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一、體格檢查 除按正規要求的一般體格檢查外，對頸椎病患者尚須注意以下幾點。 1．壓痛點 (1)棘突間壓痛：此對頸椎病的定位關系密切，尤其是病變早期，壓痛點的位置一般均與受累的椎節相一致。但對后期病例，由于椎間關節周圍韌帶已硬化或骨化以及骨贅形成，則壓痛點反而不明顯。 (2)椎旁壓痛：沿棘突兩側由上而下、由內及外按順序進行檢查有無壓痛。常見的壓痛以下頸椎橫突，肩胛骨內側及第1、第2頸椎旁為多。基本上沿斜方肌走行。 (3)注意其他部位的壓痛：例如肩周炎的壓痛多位于肩部附近，包括岡上肌。前斜角肌綜合征者壓痛點位于鎖骨上窩，而在乳突和樞椎棘突之間的壓痛多提示枕神經受累。 2．頸椎活動范圍檢查 對一般病例僅令患者作頸部前屈、后伸、旋轉與側屈活動，并與正常加以比較即可。但對嚴重病例或施行手術與隨訪觀察者，則需采用半圓尺或頭頸活動測量器加以測量，并予以記錄。 在正常情況下，除瘦體形者活動度較大和胖體形者活動略小外，一般無明顯受限。而在根型及頸型頸椎病者，其對頸椎屈伸影響較多，椎動脈型者則可能影響頸部放置活動，其他類型一般多無影響。 3．頸椎的試驗檢查 (1)前屈旋項試驗（Fenz征）：先令患者頭頸部前屈，之后囑其向左右旋轉活動，如頸椎處出現疼痛即屬陽性。提示頸椎骨關節病，表明頸椎小關節多有退行性變。 (2)椎間孔擠壓試驗：又稱擊頂（或壓頂）試驗或Spurling試驗。先令患者將頭患側傾斜，檢查者左手掌平放于患者頭頂部，右手握拳輕叩擊手背部，使力量向下傳遞。如有根性損害，則由于椎間孔的狹小而出現肢體放射性疼痛或麻木等感覺，此即屬陽性。對根性疼痛劇烈者，檢查者僅用雙手疊放于患者頭頂向下加壓即可誘發或加劇癥狀。當患者頭部處于中立或后伸位時出現加壓試驗陽性者，則稱為Jackson壓頭試驗陽性。 (3)椎間孔分離試驗：又稱頸試驗。與前者相反，對疑有根性痛者，讓其端坐，檢查者雙手分別托住患者下頜并以胸或腹部抵住病人枕部，逐漸向上行頸椎牽引，以逐漸擴大椎間孔。如上肢麻木疼痛等癥狀減輕或有頸部松快感，則為陽性，此多系根型頸椎病患者。 (4)頸脊神經根張力試驗：因同時檢查臂叢神經，故又稱為叢牽拉試驗。患者取坐位（站位亦可），頭稍低并轉向健側。檢查者立于患側，一手抵于顳頂部，并將其推向健側，另一手握住患者手腕部將其牽向相反方向，如患者肢體出身麻木或放射痛時，則為陽 性。但在判斷上應注意，除根型者可為陽性外，臂叢損傷、前斜角肌綜合征患者均可呈現陽性結果。本試驗又稱為Eaten試驗，如再迫使上肢內旋，則為Eaten加強試驗。 (5)頸靜脈加壓試驗：又稱壓頸試驗。檢者雙手壓于頸靜脈處，使其顱內壓增高而誘發或加重根性痛。陽性者除可見于根型頸椎病，亦可見于頸髓硬膜下腫瘤患者，故又可稱為腦脊液沖動癥。 (6)上肢后伸試驗：患者取坐、立位均可。檢查者立于其身后，一手置于健側肩部起固定作用，另一手握于患者腕部，并使其逐漸向后向外呈伸展狀以增加對頸脊神經根或臂叢神經的牽拉。陽性者患肢出現放射痛，表明頸脊神經根或臂叢有受壓或損傷情況。 (7)前斜角肌加壓試驗：檢查者雙手拇指在鎖骨上窩偏內，相當于前斜角肌走行部加壓。陽性者則上肢出現放射痛與麻木感。下頸段頸椎病與前斜角肌綜合征患者均可出現陽性。 (8)旋頸試驗：主要判定椎動脈狀態，故又可稱為椎動脈扭曲試驗。患者頭部略向上仰，囑患者自主作向左、右旋頸動作，如出現椎-基底動脈供血不全征時，即屬陽性。因此試驗可引起嘔吐或猝倒，檢查者應密切觀察以防意外。除椎動脈型頸椎病外，血管疾病患者亦可出現陽性。 4．感覺障礙 對頸椎病的診斷、鑒別診斷及定位均有重要意義，應仔細檢查。除按一般體檢要求外，尤應注意以下幾點。 (1)手部及上肢的感覺障礙分布區：其與受損椎節定位有直接關系，且較為準確。 (2)準確判定其程度：檢查者可用針尖在正常與異常感覺交界處來回劃動，以使患者分辨出正常、感覺遲鈍、過敏與消失等。 (3)左右對比：對軀干及上下肢的感覺障礙除應準確判定其性質與分界線外，尚應左右加以對比，以判斷脊髓受累兩側平面是否一致及其程度有無差異。 (4)其他感覺：除痛覺外，尚應酌情檢查溫覺、觸覺及深感覺等。后者包括位置覺及深壓覺等。 5．運動障礙 酌情對全身或部分肌肉的肌張力、肌力、步態、姿勢、肢體運動及有無肌萎縮等有步驟地進行檢查。 (1)肌張力：即當肌肉松弛時在被動運動中所遇到的阻力。一般應在溫暖的房間中進行，并囑患者切勿緊張，肌肉盡量放松。在頸椎病范圍內常作的檢查有以下2種。 ①肢體下墜試驗：患者仰臥、閉目，檢查者舉起一個肢體后突然放開，肌張力高時墜速緩慢，減退得則快，左右對比之。 ②上肢伸舉試驗：患者閉目、雙臂平伸。有錐體束張力痙攣或小舞蹈癥者，前臂漸趨內旋；有錐外強直者，患肢向中線偏移；有小腦疾病患者則向外偏斜；輕癱者，患肢逐漸下沉；嚴重深感覺障礙者則手指呈不自主蠕動。 (2)肌力：即病人在主動動作時所表現的肌肉收縮力，其測定評級標準如下。 0級 肌肉毫無收縮。 1級 僅可觸及輕微收縮，不產生動作。 2級 肌肉有收縮，關節可活動，但不能對抗肢體重力。 3級 能在地引力相反方向動作，但不能對抗阻力。 4級 能對抗一般阻力，但力量較弱。 5級 肌力正常。 全身骨骼肌甚多，并非每塊肌肉均需檢查，現僅選其中臨床意義較大者列舉如下。對手部肌力最好使用握力計測定之，既較精確，又便于治療前后的對比觀察。 ①胸鎖乳突肌：為第2、第3頸脊神經支配，因其表淺易于檢查。如有受累則應多考慮頸椎病以外疾患，例如脊髓側索硬化癥、高位頸段腫瘤等。 ②斜方肌：為頸3、4脊神經所支配，其意義同前。檢查時可囑患者向上提肩，檢查者給予阻力并以此判定其肌力。 ③膈肌：由頸3—5脊神經支配。檢查時囑患者仰臥于床上作深呼吸，檢查者觸摸腹壁的緊張度，并以此判定其肌力。可見于頸椎病后期或頸椎管嚴重狹窄者，更多見于脊髓本身疾患或頸髓部腫瘤。 ④三角肌：由頸5脊神經（腋神經）所支配。分為3部：前部收縮時提臂向前，中部收縮時則使臂外展至水平位，后部收縮時引臂向后。檢查時可依此予以阻力判定之。 ⑤肱二頭肌：為發自頸5、6的肌皮神經所支配，具有使前臂屈曲和前臂旋后的作用。測定時可讓患者前臂旋后、屈肘，再于腕部予以對抗阻力。 ⑥肱三頭肌：為來自頸7、8的橈神經所支配，起伸臂作用。測定時檢查者托住患者上臂以消除前臂重力的影響，此后囑病人在對抗阻力情況下伸直前臂，即可觸及該肌的收縮。 ⑦大魚際肌：由頸6、7發出之正中神經支配。主要觀察有無萎縮及其程度。 ⑧小魚際肌：為頸8—胸1發出的尺神經所支配。易判定之。 (3)步態：是判定神經系統及肌肉功能的重要方法之一，有助于對頸椎病的診斷與鑒別診斷。臨床上對頸椎病有鑒別意義的步態主要如下。 ①痙攣步態：主要因痙攣性癱瘓所致，單側輕癱者，患肢可因攣縮而顯得較長，且伴屈曲困難，故步行時需將骨盆提起，下肢向外作半圓形旋轉動作。雙下肢痙攣者除上述情況外，尚伴有股內肌收縮而呈交叉樣步態，形成“剪刀型”步態。此主要見于脊髓受壓之早期病例。 ②共濟失調步態：患者步行時兩腿呈分開狀之“闊底步態”，嚴重者似醉漢，易于判定。主要見于小腦病變者。 ③垂足步態：當腓總神經麻痹時，由于足下垂而形成拖足行走樣外觀，或是將患肢的膝部提起較高，之后足尖再著地行走。此更多見于下腰椎及腓總神經本身病變者。 ④基底節病變步態：即在震顫麻痹者由于其起步和停步均感到困難，形成前沖后蹶樣步態。 6．反射 對頸椎病的診斷與定位亦有重要價值。 (1)深反射：指通過叩擊肌腱或骨膜等較深在組織引起肌肉牽伸反射者。常用的如下。 ①肱二頭肌反射：反射中心位于第5—6頸髓段，由肌皮神經傳導，主要在頸5病變時出現異常。 ②肱三頭肌反射：反射中心位于頸7—8段，通過橈神經傳導，以頸7受累時為明顯。 ③肱橈肌反射：反射中樞位于頸5—6等段，但與下頸髓諸節均有關連；通過橈神經傳導，以頸6病變時反射異常最為明顯。 ④膝反射：反射中心在腰2—4段，由股神經傳導。 ⑤踝反射：反射中心位于骶1—2段，脛神經傳導。 (2)淺反射：指通過刺激皮膚或黏膜引起的反射。淺反射減弱或消失者提示病變位于上神經元。在頸椎病時常用的如下。 ①腹壁反射：反射中心位于胸7—12段，通過肋間神經傳導。產婦及肥胖者在正常情況下也可能引不出。 ②提睪反射：反射中心在腰1—2段落，經髂腹溝神經和生殖股神經傳導。老年者可引不出。 ③跖反射：反射中心位于骶1—2段，脛神經傳導。 ④肛門反射：反射中心位于骶5處，下肢神經傳導。 (3)病理反射：指由于上神經元受損后使節段性反射亢進，甚至原來已被抑制的反射再現。常用的如下。 ①Hoffmann征：又稱彈指征。患者腕部略伸，手指自然微屈。檢查者以左手托住病人腕部，用右手指夾住其中指，快速地用拇指向常側彈撥其指甲，以使其中指遠端指節屈曲。陽性者，患者拇指與其他手指同時向掌側屈曲。因少數正常人可出現陽性，故明顯陽性或雙側不對稱時方具有臨床意義。 ②掌頦反射：其意義同前，少數Hoffmann征陰性者，本征可能出現陽性而具有診斷意義。檢查者一手持住患手，使其呈自然伸展狀，另手用棉簽的尾端自手掌中部斜向虎口處劃動，與此同時觀察同側下頜頦肌。陽性者可見該肌有收縮動作。 ③Babinski征：俗稱劃足底征或跖反射伸直反應，檢查方法同跖反射。陽性者，趾向背側方向伸展，并伴有其他足趾外展如扇狀及踝部背屈。陽性者表明上運動神經元病變。但在以下情況亦可呈現陽性；大腦智能發育不全；2歲以下小兒；深睡或昏迷；中毒、全身嚴重感染及足趾屈肌腱癱瘓者等。個別正常人亦可能出現陽性，因此需綜合加以評定。 ④Oppenheim征：又名壓脛征。檢查者用拇指和食指背側在脛骨前、內側處由上而下劃過，陽性者為趾背屈。 ⑤Chaddock征：又稱足邊征。用木簽等劃外踝下部和足背外側皮膚，陽性者同前。 ⑥Rossolimo征：又稱彈趾（指）征。檢者用手指將病人諸趾（或指）尖一齊向上彈拔。陽性者可為足趾跖屈。 ⑦Gordon征：又稱腓腸肌擠壓征。陽性者當捏壓腓腸肌肌腹時，出現趾背屈反應。 以上3大類反射雖有利于診斷及鑒別診斷，但在具體病人應酌情選擇，并非每例均需全部進行。 7．其他檢查 (1)自主神經檢查：用于椎動脈型、混合型及其他某些需鑒別的疾患。主要是觀察皮膚的色澤、粗糙程度、汗液分泌情況，有無 營養性潰瘍、脫屑以及括約肌功能情況和性功能狀態等。并可作皮膚劃紋試驗觀察皮膚的血管反射。 (2)Horner綜合征：亦屬于自主神經檢查之一，指患側眼裂變狹、眼球內陷、瞳孔縮小、兩側面部和汗腺分泌不對稱等。此乃由于頸8和胸1脊髓或上頸椎旁星狀神經節的交感神經纖維受刺激所致，因此可見于頸椎病、頸段腫痛或前斜角肌綜合征。 (3)顱神經檢查：酌情對12對顱神經全部或部分加以測試。多用于對嚴重病例的鑒別診斷。 (4)視力測定：主要用于椎動脈型者。 (5)共濟失調之判定 ①指鼻試驗：令患者上肢外展，先在睜眼狀態，此后改為閉眼狀態，讓其用自己的食指快速反應并觸及鼻尖，左右分別測之。以閉目時為準，找不到鼻尖者為陽性，表明其共濟運動障礙。 ②閉目站立試驗：又名Romberg征，即讓患者站立后雙目閉合，陽性者不能站立。此時如將患者雙上肢平舉也會上下擺動。多見于脊髓結核、多發性周圍神經炎及小腦病變者。 ③跟膝試驗：即讓患者足跟置于對側膝部，沿脛骨前方向足面處滑動，如出現搖擺不穩為陽性，見于小腦及后索病變者。 |
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