最新乳腺原位癌診療專家共識發布！

LCIS可無任何臨床癥狀，亦可沒有乳房腫塊、乳頭溢液、乳頭腫脹、皮膚改變等體征，有時僅有類似增生樣改變。

依據中國女性乳腺特點，應完善乳腺鉬靶X線檢查、乳腺超聲檢查，必要時可行乳腺磁共振成像(MRI)檢查。

對于擬行保乳手術的患者，術前必須行乳腺鉬靶X線檢查。在乳腺鉬靶攝片發現有鈣化、腫塊、結構紊亂后，進行粗針穿刺活檢(包括空芯針穿刺以及真空輔助穿刺活檢)或開放活檢，多數可被診斷。如穿刺活檢提示為LCIS，需行開放活檢以除外DCIS和浸潤性癌。因篩查發現鈣化而進行粗針穿刺活檢，如單條穿刺組織中發現的普通型LCIS僅累及<>

依據中國女性乳腺特點，應完善乳腺鉬靶X線檢查、乳腺超聲檢查，必要時可行乳腺MRI檢查。

擬行保乳手術的患者，術前必須行乳腺鉬靶X線檢查。至少有90%的DCIS是在鉬靶篩查中被發現，多數表現為微小鈣化灶，部分表現為微小鈣化灶腫塊影或致密影，約10%的患者有可觸及的腫塊，約6%的患者鉬靶X線檢查表現為假陰性。

DCIS的典型MRI表現為沿導管分布的導管樣或段樣成簇小環狀強化，也可表現為局灶性、區域性或彌漫性強化，孤立性或多發性腫塊。

在超聲下DCIS多表現為邊界不清的腫塊，內部呈低回聲，腫塊內多具有彌漫、成堆或簇狀分布的針尖樣、顆粒狀鈣化，腫塊內血流多較豐富。

粗針穿刺活檢及開放活檢都是獲取DCIS組織學診斷的手段，但穿刺活檢提示為DCIS的患者，需行開放活檢以除外浸潤性癌。穿刺為DCIS的患者中，25%有浸潤性導管癌(IDC)成分；穿刺結果為LCIS的患者中，開放活檢后17%～27%病理升級為DCIS或浸潤性癌。

空芯針穿刺活檢發現非典型性小葉增生(ALH)和LCIS后需行病灶切除活檢是目前多數研究結果的共識，其主要目的是為了最大限度地降低DCIS和浸潤性癌的共存風險。

多形性LCIS可能有與DCIS相似的生物學行為，臨床醫師可以考慮病灶完整切除和切緣陰性，但是這樣保證切緣陰性的手術其有效性仍缺乏臨床數據。LCIS與浸潤性導管癌(IDC)或DCIS并存并非保乳的禁忌，腫瘤切緣檢出LCIS時，通過廣泛局部切除以獲得陰性切緣仍缺乏依據。

LCIS患者病灶切除后，如果沒有合并其他癌變，可以考慮觀察治療。此外，放射治療是不推薦的，也沒有證據支持對多形性LCIS進行放射治療。

1．藥物預防性治療：

2013年，美國臨床腫瘤學會(ASCO)發布了藥物預防乳腺癌的更新指南，其主要推薦意見如下：

(1)他莫昔芬(20 mg/d，口服5年)是絕經前后婦女降低浸潤性、雌激素受體(ER)陽性乳腺癌風險的選擇。他莫昔芬通過與ER結合拮抗雌激素，目前是預防ER陽性乳腺癌的有效選擇。

(2)雷洛昔芬(60 mg/d，口服5年)也是降低浸潤性、ER陽性乳腺癌風險的選擇，同樣結合ER，但僅適用于絕經后婦女。

(3)依西美坦(25 mg/d，口服5年)和阿那曲唑(1 mg/d，口服5年)是絕經后婦女減低浸潤性、ER陽性乳腺癌風險的另一種選擇。依西美坦和阿那曲唑均為芳香化酶抑制劑，是降低絕經后婦女雌激素量的一類藥物，ER陽性乳腺癌術后使用可降低乳腺癌復發風險。

針對35歲以上、沒有乳腺癌疾病史、發生浸潤性乳腺癌風險高(包括既往手術證實為乳腺小葉不典型增生、導管不典型增生、LCIS及DCIS)的女性，均應該考慮以上4種藥物的使用可能，考慮因素可基于以下危險因素，如年齡、家族史、藥物史和生育史等。

