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摘 要: 從絡(luò)病角度認(rèn)識(shí)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎( rheumatoid arthritis， ＲA) ， 認(rèn)為正虛為本， 邪實(shí)( 痰濁、 瘀血) 流注絡(luò) 脈， 導(dǎo)致絡(luò)脈不通為其病機(jī); 病程遷延、 久病久痛、 病久內(nèi)舍于臟的臨床表現(xiàn)， 符合絡(luò)病久病入絡(luò)、 久痛入絡(luò)的發(fā)展 規(guī)律。結(jié)合絡(luò)病三維空間結(jié)構(gòu)， 辨 ＲA 表里輕重緩急; 結(jié)合絡(luò)病在治法上以通為用， ＲA 治療上應(yīng)急性期活血化 瘀， 緩解期通補(bǔ)兼施; ＲA 用藥以辛味通絡(luò)藥和蟲(chóng)類通絡(luò)藥為主， 并根據(jù)寒熱虛實(shí)斟酌加減， 以期為 ＲA 臨床論治 規(guī)范化提供新的參考， 也為臨床其他屬絡(luò)病范疇的疾病診治提供參考。 關(guān)鍵詞: 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎( rheumatoid arthritis， ＲA) 是一種以侵蝕 性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病 ［1 ］ 。本病多見(jiàn) 于女性， 男女患病比例約 1 ∶ 3。ＲA 可發(fā)生于任何年齡， 以 30 ～50 歲為發(fā)病的高峰。臨床表現(xiàn)為雙手和腕關(guān)節(jié)等多 個(gè)小關(guān)節(jié)受累。病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、 血管翳 形成， 并出現(xiàn)關(guān)節(jié)的軟骨和骨破壞， 最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和 功能喪失。本病是一種多因素疾病， 發(fā)病機(jī)理尚未得到全 面的闡述， 臨床上診治不規(guī)范的現(xiàn)象并不少見(jiàn)， 尤其中醫(yī)治 療 ＲA 缺乏系統(tǒng)的理論體系指導(dǎo) ［2 －4 ］ ， 絡(luò)病理論的提出和 不斷完善， 為 ＲA 診治提供了新的依據(jù)和參考。 絡(luò)病理論是中醫(yī)理論體系的獨(dú)特組成部分， 是研究絡(luò) 病發(fā)生發(fā)展及其辨證治療的應(yīng)用理論， 肇始于《內(nèi)經(jīng)》 ， 發(fā) 展于張仲景， 至清代葉天士提出“久病人絡(luò) ” 、 “久痛入絡(luò)” 說(shuō)， 標(biāo)志著已經(jīng)形成獨(dú)特的病機(jī)理論 ［5 ］ 。《靈樞·經(jīng)脈》 云 : “經(jīng)脈者， 所以能決死生， 處百病， 調(diào)虛實(shí)， 不可不通。 ” 絡(luò)脈作為從經(jīng)脈支橫別出、 逐層細(xì)分、 遍布全身的網(wǎng)絡(luò)系 統(tǒng)， 把經(jīng)脈通道中縱性運(yùn)行的氣血橫向彌散滲灌到臟腑組 織， 是維持人體生命活動(dòng)和保持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)結(jié) 構(gòu)， 在中醫(yī)學(xué)術(shù)理論核心中占有至關(guān)重要的地位 ［6 ］ 。近年 來(lái)， 中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說(shuō)在治療心腦血管疾病以及糖尿病腎病等 方面取得了重大進(jìn)展 ［7 ］ ， 同時(shí)絡(luò)病 “三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)” 的 構(gòu)建、 證治體系的形成 、 “以通為用” 治療原則的提出， 也為 其他絡(luò)病的辨證施治提供了理論支撐。 