婦科四診系列之四：12種常見脈，詳解切診要領(lǐng)

為什么73 2023-08-31 發(fā)布于北京

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I導(dǎo)讀：前我們已經(jīng)發(fā)了婦科四診系列的望診、聞診、問診，今天是本系列的第四篇——切診。本文主要介紹了十二種常見脈象和三種歇止脈。由于婦女具有經(jīng)、胎、產(chǎn)特殊的生理狀態(tài)，有些脈象在特定時(shí)期不一定作病脈診，需要特別注意。在臨床上不斷觀察，不斷體驗(yàn)，就能對(duì)這些脈象更加得心應(yīng)手地掌握和運(yùn)用。（導(dǎo)讀/依伊）

—本文約5000字，預(yù)計(jì)閱讀13分鐘—

婦科切診心得

作者/徐榮齋

簡(jiǎn)介：徐榮齋，字國(guó)椿，晚年自號(hào)三補(bǔ)老人。生于1911年，卒于1982年，浙江紹興人，先生師從名醫(yī)楊質(zhì)安先生。又曾問業(yè)于曹炳章先生，析疑問難，虛心求教，深得曹先生的賞識(shí)，遂成忘年之交。先生治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，博覽群書，勤于著述，崇尚“讀書破萬(wàn)卷，下筆如有神”，對(duì)中醫(yī)經(jīng)典著作，特別是《內(nèi)經(jīng)》有較精深的研究。著有《重訂通俗傷寒論》、《婦科知要》、《內(nèi)科精要匯編》。

切診，主要是切脈，也包括一部分按診（按胸腹），按診在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)比中醫(yī)書所載精細(xì)，這里單講脈診。

一般來說，內(nèi)婦科基本同此脈診，但同中有小異。比如，婦科有幾種特見脈（弦脈、滑脈、澀脈、代脈），由于婦女特殊生理形成，其中澀、代二脈，見于早妊某一時(shí)期不一定作病脈診，而見于內(nèi)科則為病脈。

那就所謂“男女異診”。因男女的異診，所以在方法上也有些不同。一般診脈都是使病人仰腕診，但嚴(yán)重的血崩或產(chǎn)后暈眩患者，臥床不能起坐，則須采用覆腕診或側(cè)腕診；醫(yī)者的指法，也要用多種方式來適應(yīng)患者的臂位和脈位。

除了用舉、按、推、尋等方法以外，還必須相應(yīng)地采用其他診法。例如：診初孕婦須用“移指診法”，即先診三部，再略退半步，以食指按寸關(guān)之間，中指按關(guān)尺之間，然后指位復(fù)原，重新比較，以得出尺寸之有力無(wú)力、大小浮沉；

診子癇患者，須用“雙手一扶一診法”，以得出脈象的動(dòng)中之靜；診產(chǎn)后大出血及血崩患者，體位只能側(cè)臥不能仰臥的，須用“挽指診法”，以適應(yīng)患者覆腕或側(cè)腕的臂位。種種不同，隨宜而施，主要以能診得真實(shí)脈象為前提。

據(jù)我臨床揣摩與觀察，脈象的區(qū)分和診得，有三類情況應(yīng)說明：

①脈型類似，難以區(qū)分，前人也往往并稱的，如緊之與弦，洪之與大，細(xì)之與小，弱之與虛，疾之與數(shù)，緩之與遲，伏之與沉等七組脈；

②只有在少數(shù)病人中偶爾見到的，如促、結(jié)、代、芤四脈；

③只能空談，不切實(shí)際的，如長(zhǎng)、短、動(dòng)、散、革、牢等六脈。

這十七脈象，有難辨的，有偶見的，有不可能診得的；古代脈學(xué)書中雖多記載，我卻很少體會(huì)，特別是第三類，當(dāng)然不愿以空言代事實(shí)，來渲染它。

