|
星狀神經節；星狀神經節阻滯術；疼痛治療 自上世紀20年代星狀神經節阻滯術（stellate ganglionblock，SGB）廣泛應用于臨床以來，其已經成為疼痛治療領域的一項基本技能。然而，由于星狀神經節（stellate ganglion，SG）毗鄰重要結構若誤傷或者藥物誤入可致嚴重并發癥，尚有一些疼痛醫生對于適應癥把握不當而致其濫用；加之近年來穿刺引導技術的日益成熟，以及有關穿刺靶點、進針深度和注射藥物等細節的深入研究；因此，有必要將SGB技術重新與大家一起梳理，使其更精準和安全的應用于臨床。 1、星狀神經節的解剖和生理 熟悉并掌握SG的解剖位置和周圍毗鄰結構對于一個安全和成功的SGB術而言是必要的[1]（見圖1）。SG屬于全身交感神經系統的一部分，80%情況下由頸下神經節和胸1神經節融合而成，其外形是一個較大的橢圓形結構（2.5 cm×1 cm×0.5c m），與脊髓長軸平行；它通常位于C7-T1水平骨性結構前方0.5 cm，軟組織和頸長肌將其和骨性結構分開。其前方是鎖骨下動脈和椎動脈，后方是C7橫突基底部、第1肋骨頸和椎前筋膜，內后側為頸長肌，外側是斜角肌群，前下方是胸膜頂和肺尖；其它毗鄰的重要結構有氣管、食管、甲狀腺和甲狀腺下動脈，喉返神經、膈神經和臂叢神經等。但亦存在解剖變異的問題，如7～10%的人群中椎動脈位于C6橫突孔之外走行，約50～70%人群中食管位于氣管后方偏左位置，尚有部分人群存在食管憩室等情況，誤穿均可能導致嚴重并發癥可能[2]。 SG的節前纖維起自T1-2。其發出的分支包括：灰交通支至 C7、C8和T1，隨臂叢分布于血管、汗腺、骨和關節等；頸下心神經沿鎖骨下動脈后方和氣管前方下行，分布于主動脈弓，加入心深叢；較大的椎動脈神經沿椎動脈后側上行，與椎動脈前側的節后纖維共同形成椎動脈叢，并沿椎動脈、基底動脈至大腦后動脈，并與頸內動脈叢匯合；鎖骨下動脈叢由SG發出的分支包繞鎖骨下動脈所形成，并延伸到達腋動脈的第一段。因此，阻滯SG可致其分布區域的交感神經纖維支配的心血管運動、腺體分泌、肌肉緊張、支氣管收縮及痛覺傳導受到抑制，用來治療頭頸部、上肢、肩部、心臟和肺部的一些疾病。 2、星狀神經節阻滯術 （1）穿刺方法：目前，臨床上常用的SGB穿刺方法有：盲穿法，X線和超聲引導下SGB。 盲穿法作為經典的穿刺方法已經應用了很多年，通常是在C6水平穿刺和注射局麻藥物，但這種阻滯方法究竟是阻滯了交感干還是SG并不明確[3]；因從解剖角度而言，C6水平更靠近頸中神經節，而非SG[4]。就穿刺入路而言，盲穿法通常可分為側入路和氣管旁（前入路）兩種入路。側入路適用于肥胖，脖子短或頸椎融合手術后解剖結構不清的患者；氣管旁入路則更廣泛的應用于臨床，通常以環狀軟骨做為C6的外部解剖定位標志[5]，在頸動脈的內側進針，當針尖觸及C6橫突前結節（Chassaignac’stubercle）時，回撤1～5 mm后，回吸無血、腦脊液和空氣，即可注射藥物[6]。但這種穿刺方法存在一些不利之處：首先，Chassaignac's結節非常小，其頭端到尾端的距離僅為6 mm，針尖很容易滑過此結節而穿刺到椎動脈[6]。另外，盲穿法會產生相關的各種并發癥，比如藥物誤注射入血管內，血腫形成和暫時性喉返神經麻痹等[3]。 X線引導下SGB術通常有C-臂和CT引導下穿刺兩種方式。穿刺方法與盲穿法類似，不同之處在于X線引導下可以精確識別Chassaignac's結節[6]，提高了穿刺的精確性。C-臂引導下穿刺相對于盲穿法而言，雖可減少了一些并發癥的發生，但對于胸膜和肺仍有損傷的可能性，尤其在合并有肺氣腫的患者在C7水平穿刺時；CT引導下穿刺則提供更高的圖像分辨率，并可精確計劃穿刺路徑，其并發癥的發生率僅1.7%[1]。