1 從絡(luò)病角度認(rèn)識(shí)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病機(jī) 痹癥是絡(luò)病常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一 ［8］ ， 久病入絡(luò)常有 痰瘀互阻的病機(jī)存在， 痰瘀既是致病邪氣侵襲人體， 臟 腑經(jīng)絡(luò)功能失常所致的病理產(chǎn)物， 也是繼發(fā)性致病因 素， 痰瘀阻滯絡(luò)道， 氣血不能通行成為痹癥的發(fā)病基礎(chǔ)。 痹分廣義、 狹義， 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬狹義痹癥范疇， 為風(fēng) 寒濕熱等外邪侵襲人體， 閉阻經(jīng)絡(luò)， 氣血運(yùn)行不暢所致， 以 關(guān)節(jié)、 肌肉、 筋骨等處的酸痛、 麻木、 重著、 屈伸不利， 甚或關(guān) 節(jié)腫大灼熱為主要臨床表現(xiàn)。 在臨床表現(xiàn)方面， ＲA 與“痹證” 中的“骨痹” 、 “歷節(jié) 病 ” 、 “白虎歷節(jié) ” 、 “鶴膝風(fēng)” 等極其相似。歷節(jié)起病多由外 邪傷及營(yíng)衛(wèi)所誘發(fā) 。《金匱要略》 曰 : “營(yíng)衛(wèi)不通， 衛(wèi)不獨(dú) 行， 營(yíng)衛(wèi)俱微， 三焦無(wú)所御， 四屬斷絕， 身體羸瘦， 獨(dú)足腫大， 黃汗出， 脛冷， 假令發(fā)熱， 便為歷節(jié)也。 ” 可見(jiàn)， 先天不足或 素體不健， 營(yíng)衛(wèi)虧虛， 風(fēng)寒濕熱諸邪乘虛而入絡(luò)為 ＲA 發(fā)病 的主要病因之一 。《素問(wèn)·痹論》 云 : “痹在于脈則血凝而 不流 ” ， 《醫(yī)林改錯(cuò)》 論 “痹有瘀血說(shuō) ” 。《丹溪心法》 曰 : “四 肢百節(jié)走痛是也， 他方謂白虎歷節(jié)證， 大率有痰、 風(fēng)濕、 風(fēng) 熱、 血虛。 ” 還提出肥人肢體痛， 多是風(fēng)濕與痰濁流注經(jīng)絡(luò) 而痛……， 若肢節(jié)腫痛， 脈澀數(shù)者， 此是瘀血……。 ” 可見(jiàn)， 瘀血、 痰濁流注絡(luò)脈， 致絡(luò)中氣機(jī)受阻， 絡(luò)脈不暢也是導(dǎo)致 ＲA 發(fā)病的主要原因之一。 綜上， 正虛為本， 邪實(shí)( 痰濁、 瘀血) 流注絡(luò)脈， 導(dǎo)致絡(luò) 脈不通為 ＲA 發(fā)病病機(jī)。 2 從絡(luò)病空間結(jié)構(gòu)辨 ＲA 病情表里輕重緩急 吳以嶺提出絡(luò)病學(xué)說(shuō)研究的理論框架 —“三維立體網(wǎng) 絡(luò)系統(tǒng)” ， 從時(shí)間、 空間和功能角度對(duì)網(wǎng)絡(luò)全身的絡(luò)脈系統(tǒng) 進(jìn)行了高度概括 ［9 ］ 。循行于體表部位的是陽(yáng)絡(luò)， 循行于體 內(nèi)的為陰絡(luò)， 陰絡(luò)多分布于體內(nèi)臟腑， 為“臟腑隸下之絡(luò)” ( 《臨證指南醫(yī)案》 ) ， 隨其分布區(qū)域不同而稱為心絡(luò)、 腦絡(luò)、 肝絡(luò)、 腎絡(luò)等。絡(luò)脈在體內(nèi)的空間位置呈現(xiàn)出外( 體表— 陽(yáng)絡(luò)) —中( 肌肉之間—經(jīng)脈) —內(nèi)( 臟腑之絡(luò)—陰絡(luò)) 的分 布規(guī)律， 既反映了一般疾病發(fā)展的普遍規(guī)律， 又反映了多種 遷延難愈難治性疾病由氣及血， 由功能性病變發(fā)展到器質(zhì) 性損傷的慢性病理過(guò)程， 其在 ＲA 病情發(fā)展中的規(guī)律可概 述如下: 外( 體表— — —陽(yáng)絡(luò)) ， 對(duì)應(yīng) ＲA 初期病情輕緩， 臨床表現(xiàn) 為晨僵、 關(guān)節(jié)腫脹疼痛、 活動(dòng)受限， 常伴全身僵硬感。 