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薛衛(wèi)成 教授 香港大學病理學系博士 北京大學腫瘤醫(yī)院病理科，主任醫(yī)師 導讀：乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，最新的流行病學調(diào)查報告發(fā)現(xiàn)乳腺癌新發(fā)病例逐年增加，而且發(fā)病年齡也趨于年輕化，乳腺癌的最終確診需依靠病理活檢診斷，而病理報告是對病理活檢標本進行全面評估判斷得出病理診斷的報告書，報告內(nèi)容通常包括：患者姓名、性別、年齡、門診號或住院號、床號、送檢標本的部位、標本的大體情況、顯微鏡下情況、病理診斷以及相關(guān)的免疫組化檢測或特殊染色情況等。根據(jù)送檢標本的不同可分為細針穿刺活檢病理報告和手術(shù)切除標本的病理報告，前者一般是乳腺有腫塊但還沒有明確是否為乳腺癌，需要細針穿刺少量腫塊組織做病理檢查以明確乳腺癌的診斷，而后者是已經(jīng)明確乳腺癌的診斷，將乳腺癌手術(shù)切除再次做病理檢查，以幫助臨床醫(yī)生全面評估乳腺癌的分期、了解腫瘤有無轉(zhuǎn)移到其他部位、預測腫瘤對化療藥是否敏感、判斷患者可能生存期等。 病理醫(yī)生被稱之為醫(yī)生的醫(yī)生，70%的臨床決策和醫(yī)療行為依賴病理報告。雖然我國病理的現(xiàn)狀堪憂，但病理診斷水平直接決定了臨床醫(yī)學實踐的水準。病理這個行業(yè)在整個醫(yī)療鏈條中是診斷的金標準，他的上游是影像學的診斷，影像學完了之后，如果需要確診，就需要病理。 當拿到一份乳腺癌病理報告，患者心里會有很多疑問。看不懂是最直接的反應： 首先，報告中 (＋) (－)符號讓患者一頭霧水，這些指標表示什么？其次，我的病情如何？重點應該看哪些指標？最后，需要關(guān)注哪些指標會影響治療？ 我們當然應該拿著報告找醫(yī)生咨詢，但是問題是找哪個醫(yī)生咨詢呢？自己上網(wǎng)百度，找春雨醫(yī)生，丁香醫(yī)生呢？或是腫瘤內(nèi)科醫(yī)生還是乳腺外科醫(yī)生？又或是放射科的醫(yī)生還是簽發(fā)報告的病理醫(yī)生？ 我認為應該找病理醫(yī)生咨詢。病理醫(yī)生在整個醫(yī)療實踐環(huán)節(jié)中，作為醫(yī)生的醫(yī)生是最有發(fā)言權(quán)的。 但在找病理醫(yī)生咨詢前，患者最好能自己能看懂自己的報告。 為什么我們患者需要了解，甚至看懂乳腺癌病理報告？因為我們每個人，都需要對自己負責，只有了解自己的病情，才能有一個積極的心態(tài)配合醫(yī)生的治療，所以非常有必要！ 首先科普了解一下乳腺癌的病理小知識： 一、乳腺癌類型 乳腺癌病理報告最重要的就是乳腺癌的類型，明確乳腺癌有助于判斷乳腺癌的預后情況、對治療的反應等。 二、乳腺癌分級 乳腺癌分級反映腫瘤的惡性程度，根據(jù)腫瘤組織的形態(tài)學表現(xiàn)進行評分，可分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，分級越高，腫瘤的惡性程度越高，侵襲和轉(zhuǎn)移的能力越強。 三、腫瘤大小和部位 腫瘤大小對腫瘤的分期有影響，腫瘤越大，分期越晚，腫瘤最大徑每增加1cm，復發(fā)轉(zhuǎn)移風險升高12%。腫瘤部位是指腫瘤位于左乳或右乳，位于外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下象限等，距乳頭的距離，距皮膚的距離等，有助于對腫瘤進行定位。當然腫瘤大小和部位只有在手術(shù)后病理報告中才能明確，穿刺病理報告是無法得到的。 四、手術(shù)切緣 乳腺癌手術(shù)后病理報告手術(shù)切緣有無癌組織殘留，可了解手術(shù)是否切除干凈，如果手術(shù)切緣有癌（或者稱為切緣陽性），手術(shù)醫(yī)生根據(jù)情況決定是否需要擴大切除或局部使用放療或化療。 