《傷寒論》悸證辨治初探

“悸”指跳動之謂，是臨床較常見的病證。《傷寒論》所論的悸證，是以自覺體內悸動為特征的病證，有“心悸”、“心下悸”、“臍下悸”、“心中悸”、“心動悸”之不同，不可混同。張仲景對悸的論述散見于各經病中，且有概念不清甚至自相矛盾之處，后世學者每易混淆。但《傷寒論》論治悸證，總能以六經為綱，從病因病機入手辨證遣方用藥，至今仍具有重要的臨床指導意義。筆者冀通過對《傷寒論》原義的疏理，結合臨床實踐，以期達到對其證治規律進行系統探討之目的。

1 病因病機

1．1 氣陰損耗，心腎陽虛

其病因有三: 一是誤汗或發汗太過，氣陰損耗，心陽虧虛。如64條: “發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸欲得搜者。”65條:“發汗后其人臍下悸者，欲作奔豚。”82條: “太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸。”265條: “傷寒脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽，少陽不可發汗，發汗譫語，此屬胃，胃和則愈，胃不和，煩而悸”。二是表證誤下，營血虧乏。如49條:“脈浮數者，法當汗出而愈，若下之，身重，心悸者，不可發汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實，津液自和，便自汗出愈。”三是誤用吐下，損氣耗液。如264條:“少引中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。”

1．2 水飲內停，寒氣乘心

水停心下，乘及心火，火畏水乘，必心下悸。病因也有三: 一是飲水過多而胃陽不充，即使小便利，亦必水停中焦而為心悸，如 127 條: “太陽病”，小便利者，以飲水多，必心下悸”。二是三焦為決瀆之官，是水道通行之路，若三焦發生病變，正常功能失調，水道通行失司，水停于胸則心悸，如96條: “傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，……或胸中煩而不嘔，……或心下悸。”三是陰寒在里，里寒則胃氣不行，水液失布，停蓄心下，心陽失御，如356條: “依寒厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥; 不爾，水漬入胃，必作利也。”

1．3 中陽不足，水氣上沖

由于“腎主水，其氣通于陰，若吐下則三焦五臟不和，故脾氣亦虛不能制水，水不下宣，與氣俱上乘心其狀起臍下 ”而至臍筑動，如386條“若臍上筑者，腎氣動也，(理中湯) 去術加桂四兩; ……悸者，加茯苓二兩”。

1．4 陽氣內郁，氣機不宣

由于肝氣郁結，陽郁于里，不能通達四肢，所以逆冷，飲邪侮心則悸，如318條: “少陰病四逆，其人或咳、或悸。”

1．5 陰陽兩虛

由于陽氣虛則心悸，陰血虛則心煩，故出現悸煩證狀，如102條: “傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。”

1．6陰血虧虛，真氣不續

由于疾病后期，陽氣虛衰，陰血虧耗，勢必導致血虛氣弱局面，氣血虛弱，精力不繼則脈結代，心動悸，如177條: “傷寒脈結代，心動悸。”這類心動悸，病情較深重，須防陰陽離決之虞。

2 治法方藥

2．1 補益心陽法

適用于誤汗或發汗過多，心陽受損的心下悸，如方用桂枝甘草湯。方中桂枝配甘草，其作用取其入心益陽，補虛益氣，然桂枝用量倍于甘草，則桂枝溫而不熱，所以能益陽而不致發汗。辛甘合用，陽氣乃生，心陽得復而心下悸則平。筆者臨床常在原方基礎上加入黃芪，補虛益氣更顯。若病人自覺臍下動悸，并有上沖心胸的趨勢，為心陰虛，水邪上逆，可用茯苓桂枝甘草大棗湯，以益心陽，安腎氣，培中土。心陽復，腎水平，臍下悸自止，奔豚斷無可乘之機。