中( 肌肉之間— — —經(jīng)脈) ， 對(duì)應(yīng) ＲA 中晚期病情遷延， 臨 床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟組織持續(xù)腫脹， 骨關(guān)節(jié)破壞、 畸形， 功能障 礙甚至喪失等。 內(nèi)( 臟腑之絡(luò)— — —陰絡(luò)) ， 對(duì)應(yīng) ＲA 晚期病情惡化， 臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)功能喪失、 活動(dòng)受限， 嚴(yán)重者甚至出現(xiàn) 急性心肌梗死、 急性心衰、 肺間質(zhì)病變以及腎衰竭等。 心血管疾病( cardiovascular disease， CVD) 、 ＲA 肺間質(zhì)病 變( ＲA － ILD) 、 腎衰竭均為引起 ＲA 患者死亡的主要原 因 ［10］ ， 同中醫(yī)“痹癥日久， 內(nèi)舍于臟” 的認(rèn)識(shí)不謀而合。 3 治法上以通為用， 通絡(luò)為主， 通補(bǔ)兼施 絡(luò)脈由于支橫別出、 逐級(jí)細(xì)分、 絡(luò)體細(xì)窄、 網(wǎng)狀分布的 絡(luò)脈結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定其氣血流緩、 面性彌散的運(yùn)行特點(diǎn)， 導(dǎo)致 各種內(nèi)外病因傷及絡(luò)脈而致絡(luò)病時(shí)， 表現(xiàn)出易滯易瘀、 易入 難出、 易積成形的病機(jī)特點(diǎn)， 而其病理實(shí)質(zhì)則為 “不通” ， 吳 以嶺教授針對(duì)絡(luò)病病機(jī)特點(diǎn)提出了“絡(luò)以通為用” 的治療 原則。基于 “絡(luò)以通為用” 的治療原則， 結(jié)合 ＲA 瘀血、 痰濁 流注絡(luò)脈， 致絡(luò)中氣機(jī)受阻， 絡(luò)脈不暢的病機(jī)特點(diǎn)及臨床表 現(xiàn)， 認(rèn)為 ＲA 治療大法上應(yīng)通絡(luò)為主佐以活血、 化痰， 通補(bǔ) 兼施。 從醫(yī)家來(lái)看， 古代醫(yī)家對(duì)痹癥的研究， 主要立足于病機(jī) 和治法治則上， 如張景岳認(rèn)為“治痹之法， 祗宜峻補(bǔ)真陰， 宜通脈絡(luò)， 使氣血得以流行” ［11 ］ ， 主張養(yǎng)陰通絡(luò)之法治痹; 朱丹溪認(rèn)為痹癥病機(jī)為“血虛內(nèi)熱， 痰濁凝澀” ， 并倡導(dǎo)溫 通治則， 主張活血行瘀治法 ［12 ］ ; 葉天士則主張“絡(luò)以辛為 泄” ， 始創(chuàng) “辛味通絡(luò)法” 治痹。而現(xiàn)代醫(yī)家則進(jìn)一步的對(duì) ＲA 病因病機(jī)及相關(guān)治絡(luò)方藥進(jìn)行了闡述， 如朱良春提出 “益腎壯督以治本， 蠲痹通絡(luò)以治標(biāo)” 的治則并自創(chuàng)溫經(jīng)蠲 痹湯、 益腎蠲痹丸等經(jīng)典方 ［13 ］ ， 臨床反饋良好; 婁多峰教授 主張扶正祛邪通絡(luò)以治痹， 并研制出一系列中成藥 ［14 ］ ， 在 臨床上得到了廣泛應(yīng)用。 ＲA 從絡(luò)論治的現(xiàn)代臨床研究則主要集中在以下幾個(gè) 方向: 通絡(luò)法如活血通痹法、 健脾化濕通絡(luò)法、 養(yǎng)陰清絡(luò)法 等對(duì)對(duì) ＲA 病情的改善作用或有效性上; 通絡(luò)方藥如活血 化瘀藥、 清熱活血藥、 具通絡(luò)作用的新藥如新風(fēng)膠囊等對(duì) ＲA 病情的改善作用; 以及對(duì)該類藥物藥理作用的研究 等 ［15 －20 ］ 。 綜上所述， 從絡(luò)論治 ＲA 無(wú)論從理論還是事實(shí)都有證 據(jù)支撐， 但現(xiàn)代研究側(cè)重面尚存在局限性， 缺乏對(duì) ＲA 從絡(luò) 論治的系統(tǒng)性認(rèn)識(shí)， 而理論支撐也稍顯薄弱， 現(xiàn)代研究也不 夠深入， 僅從癥狀改善上闡述其治療作用， 而未能闡釋治絡(luò) 方藥與 ＲA 的深層次聯(lián)系。 