十二種常見脈

下面扼要敘述十二種常見脈。

1、浮脈

脈象：浮脈是輕按即得，特點(diǎn)在于顯現(xiàn)的部位淺。

主病：一般屬表證。婦科雜病極少診得，只有倒經(jīng)患者右寸多浮弱；嚴(yán)重血崩“氣隨血脫”的前趨期，脈象則浮而無(wú)根。

臨床體會(huì)：感冒初期，惡寒嚴(yán)重時(shí)，脈象多不浮，到發(fā)熱在一定時(shí)候，或熱甚煩躁出汗之際，脈象必浮。

新產(chǎn)后及暴崩，亦可暫見浮大脈，第二三天必逐漸轉(zhuǎn)為弦細(xì)脈，或虛數(shù)無(wú)力；這是氣血在大量傷失后企圖維持平衡而反應(yīng)于脈搏的一種現(xiàn)象。如久崩久漏而見浮大脈，則為氣血衰竭不能恢復(fù)的表現(xiàn)。

2、沉脈

脈象：輕按不應(yīng)指，重按始得。特點(diǎn)是顯現(xiàn)部位深。

主病：一般屬里證。病在臟者脈多沉，婦科以臟病(里證)為多，故常見沉脈。沉而有力，多為瘀血痰食內(nèi)積；沉而無(wú)力，多因氣滯不舒，或陽(yáng)氣虛陷。

臨床體會(huì)：孕婦脈見沉細(xì)，胎氣必弱；婦女腹腔內(nèi)有陳舊性血癥包塊，脈必沉澀；腹痛劇烈時(shí)，脈亦沉。憑脈辨證論治，凡沉實(shí)有力，多系實(shí)證，宜消宜攻；沉虛無(wú)力，多系虛證，宜溫宜補(bǔ)。

3、遲脈

脈象：一呼一吸的脈搏不到四至。特點(diǎn)是每分鐘脈搏不到60次。

主病：寒，遲而有力為氣血郁滯，遲而兼澀為虛寒性血瘀。中年婦女見遲脈，多患痛經(jīng)及不孕癥。

臨床體會(huì)：體溫低降，心搏緩慢，必見遲脈。前人認(rèn)為：“陽(yáng)氣不足，胸中大氣不能敷布”，實(shí)際是指心力衰弱而言。所以遲脈主寒是少數(shù)，其中真陽(yáng)不足而脈遲是多數(shù)。

惡阻由于食滯胃脘，脈亦遲；胎前產(chǎn)后泄瀉日久，元?dú)馓澣酰}亦遲；便秘患者，腑氣不通，脈道壅滯，往往會(huì)出現(xiàn)遲脈（遲而沉有力）。又有濕濁內(nèi)壅，脘悶腹脹，脈象模糊，即所謂遲滯脈；均不得診作寒證，必須參合全身癥狀診斷。

4、數(shù)脈

脈象：一呼一吸的脈搏在五至以上。特點(diǎn)是每分鐘脈搏超過90次。

主病：熱證。著重在于兼脈——實(shí)熱內(nèi)盛，脈數(shù)而有力；久病陰虛內(nèi)熱，脈必細(xì)數(shù)；如數(shù)而無(wú)力，又多見于氣虛證或血虛證。

臨床體會(huì)：數(shù)脈一般都認(rèn)作熱證，但婦女妊娠初期，多見數(shù)脈；子宮出血多而引起貧血的，脈常虛數(shù)，毫無(wú)熱象。相反，子癇病或胎前產(chǎn)后的咳嗽病，脈皆數(shù)。血崩癥，脈見虛數(shù)的為順，如脈數(shù)而實(shí)大弦勁，伴有腹脹，必會(huì)有更多的出血。

5、滑脈

脈象：搏動(dòng)流利，偏浮、偏實(shí)、偏數(shù)，脈體有圓滑感。

主病：痰、食、實(shí)熱。

臨床體會(huì)：滑脈以流利有神為準(zhǔn)，為氣血充盛之象，屬有余之象。

平人見滑脈為陽(yáng)氣盛，不能認(rèn)作病脈，但須參證于舌苔：如脈滑而舌苔黃膩則為食滯；黃厚而燥則為實(shí)熱；滑膩帶薄黃則為熱痰；滑膩而薄白則為寒痰。

脈書都說孕婦脈滑，據(jù)我臨床診得，凡妊娠一兩個(gè)月間，滑脈多不甚明顯，只見數(shù)脈；妊娠至中后期，滑脈越明顯。因此，與其說滑脈來診斷早妊，那么應(yīng)加一轉(zhuǎn)語(yǔ)——以數(shù)為前提。

另一方面，凡停經(jīng)、經(jīng)閉，脈必細(xì)澀無(wú)力，如果經(jīng)停脈不細(xì)澀而滑數(shù)，那么，首先考慮是孕象，其次考慮到月經(jīng)將潮。