2014年，美國國家綜合癌癥網(NCCN)降低乳腺癌風險指南中同樣將他莫昔芬作為絕經前乳腺癌高危女性預防用藥的1類推薦，將他莫昔芬、雷洛昔芬、依西美坦和阿那曲唑作為絕經后乳腺癌高危婦女預防用藥的1類推薦。

2．預防性雙乳切除術：

對于具有乳腺癌高危因素的女性來說，預防性雙乳切除術可降低90%～95%的乳腺癌發病風險。LCIS作為乳腺癌的其中一項高危因素，可以結合患者的其他危險因素，如家族史、乳腺癌易感基因1/2(BRCA1/2)基因突變等行預防性雙乳切除。

1．手術：

(1)全乳切除術：全乳切除術對98%的DCIS患者是一種治愈性的處理方法。

(2)腫物局部擴大切除術：近年來的研究結果顯示，腫塊切除(不包括腋窩淋巴結清掃)＋全乳放療(NCCN指南1類推薦)與乳房切除術有相似的生存率。愿行保乳手術的患者，如切緣陽性可再次擴大切除，乳房腫瘤切除術不能做到切緣陰性時應行全乳切除。在全乳切除或腫瘤再次擴大切除時發現有浸潤性病變的患者，應按照浸潤性癌的原則進行處理(包括淋巴結分期)。陰性切緣的定義目前仍存在爭議。目前，NCCN專家共識認為，切緣<1 mm是不夠的。2015年，st.="" gallen共識則認為，idc的陰性切緣定義(即腫瘤切緣墨汁染色陰性)同樣適用于dcis。回顧性研究的結果表明，擴大切緣(="">10 mm)不能進一步降低保乳手術結合術后放療的局部復發率。

(3)前哨淋巴結活檢：對于明確為單純DCIS的患者，在未獲得浸潤性乳腺癌證據或者未證實存在腫瘤轉移時，不應當進行全腋窩淋巴結清掃。然而，仍有一小部分初診為單純DCIS的患者術后診斷為浸潤性癌。因此，單純DCIS的患者如準備接受全乳切除術或進行保乳手術，為避免手術(尤其是腫瘤位于乳腺外上象限或腋尾部時)對前哨淋巴結活檢成功率可能帶來的影響，可考慮在手術當時進行前哨淋巴結活檢。鑒于國內部分醫院尚不能做連續切片的實際情況，前哨淋巴結活檢尤為必須。對于準備接受全乳切除的患者這一點則更為重要。

2．放療：

DCIS保乳手術后行全乳放療可以降低約50%的同側復發風險。對臨床醫師評估為低復發風險的患者，可僅行保乳手術而不接受放療(NCCN指南2B類推薦)。

1．化療：

目前未見關于DCIS患者進行化療的大規模臨床試驗報道，因此化療未證明對于DCIS患者的臨床管理有明確作用。

2．內分泌治療：

(1)ER調節劑：下列情形可以考慮他莫昔芬5年治療以降低保乳手術后同側乳腺癌的發病風險：①接受保乳手術(腫塊切除術)加放療的患者，尤其是ER陽性的DCIS患者；ER陰性的DCIS患者他莫昔芬治療的效果不確定。②僅接受保乳手術的患者。對于接受全乳切除術的DCIS患者，術后可通過口服他莫昔芬或雷洛昔芬來降低對側乳腺癌風險。

(2)芳香化酶抑制劑：絕經后DCIS患者術后(包括保乳手術及全乳切除術)，需考慮通過芳香化酶抑制劑預防治療以降低腫瘤殘留或對側乳腺癌的風險。具體用藥同LCIS初診治療中的藥物預防性治療。

3．靶向治療：

對于人表皮生長因子受體2(HER-2)陽性的DCIS患者，目前各指南均未推薦輔助抗HER-2靶向治療。

在臨床上，對單純的LCIS，應進行降低風險的隨訪。而手術治療后的DCIS患者，則應接受每6～12個月1次的病情隨訪和體格檢查，持續5年后改為每年1次。每12個月應進行1次乳房X線攝片(保乳手術患者放療后每6～12個月1次)及乳腺超聲檢查。對于乳腺原位癌，復發者中約一半是乳腺浸潤性癌，一半仍為原位癌。

對復發后仍為原位癌的患者，則仍作為原位癌治療。而復發為浸潤性癌的患者，則按照浸潤性癌的原則進行處理(包括淋巴結分期)。