4 通絡(luò)藥物以辛味藥和蟲(chóng)類藥為主 在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)藥治療中， 臨床常用通絡(luò)藥物主 要以辛味通絡(luò)藥和蟲(chóng)類通絡(luò)藥為主， 筆者總結(jié)了 ＲA 治療 中常見(jiàn)通絡(luò)藥物特點(diǎn)如表 1 所示。 針對(duì)絡(luò)脈病變特點(diǎn)， 葉天士提出 “絡(luò)以辛為泄” 的治療 原則， 選用辛味為主的藥物， 形成辛溫通絡(luò)、 辛潤(rùn)通絡(luò)等治 法方藥， 結(jié)合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎久病絡(luò)瘀， 可用蟲(chóng)類祛瘀， 搜剔 疏拔 ， “藉蟲(chóng)蟻血中搜逐， 以攻通邪結(jié)” 。通絡(luò)治療用藥包 括辛味通絡(luò)、 蟲(chóng)類通絡(luò)、 藤類通絡(luò)及絡(luò)虛通補(bǔ)類藥物， 是從 東漢張仲景到清代葉天士等醫(yī)家總結(jié)歸納出的具有直接通 絡(luò)治療效果的藥物 ［21 －27 ］ ， 而這些藥物對(duì) ＲA 的治療作用也 在現(xiàn)代藥理研究中得到了證實(shí)。 5 總結(jié)與展望 綜上所述， 從絡(luò)病角度認(rèn)識(shí)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎， 認(rèn)為正虛為 本， 邪實(shí)( 痰濁、 瘀血) 流注絡(luò)脈， 導(dǎo)致絡(luò)脈不通為其病機(jī); 病 程遷延、 久病久痛、 病久內(nèi)舍于臟的臨床表現(xiàn)， 符合絡(luò)病久病 入絡(luò)、 久痛入絡(luò)的發(fā)展規(guī)律。絡(luò)病三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的構(gòu) 建， 很好的闡釋了 ＲA 病情表里輕重緩急的發(fā)展規(guī)律。ＲA 從絡(luò)論治應(yīng)以通為用， 治法上以通絡(luò)為主并結(jié)合證型佐以活 血、 化瘀、 健脾、 養(yǎng)陰等方法， 用藥上主要以辛味通絡(luò)藥如天 南星、 川草烏、 羌活等和蟲(chóng)類通絡(luò)藥全蝎、 烏梢蛇、 蜈蚣、 地龍 等為主。絡(luò)病學(xué)說(shuō)的進(jìn)一步完善， 為 ＲA 臨床論治規(guī)范化提 供了新的參考， 也為臨床其他屬絡(luò)病范疇的疾病診治提供了 新思路。但是蟲(chóng)類藥大多具有毒性， 少數(shù)辛味通絡(luò)藥也有毒 性， 這是不容忽視的問(wèn)題， 在臨床應(yīng)用中還需謹(jǐn)慎。 參考文獻(xiàn) ［ 1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)． 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南 ［S］． 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志， 2010， 14( 4) : 265 －270． ［ 2］ 陳臘霞， 王燕燕． 中醫(yī)藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展［J］． 中國(guó)藥房， 2013， 24( 15) : 1501 －1504． ［ 3］ 牛曉瑩． 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)藥治療研究進(jìn)展［ J］ ． 內(nèi)蒙古中醫(yī) 藥， 2012， 1: 109 －111． |
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