五、是否存在脈管癌栓 了解脈管癌栓是否存在有助于臨床醫(yī)生判斷腫瘤的生物學行為，也就是腫瘤是否會發(fā)生轉(zhuǎn)移，可指導輔助化療。 六、腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移 乳腺癌最先轉(zhuǎn)移的部位是腋窩淋巴結(jié)，淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移的個數(shù)可以指導醫(yī)生對腫瘤進行分期，并制定合理的治療方案，如是否需要化療，放療等。腋窩淋巴結(jié)受累每增加1枚，復發(fā)轉(zhuǎn)移風險升高6%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)是重要的預后指標，用X∕Y表示。X代表有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個數(shù)。Y代表送檢的淋巴結(jié)個數(shù)。X值愈大預后越差。 七、激素受體檢測 乳腺癌檢測激素受體--雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR），可反映乳腺癌是否受激素調(diào)控，檢測如果ER、PR其中之一是陽性，說明內(nèi)分泌治療有較好的效果，內(nèi)分泌治療可降低ER+/PR+患者復發(fā)風險50%。ER、PR的檢測通常是采用免疫組化檢測，根據(jù)最新的檢測標準ER和PR只要有1%的腫瘤細胞陽性都判定為陽性，ER陽性率比PR高。 八、HER2癌基因檢測 HER-2是一種癌基因，HER-2基因的表達產(chǎn)物反映腫瘤的惡性程度，HER-2基因過度表達的患者，復發(fā)轉(zhuǎn)移的機會較大，但如果HER-2基因過表達，可以使用靶向藥物赫賽汀可降低HER-2陽性患者復發(fā)風險達50%。而這種靶向藥物赫賽汀價格非常貴，需根據(jù)該藥物相應基因伴隨診斷的檢測結(jié)果使用，不能隨意使用。 九、其他注意事項 除了以上幾個方面，部分病理報告還包含CK5/6、P53、EGFR、TOP-IIA、等免疫組化或者FISH檢測，這些指標有各自不同的意義，但意義尚未在國內(nèi)被專家達成共識，有待進一步臨床研究。 下面就病理報告出來以后，我們該怎么具體解讀并指導臨床治療方案選擇，做一個詳細的闡述： 病理診斷的結(jié)果，一定準確嗎？
今天所有的話題，都圍繞以上這張乳腺癌病理報告單。 這張病理報告單，上面寫了個“癌”，那患者一定就得了乳腺癌嗎？網(wǎng)上經(jīng)常有報道說“這個患者被誤診了，那個患者被誤診 了”，那我會不會也有被誤診的可能呢？在這里要跟大家說明，病理診斷是癌癥診斷的金標準。如果一份三甲醫(yī)院的病理報告上診斷是乳腺癌，那是可信的。如果患者對病理報告有疑慮，可以申請不同醫(yī)院的會診，這是提倡的，因為不同醫(yī)生看過，可能診斷得更準確。 患者拿到病理報告后，首先會看到腫瘤標本的描述中寫著“多少乘以多少、邊界不清、質(zhì)硬”等等，但這些描述并不能明確的表示什么。腫瘤邊界不清不能說明腫瘤一定是惡性的，只是惡性的概率更高一些；質(zhì)硬可能是乳腺癌，也可能不是。所以患者不需要過多關(guān)注這些數(shù)值。 2 什么是浸潤性導管癌1級？種類和分級是什么意思？ 大家看到這張報告單上寫著浸潤性導管癌一級，那什么是浸潤性導管癌呢？一級又代表什么意思呢？ 乳腺癌由于有不同的類型，主要分為兩大類，原位癌和浸潤性癌。原位癌是非浸潤性乳腺癌，占乳腺癌的5~10%，又可分為導管原位癌（又稱導管內(nèi)癌）和小葉原位癌，原位癌預后極好，5年生存率95%以上，且不需要化療。