兩種方式的缺陷在于X線下不能完全鑒別出位于頸長肌和椎前筋膜間的組織間隙，此外血管結構（頸動脈、椎動脈和甲狀腺下動脈）和軟組織結構（甲狀腺和食管）在X線下并不清晰可見，因此存在穿刺損傷的風險[6]。 1995年Kapral等首先報道了超聲引導下的SGB術[7]。近年來隨著現代超聲技術發展，較小的周圍神經及其分支可更為清晰地觀察到，因此超聲引導下SGB術得以廣泛應用。動態實時超聲優點在于對于監測和引導穿刺針的定位和給藥情況觀察更為精確[6]；與前兩種穿刺方法相比較而言，其定位更精確，局麻藥物的用量更少（5 ml），Horner綜合征的出現更快，操作的安全性也更高[3,8]，極大的提高了穿刺的成功率。此外，避免了操作者和患者接觸射線，可直接觀察到肌肉，肌腱，韌帶，神經，血管和骨骼表面[6]；避免損傷重要的組織結構如血管，可能存在的食管憩室，甲狀腺，氣管等。缺點是相對耗時，對于骨和深層組織觀察有限[6]。有關超聲引導下SGB術最優穿刺入路目前尚沒有達成共識，但臨床上許多操作者推崇側入路方式[9]。對于初學者尚需要掌握超聲下的解剖，獲得理想穿刺目標影像的超聲技術，以及與傳統穿刺不同的新的入路方式，這需要更多的實踐和經驗。 （2）穿刺靶點，藥物用量和穿刺深度：根據SG解剖，臨床上一般會選擇C6或者C7水平穿刺。然而在C7水平盲穿時，容易出現氣胸或者椎動脈損傷等并發癥，因此我們通常選擇C6的Chassaignac’s結節做為穿刺靶點[10]。具體到三種穿刺技術的靶點位置有所區別：盲穿法和X線引導下穿刺靶點相同，X線引導下針尖可以更精確地到達Chassaignac’s結節，但是這個骨性標志僅僅是SG的替代標志，一般來說這個標志更靠近頸中神經節。而超聲引導下SGB一般將椎前筋膜做為其穿刺靶點，此筋膜位于椎體之前，橫突、頸長肌、頭長肌和前斜角肌的前方[11]。 事實上，臨床我們行SGB術時，針尖的位置只要臨近SG即可，因為我們所注射的局麻藥液會沿著鄰近的組織結構擴散[1]。通常，我們所用的局麻藥物為1～2%利多卡因或者0.25～0.5%布比卡因，如果注射3 ml時可以擴散至C6-C7范圍，5 ml時可擴散至C4-T1范圍，10 ml時則可擴散至C4-T1范圍，而在給予15 ml時，則認為用量偏大，并不增加阻滯效果，反而可能會增加并發癥的幾率。 如前所述，臨床上往往存在針尖很容易滑過Chassaignac’s結節等意外情況，因此穿刺進針的深淺亦顯得尤為重要。Cha等[10]用超聲測量了從皮膚到C6橫突的進針深度，以便于提高傳統盲穿法臨床穿刺的安全性。其結果為：此深度平均值為男性9.5±2.7 mm（左側）和9.7±2.5 mm（右側），女性8.0±2.2 mm（左側）和8.2±2.0 mm（右側）。最后認為無論男女，其進針深度的平均值不應超過10mm，最大的深度值是16.6mm。 （3）阻滯療效的判定：有關SGB阻滯療效的判定，臨床除了對于疼痛緩解程度的判定外，主要還是對于交感功能的測試。Malmqvist等[12]界定了一個嚴格的SGB術成功的標準（其中4個符合算為阻滯成功）：①Horner綜合征；②皮膚溫度升高≥34℃；③皮膚血流量增加≥50%（激光多普勒血流儀測定）；④尺側皮膚阻抗反應消失；⑤橈側皮膚阻抗反應消失。并且對54例SGB手術患者進行了觀察研究，但僅有15例患者滿足了這個嚴格標準，認為臨床上我們行SGB術存在相對較高比例的不完全交感神經阻滯。Yamazaki等[13]以脈搏血氧儀的灌注指數（perfusion index，PI）隨時間的變化來驗證SGB術的有效性。