乳腺原位癌的相關(guān)問(wèn)題

乳腺原位癌是指癌細(xì)胞局限性生長(zhǎng)，沒(méi)有突破上皮基底膜，沒(méi)有向臨近乳腺組織侵犯。

根據(jù)組織來(lái)源不同，分為導(dǎo)管原位癌（又稱導(dǎo)管內(nèi)癌）和小葉原位癌。

導(dǎo)管原位癌占新診斷乳腺癌的20%,不經(jīng)治療的導(dǎo)管原位癌，有20-50%的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展為浸潤(rùn)性癌。

小葉原位癌發(fā)展為浸潤(rùn)性癌的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，具有癌變間期長(zhǎng)、雙側(cè)乳房和多個(gè)象限發(fā)病的特點(diǎn)。一些研究發(fā)現(xiàn)，在診斷為非典型性小葉增生和小葉原位癌的婦女中，終生發(fā)生癌變的概率為5%～32%，平均癌變率為8%。

低核級(jí)導(dǎo)管原位癌：由小而一致的癌細(xì)胞組成，呈僵直搭橋狀、微乳頭狀、篩狀或?qū)嶓w狀結(jié)構(gòu)。細(xì)胞核大小一致，染色質(zhì)均勻，核仁不明顯，核分裂象少見(jiàn)。

中核級(jí)導(dǎo)管原位癌：形態(tài)介于低級(jí)別和高級(jí)別導(dǎo)管原位癌之間，細(xì)胞的大小、形狀、極性有輕-中等差異。染色質(zhì)粗細(xì)不等，可見(jiàn)核仁，核分裂象可見(jiàn)，可出現(xiàn)點(diǎn)狀壞死或粉刺樣壞死。

高核級(jí)導(dǎo)管原位癌：由高度不典型的細(xì)胞組成，形成微乳頭狀、篩狀或?qū)嶓w狀。細(xì)胞核多形性明顯，缺乏極性排列，染色質(zhì)粗凝塊狀，核仁明顯，核分裂象較多。管腔內(nèi)常出現(xiàn)伴有大量壞死碎屑的粉刺樣壞死。但腔內(nèi)壞死不是診斷高級(jí)別導(dǎo)管原位癌的必要條件，有時(shí)導(dǎo)管壁襯覆單層細(xì)胞，但細(xì)胞高度異型，也可以診斷為高級(jí)別導(dǎo)管原位癌。

本部分圖片來(lái)源于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)影像。

典型的DCIS在乳腺X線檢查上多表現(xiàn)為不伴腫塊的簇狀微小鈣化灶，惡性鈣化還可表現(xiàn)為細(xì)小點(diǎn)樣、線狀、分支狀鈣化等。

約10%病人有可觸及的腫塊，約6%病人乳腺X線檢查表現(xiàn)為假陰性。

空芯針穿刺活檢及開(kāi)放活檢都是獲取DCIS組織學(xué)診斷的手段，但穿刺活檢提示為DCIS病人，可選擇開(kāi)放活檢以明確有無(wú)浸潤(rùn)癌。

在穿刺結(jié)果為DCIS病人中，25%有IDC（浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌）成分；

在穿刺結(jié)果為L(zhǎng)CIS病人中，開(kāi)放活檢后有17%~27%病理升級(jí)為DCIS或浸潤(rùn)性癌。因此建議穿刺活檢后行開(kāi)放活檢。

DCIS的病理診斷，推薦完整取材、規(guī)范取材。

患者存在高危因素如年輕、大腫塊、BRCA基因突變或有乳腺癌家族史等推薦行全乳切除術(shù)。

其他患者以乳房保留術(shù)+全乳放療為標(biāo)準(zhǔn)治療。

研究證實(shí)，保乳術(shù)后行全乳放療可以顯著降低同側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)率，保乳加全乳放療仍為保乳術(shù)后首選，可優(yōu)選全乳大分割放療（40-42Gy/15-16f)。

現(xiàn)有的循證證據(jù)認(rèn)為部分乳腺短程照射在導(dǎo)管原位癌中的應(yīng)用尚顯不足。

對(duì)導(dǎo)管原位癌保乳術(shù)后瘤床加量的價(jià)值尚無(wú)高級(jí)別循證證據(jù)，含相應(yīng)高危因素的亞組可考慮全乳放療后進(jìn)行瘤床Boost。

經(jīng)典型LCIS中的小葉內(nèi)終末導(dǎo)管或腺泡呈實(shí)性膨大，其中充滿均勻一致的腫瘤細(xì)胞。

LCIS包括多種亞型：多形性型、旺熾型、透明型、肌樣細(xì)胞型等。

其中較為重要的是多形性亞型。

非典型性小葉增生（ALH）和LCIS在形態(tài)學(xué)上具有相似之處，但累犯終末導(dǎo)管小葉單位（TDLU）的程度不同。當(dāng)TDLU單位中≥50%的腺泡被診斷性細(xì)胞所充滿并擴(kuò)張時(shí)可診斷為L(zhǎng)CIS，小于50%時(shí)則診斷為ALH。

根據(jù)AJCC（第8版），將LCIS當(dāng)做乳腺良性病變，然而專家團(tuán)認(rèn)為仍需謹(jǐn)慎適用，推薦對(duì)非經(jīng)典型LCIS需積極處理。

如穿刺活檢提示為經(jīng)典型LCIS病人，則可以進(jìn)行常規(guī)的影像學(xué)隨訪而不行開(kāi)放活檢。

若穿刺活檢提示為多形性LCIS或穿刺結(jié)果與影像學(xué)檢查不符，需行開(kāi)放活檢以除外DCIS及浸潤(rùn)癌。

小葉原位癌：如果行廣泛切除后，絕經(jīng)前可予他莫昔芬（三苯氧胺）治療5年；絕經(jīng)后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低風(fēng)險(xiǎn)；若不能排除多形性小葉原位癌可行全乳切除術(shù)，視情況進(jìn)行乳房重建。

傳統(tǒng)臨床病理因素如年輕、大腫塊、高核級(jí)和粉刺樣壞死被認(rèn)為是IBTR（同側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)）的高危因素。

近年研究顯示：ER陰性、HER2陽(yáng)性、Ki67＞14%及細(xì)線樣微鈣化也是IBTR高風(fēng)險(xiǎn)。

目前常用于乳腺原位癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分組的分層系統(tǒng),兩者均有一定局限性：

Van Nuys預(yù)后指數(shù)（VNPI）

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