浸潤性導管癌是最常見的一類乳腺癌，包括浸潤性導管癌非特殊型（占所有乳腺癌80%），浸潤性小葉癌（10%）以及特殊類型乳腺癌。 乳腺癌從組織學上分為1~3級，級別越高表示乳腺癌的惡性程度越高，但是惡性程度的高低并不完全說明生存期的長短，它只是一個參考，還需要具體分析。 在同期（都是早期、中期、或者晚期）的基礎上，一級的乳腺癌比三級的乳腺癌預后要好。通常一級的乳腺癌通過手術(shù)和內(nèi)分泌治療后，效果會非常好，三級的乳腺癌通過靶向治療、化療等也可以有不錯的效果，但預后不如一級。 如果是不同分期，比如早期三級乳腺癌與晚期一級乳腺癌，這是沒辦法比較的，誰的生存期更長沒辦法預估。 病理報告上的腫瘤大小，指的是病灶浸潤周圍組織的面積。通常腫瘤的大小可以分為三種情況：小于2cm的腫瘤、2cm至5cm的腫 瘤、大于5cm的腫瘤，小的腫瘤比大的腫瘤情況要好。有關(guān)腫瘤的大小，患者只需要了解即可。如果患者有疑問，建議咨詢主治醫(yī)生，千萬不要自己琢磨，上網(wǎng)查 來查去，網(wǎng)上的信息良莠不齊，患者很難甄選出正確的答案。 乳腺癌病理報告上的幾個英文符號和（＋）（－）號對患者更重要，它們關(guān)乎患者的治療方式。其中最重要的是以下四個指標： ①ER表示雌激素受體，（+）表示陽性，加號越多，表示患者的雌激素受體水平越高，患者進行內(nèi)分泌治療的效果越好。 ②PR表示孕激素受體，它和ER都反應患者能否進行內(nèi)分泌治療。 有些時候病理報告上顯示的并不是ER（+）、PR（+），而是50%ER（++），50%表示有多少細胞表現(xiàn)陽性，陽性越多，進行內(nèi)分泌治療的效果越好，如果小于一定數(shù)值，則說明患者進行內(nèi)分泌治療的效果不好。 ③HER2 表示人類表皮生長因子受體，如果它是陽性，患者就可以用相應的靶向藥治療。如果是陰性，患者對靶向藥治療就不敏感。目前做的免疫組化試驗，結(jié)果是 HER2(3+)才表示陽性，HER2(0)、HER2(1+)表示陰性，HER-2(2+)表示不能確定是陰性還是陽性。 HER2(2+)患者需要做FISH試驗進一步確定。有患者咨詢，既然免疫組化試驗有可能確定不了陰性陽性，是否可以直接做FISH試驗呢？目前不可以， 只有當HER-2（2+）時才做FISH試驗，而且即使做了FISH試驗，還會出現(xiàn)判斷不了陰性陽性的病例，所以還需要參考其他因素。 ④KI67表示腫瘤增值指數(shù)，如果腫瘤長得快，那么KI67的陽性百分數(shù)就會高。如果KI67數(shù)值比較低，則說明腫瘤長得比較慢。 病理報告單上可能還會有其他數(shù)值，有的是6個指標、有的是8個指標，患者不必擔心，剩余的指標可能用于跟別的疾病做鑒別診斷，可能表示目前還在探索的一些標記物，所以這些指標的陰性陽性不能明確表示什么。患者主要還是看上述四個指標。 三陰性表示三個指標是陰性的，即雌激素受體ER、孕激素受體PR、人類表皮生長因子HER2，當這三個指標都是陰性時，稱為三陰性乳腺癌。 大部分三陰性乳腺癌屬于不好治的，內(nèi)分泌治療和靶向治療對患者的效果都不明顯，容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，生存率不好。但也有一小部分患者情況較好，這部分患者雖然是三陰性乳腺癌，但腫瘤細胞長的比較慢。所以三陰性乳腺癌的患者應該關(guān)注KI67的指標，如果KI67大于20%，則說明惡性程度較高，如果是 10%或5%，則表示患者雖然得了三陰性乳腺癌，但是腫瘤的惡性程度比較低，增殖很慢，患者可以通過手術(shù)切除。 有一千個理由不看病理報告直接找醫(yī)生，但是最了解自己，最在乎自己的人肯定是自己，自己讀懂病理報告，知己知彼，才能和醫(yī)生有更好的溝通。還需要更多理由嗎？
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