2．2 溫陽化水法

此法對于水飲內停，陽氣被遏的四肢厥冷，而又心下悸動者，用茯苓甘草湯以化水通陽，水飲宣化，則胸陽得布，厥悸自能迎刃而解。若由于過汗損傷腎陽，水氣上逆，心下悸振振欲擗地，頭眩，身閏動的病人，屬陽虛水氣內動病機，證情比前條較重，茯苓甘草湯難達病所，故宜用壯腎陽散水氣的真武湯才能獲陽復水化。筆者臨床驗證，對腦血管硬化癥病人，若現水氣上沖，清陽不升，頭眩重眼花征象，循原方倍量白芍，每每能獲得較好療效。

2．3 溫中化飲法

適用于中焦虛寒之臍上筑(悸) ，腎氣動之證，方用理中湯重振中焦，并“去白術之升補，加桂溫腎行水，以平降沖逆”。對水飲上欺之心下悸者，“加茯苓二兩”，意即“心下悸，停水也，加茯苓導水也”。

2．4 和解法

適用于少陽病中的三焦病變，水停于胸心下悸，可用疏利三焦，使水氣通調，方用小柴胡湯去黃芩加茯苓，引水飲從小便出路。若因病人四肢逆冷，或咳嗽，或心下悸動，或小便不暢利，或腹中疼痛，或泄瀉有里急后重者，這是陽氣內郁，飲邪侮心病機，可用四逆散加桂枝方。但必須指出，臨床應注意與陰盛陽虛的少陰病鑒別。

2．5 益氣補血法

本治法可分為: 一是適用于陰陽兩虛的心悸，可用溫補和營，先補其里虛，方如小建中湯。二是患傷寒病，脈結代并見，心筑筑然悸動，可用通陽復脈，滋陰益氣的炙甘草湯。

3 討論

3．1 仲景論悸證之成因

3．1．1 誤汗、吐、下引致之變證: 如49條: “誤下而致里氣虛－心悸; 64條:“誤汗太過，損傷心陽－心下悸; ”65條: “汗后心陽虛，腎水上逆－臍下悸; ”82條: “過汗陽虛，水氣內動－心下悸; ”264條: “誤吐下變證－驚而悸;”265條: “誤下變證－煩而悸。”386條: “中陽不足，水氣上沖－臍上筑者”。

3．1．2 水飲失于宣化證: 如96條: “三焦決瀆失司，水停于胸－心下悸; ”127條: “飲水過多，心下悸。”

3．1．3 里氣虛弱，陰血損耗證: 如102條: “陰陽兩虛－心中悸; ”177條:“陰血虛弱，精力不繼－心動悸; ”此外如318條屬于陽郁不伸，水氣凌心－心下悸。”以上仲景對悸證成因的論述，足供后世仿學和借鑒。

3．2 仲景論悸證之病機

仲景所論的悸證，因悸之發作部位不同，而有心悸、心下悸、臍上筑、臍下悸之分，各自有別，不宜混同。然四者均以心脾腎虛或氣機不利為本，飲停氣逆為標，病機上具有必然的共性和聯系。

3．3 仲景論悸證之治法

總以六經為辯證綱領，急則治標，緩則治本。由于病機上的共性，不同部位悸證也體現出了補虛、理氣、化飲、降逆等共同法則。若表里同病，里虛先治的原則。如發汗太過損傷心陽，用補心陽的桂枝甘草湯; 若腎水上逆臍下悸，用益心陽，安腎氣，培中土的茯苓桂枝大棗湯; 中陽不足，水氣上沖的理中湯去術加桂;若損傷腎，水氣上逆心下悸，用溫陽化水的真武湯。如肝胃不如，陽郁于里，用宣郁通陽四逆散;陽虛水停致厥，用行水通陽茯苓甘草湯; 三焦病變，決瀆失司，用和解少陽小些胡湯。陰陽兩虛，用溫中和營小建中湯; 若陰血水虛，真氣不續用通陽復脈的炙甘草湯。

以上是筆者對《傷寒論》悸證辯治的膚淺認識，旨在通過疏理《傷寒論》各類悸證之因機、區別和聯系，探究仲師對悸證的辨治規律，并聯系臨床實踐進行了粗淺分析探討。但限于水平有限，認識膚淺，不當之處，敬請同道指正。