得出的結論為：在SGB阻滯有效的21例患者中，他們均觀察到了治療側耳垂和上肢PI的增加，而在對側則沒有。并且PI的改變與臨床癥狀的改善和皮膚微循環血流量的改變呈正相關，提示PI在驗證SGB的療效可能是個有用的指標。 亦有研究證實SGB術后療效尚與疾病的分型，病史的長短和行SGB術的早晚相關。Schürmann等[14]對復雜區域疼痛綜合征I型（type I complexregional pain syndrome, CRPS-I）患者SGB術前和術后交感神經功能測試來評估SGB術后效果，其評估手段主要是利用激光多普勒血流儀評判交感刺激的血管收縮反應，并通過監測臨床參數比如表面溫度的改變（溫度記錄），疼痛緩解的程度（visual analogue score，VAS評分），以及Horner綜合征來驗證評估的準確性。其研究清楚地闡明了SGB術后盡管肢體溫度升高是明確的，并真實的出現了Horner綜合征，但交感神經阻滯也可能是不完全的；而相反，即使患者有完全的交感神經阻滯，SGB術后鎮痛率也僅略高于50%，證明所治療的CRPS-I型患者中存在非交感神經依賴性疼痛（sympatheticallyindependent pain，SIP）和交感維持性疼痛（sympathetically maintained pain，SMP）亞型；并認為對于SGB術的臨床評估并不可靠，基于SGB術后疼痛緩解的SMP的證據并沒有定論。Ackerman等[15]利用激光多普勒血流儀對CRPS-I型患者SGB術前和術后手的灌注進行了研究，以驗證SGB療效；并認為手的灌注與復雜區域疼痛綜合征（complex regionalpain syndrome, CRPS）病史的長短存在反比關系，而SGB的療效與最早開始行SGB術的時間呈正相關。最早行SGB術之前，病史持續超過16周和/或患側與正常側手部皮膚灌注相比下降22%均對SGB術后療效有不利的影響。 有關藥物對于療效的影響，Price等[16]做了一個有趣的雙盲對照研究，把CRPS患者分為兩組行SGB或腰交感神經阻滯術（Lumbar SympatheticBlock，LSB），第一組所用藥物為局麻藥，第二組為鹽水對照，結果兩組患者在30分鐘內都出現了疼痛的緩解，但是局麻藥組有一個更持久的鎮痛效果。Kulkarni等[17]用0.5mg/kg氯胺酮作為阻滯的輔助用藥，對20例上肢外周血管疾病患者行SGB術，發現患肢溫度明顯上升的患者所獲得的疼痛緩解更持久。 3、SGB的適應癥和禁忌癥 SGB術是一種選擇性的交感阻滯技術，其范圍涵蓋同側的頭、頸、上肢和上胸部，主要用于診斷和治療與交感神經功能相關的上述區域的血管病變，交感系統病變，灼性神經痛和帶狀皰疹等病變[18-19]。 目前大家所明確和公認的SGB術的適應癥有：①CRPS-I型和II型[3,20]，傳統上SGB被認為是一種診斷和治療CRPS的重要手段，4th版美國CRPS的診斷和治療的指南中，以SGB為代表的交感神經阻滯術被列為一線的診斷和治療手段[21]；②膝狀神經節病變；③頭面部和頸部的帶狀皰疹或帶狀皰疹后遺神經痛[22]；④上肢血管病[23]，包括：雷諾氏病，Buerger’s病，動脈栓塞，糖尿病血管病變等；⑤急性的藥物誤注射入動脈內[23]；⑥上肢的凍傷；⑦頑固性心絞痛；⑧長Q-T綜合征，室速[24]；⑨奎寧中毒（奎寧：在國外主要治療上下肢肌肉痙攣，國內主要治療瘧疾）；⑩上肢或手部的多汗癥；（11）其它與頸交感相關的疾病，反射性交感神經營養不良，乳腺癌或Pancoast腫瘤壓迫引起的頸交感征[17]等；（12）頭痛：如偏頭痛[25]，叢集性頭痛[26]等，其機理可能是穩定了異常的交感神經功能或抑制血管壁的炎性反應，雖然目前不能完全闡明SGB術治療頭痛的機理，但其仍然被認為是有效的[27]；13其它尚有些爭議的適應癥包括[18]：突聾，視網膜動脈痙攣等。 