天跟著帶教醫生看門診患者，一般是二或者三年級住院醫師做這種輪轉。第二部分，內科住院醫師部還要求每位住院醫師在三年的住院醫師培訓過程中每周必須有半天的固定的看門診的時間，這種門診訓練是從第一年的住院醫師輪轉就開始的。它既方便住院醫師把自己在醫院看過的患者出院后請回門診來隨訪，學習做門診醫生， 也可以有3年的時間具備達到做這些患者家庭醫生的連貫性。這些門診患者的來源，一是住院患者中沒有家庭醫生的，他們從醫院被送出院時，住院醫師可以爭取他們，并收他們為自己的門診患者；二是住院醫師門診會有自己找上門來的新患者；三是已經畢業了的住院醫師留下來的老患者。當住院醫師和患者的病患關系確定后，如果患者喜歡他選的這個醫生，那么未來3年的時間里，這個患者就成為了某個住院醫師的固定患者。當三年級住院醫師畢業后，他們的門診患者就又會轉給新來的一年級住院醫師，當然這必須是在征得患者同意的情況下進行的。住院醫師學看門診，也并不是坐著看帶教老師看門診，而是自己單獨先看患者，完成病史的采集、查體和必要的實驗檢查后，在有了自己的診斷分析和處理意見后，再找主管醫生商量和討論，并再和主管醫生一起回去看患者，做出必要的診療方案的修正，最后完成整個門診程序。這個主管醫生就具體病例實踐指導住院醫師的過程也叫Precept。這種看門診的訓練方法不僅鍛煉了住院醫師門診獨立診療的能力，也最大限度地避免了誤診或錯診以及醫療事故的發生。

美國家庭醫生的規培與內科醫生相似，家庭住院醫師規培與其他住院醫師一樣，也必須參加ACGME認證的醫院的規培。家庭醫生規培也是三年，包括各專科的門診、社區和病房培訓。

典型的家庭醫生三年住院醫師規培課程如下。第一年：4周調試期、8周成年急診科、4周外科病房、12周家庭科病房、4周小兒科門診、4周產科、4周新生兒門診、4周重癥病房、4周心臟科門診、2周婦科門診、2周診所管理（在第一年做住院醫師時，還要考USMLE的第三部分）。第二年：8周家庭病房、4周婦科門診、2周新生兒重癥病房、4周運動醫學門診、4周姑息醫學、2周耳鼻喉門診、4周自選專業、2周社會醫學門診、4周肺科門診、4周小兒科病房、2周眼科門診、4周家庭科病房值班。第三年：4周家庭科門診、4周傳染病門診、4周腎科門診、4周消化科門診、4周風濕科門診、8周自選專科輪轉、2周社區醫學門診、4周骨科門診、2周診所管理、2周放射科門診、4周皮膚科門診、4周家庭病房值班。在完成這樣三年住院醫師遞進式的規培后，絕大多數住院醫師會考家庭醫生的執照考試，通過后就成為了一名合格的家庭醫生主管醫生。

美國住院醫師規培還有一套住院醫師完全負責制，當然二線還會有主管醫生的嚴格把關。筆者之一的謝黨賜醫生記得在美國做家庭醫生住院醫師的訓練時，第一個月是在小兒科做輪轉，值夜班就只有一個住院醫師，這個住院醫師必須負責收治當晚所有需要住院的患者，住院醫師有問題當然可以直接打電話與主管醫生取得聯系，但那種一個人值班的壓力是非常大的，而且當時英語還說得不是很流利。不過在美國做住院醫師，就是在這樣強壓下而被訓練出來的。當輪到在外科做輪轉時，就完全是高年級住院醫師帶低年級住院醫師做手術，主管醫生只是偶爾才會上臺。美國的住院醫師培訓就是這種放手讓住院醫師干的培訓，讓住院醫師多動手，并輔以高強度的訓練，同時加上主管醫生的嚴格把關，從而保證住院醫師訓練和醫療質量的兩不誤。

外科及其他醫學專科的具體規培在此就不一一描述了，這里只是再舉一個例子予以說明住院醫師規培的效果。筆者之一的陳雄鷹醫生工作的醫院，胸外科就只有一個胸外科醫生，這個醫生從歷時7年的胸外科住院醫畢業后來到這個醫院工作。此后，醫院所有的搭橋、換瓣術以及胸外科的手術都是由他一個人做，他連一個醫生助手都沒有。10多年下來，他一個人做了醫院里所有的心胸手術， 而且還幾乎值所有的心胸外科的夜班。如果他需要出差，則會由本市另一家醫院的胸外科醫生來幫他頂替幾天。而那個外院的胸外科醫生也是自己一個人在那所醫院獨擋一面達10多年之久。由此可見，在美國，無論是哪一個醫學專科的醫生，只要是通過了正規的培訓，他就可以在美國任何一個醫院或者是診所獨擋一面地行醫。

醫學職業，要求醫生有以任務為中心（Task Orientated）的個性。醫生的培養，要求醫生能成長為能諒解人的人（People's Person）。美國醫生的培養很費時、費錢，又要求聰明、有心成為醫生的人堅持不懈努力學習和工作。要有愛心、同情心、責任心，尊重并敬畏生命。能耐受長時間工作，即使在疲憊的情況下還能集中精力。能承受緊急情況下的壓力。能成為醫療團隊中的一員（Team Player）。必須學會與人打交道，而且愿意為人服務。醫生職業又是一個對腦力和體力要求都極高的職業。必須能終身學習。以上醫生的特質，在美國醫生規培尤其強調。