SGB禁忌癥有：①抗凝治療/凝血機制障礙；②對側氣胸或肺葉切除；③近期發生的急性心梗；④青光眼（相對禁忌癥）；⑤房室傳導阻滯（相對禁忌癥） 4、SGB的并發癥和穿刺失敗可能原因分析 （1）SGB并發癥：由于SG周圍毗鄰結構復雜且重要，在臨床操作中，穿刺針所經過的結構，藥液的擴散，加之如有解剖結構變異等情況，難免會出現一些并發癥，簡要概括如下：①感染：很少見；②出血和血腫：損傷頸動脈、椎動脈和甲狀腺下動脈可引起出血或者形成血腫，甲狀腺下動脈通常更容易損傷，血腫出現的比例可達25%[4]，大的血腫常會有生命危險，如咽后壁血腫可壓迫氣管引起呼吸窘迫；③氣胸；④喉返神經阻滯或損傷：50％機率，通常持續時間較為短暫，幾個小時后可消失，如持續聲嘶可能有損傷；若患者存在異物感，通常是由于阻滯了喉上神經的外支或者喉返神經所致[4]；⑤膈神經阻滯或損傷：行SGB術患者幾乎100％都會出現膈神經阻滯，因此嚴重的COPD患者，對側肺切除或對側膈肌癱瘓不可行SGB術；同時也不主張同時行雙側的SGB術；⑥部分或完全臂叢神經阻滯：可出現同側上肢麻木無力；⑦高位椎管內注射：可誤注射藥液入硬膜外、硬膜下或者蛛網膜下腔，引起血壓下降，心動過緩，呼吸抑制，意識喪失和昏迷；⑧誤注射藥液入血管，比如椎動脈，即使量很少，即刻就可出現抽搐，甚至心臟驟停[8]；另需注意的是要把注射器中空氣排盡，如空氣誤入椎動脈可引起中風；⑨氣管和食管損傷，相對少見；⑩對循環的影響：既可因患者緊張而引起血壓上升，又可因頸動脈體的減壓反射而引起血壓下降；患者出現氣胸，呼吸窘迫，高位椎管內阻滯，相鄰結構的損傷也可引起血流動力學改變，如注射藥物劑量大或部位不對，把心交感（特別是T1-T5）阻滯可產生低血壓，心動過緩，心輸出量下降，甚至心跳驟停。另外，需要強調的是Horner’s 綜合征既是SGB的一種并發癥，也是我們衡量阻滯成功與否的標準之一；Horner’s 綜合征出現，通常表明阻滯位置較好，但在此基礎上如患者的止痛效果欠佳，可能是支配上肢或手的交感纖維不是來自星狀神經節，而來自T2，T3交感纖維，解決方法行T2，T3交感神經阻滯術。 （2）穿刺失敗可能的原因的分析：由于椎動脈向上走行時經過了C7椎體橫突的前方，而在C6水平則進入了橫突孔內。因此，在臨床上我們通常選擇C6橫突的Chassaignac’s結節做為穿刺的靶點。與其相對應的體表標志則通常選擇環狀軟骨水平。但臨床效果往往不盡如人意，盲穿法的失敗率可達30％[28]；而通常用于驗證SGB有效性的臨床征象在許多患者身上也是模棱兩可的[13]。究其原因而言，可能存在適應證選擇的不合適，解剖變異，穿刺靶點定位不精確或者選擇錯誤，操作者的失誤，以及用于定位體表標志的與實際穿刺靶點的差異等情況。Cha等[29]的研究證實：由于肥胖患者頸部皮膚存在皺褶，導致在標準SGB體位下，30%病例中我們所觸及到的C6橫突并不是實際的C6橫突。Park等[5]的研究發現：通常我們所認為的環狀軟骨基本與C6橫突水平一致是在頸部處于“中間位”的情況下，而我們在行SGB術時頸部通常處于“伸展位”；隨后通過頸部X平片對于48名患者解剖情況進行了研究，認為在“中間位”情況下環狀軟骨平均水平要低于C6橫突最低點的平均水平（男性低23.3 mm，女性低5.2 mm），而在“伸展位”時在男性和女性存在差異，男性低4.8mm，女性則高14.4 mm；并認為這也許可以解釋為何SGB術存在明顯的失敗率。 綜上所述
|
|
|