6、澀脈

脈象：搏動(dòng)不流利，無(wú)圓滑感，有遲滯感，三五不調(diào)(至數(shù)不均勻而無(wú)力)。

主病：精氣不足，或氣滯血瘀。

臨床體會(huì)：澀脈多因氣虛、血耗所致。

肢體病為腰脊腿膝酸疼，內(nèi)臟病為虛損勞傷及心臟疾患（心主血，凡見澀脈，不是血虛便是血瘀；氣為血帥，凡見澀脈者氣亦弱；臟氣有權(quán)，脈亦勻整有序，故見澀脈者，又可以測(cè)知臟氣之亂）。

一般婦女見澀脈，必經(jīng)血干少，或經(jīng)閉，或患不孕癥；即使有孕，胎氣必不旺盛，甚則胎萎不長(zhǎng)而墮胎。

少數(shù)的有因肝氣郁結(jié)，或氣血瘀滯而見澀脈；有因過服膩補(bǔ)藥，或久坐久臥，氣機(jī)失于流通而見澀脈；這都不能作精氣不足來決診。

妊娠嘔吐甚者，有時(shí)也會(huì)偶見澀脈，形氣不衰弱，一般不妨事，但如嘔吐日久而脈澀、形氣又衰，則為中虛，須防流產(chǎn)。

7、大脈

脈象：搏動(dòng)大而有力，應(yīng)指有滿溢感，偏于浮（大而數(shù)為洪脈）。

主病：①熱盛于內(nèi)；②氣壅于上（實(shí)大而數(shù)，為熱盛于內(nèi)；浮大而數(shù)，為氣壅于上）。

臨床體會(huì)：大脈為血管擴(kuò)張的現(xiàn)象，有生理上脈管粗大，系體質(zhì)關(guān)系，與病情無(wú)關(guān)（習(xí)慣上叫做“六陽(yáng)脈”）。

若患病而脈大，是指實(shí)大而言。凡內(nèi)傷久病，如久嗽、久瀉及婦人血崩后或新產(chǎn)后脈見實(shí)大者，病多難愈。因氣血已虛，而脈象反盛實(shí)，是脈證反常，不但要防下血多，更要防汗出上脫。

只有妊娠子癇，脈見實(shí)大或弦大，卻無(wú)妨；若產(chǎn)后痙病而仍見弦大或?qū)嵈竺}，則為病勢(shì)盛，也不是好現(xiàn)象。

8、小脈

脈象：搏動(dòng)細(xì)小，應(yīng)指明顯而無(wú)力，偏于沉（細(xì)脈與小脈類同，微脈比小脈更細(xì)更軟弱，可以理解為“特小脈”）。

主病：諸虛勞損，以氣血不足為主。

臨床體會(huì)：小脈為血管收縮的現(xiàn)象，有生理上之特殊脈管細(xì)小與病情無(wú)關(guān)，（習(xí)慣上叫做“六陰脈”）。

如果患病而脈見細(xì)小，在體內(nèi)為氣血不足的表現(xiàn)，有外邪為病邪已退的表現(xiàn)。

婦女一般脈多細(xì)小，如細(xì)小而弦急，主少腹部有疝瘕疼痛；這一說法，書本上與臨床所見相符。孕婦脈細(xì)小，胎氣多不足，服補(bǔ)養(yǎng)藥后，脈漸見滑大，在門診中常有遇到。血崩后脈宜細(xì)小，不宜實(shí)大；其理由與妊娠子癇脈多實(shí)大相對(duì)稱。

9、虛脈

脈象：舉按無(wú)力，重按更軟弱。脈搏之深度偏于浮，速度偏于遲，為無(wú)力脈之總稱。

主病：氣血不足，脈搏多虛弱。虛而浮象明顯，為表虛自汗畏寒；虛而兼沉，為里虛（肝、脾、腎不足）崩中漏下。虛而兼遲為虛寒（陽(yáng)虛），兼數(shù)為虛熱（陰虛）；虛而兼澀為脫血，為心氣衰弱或心陽(yáng)不振。總之，虛脈無(wú)實(shí)證。

臨床體會(huì)：氣不足以運(yùn)其血，則脈搏無(wú)力；血不足以充于脈，則按之空虛。凡虛脈多是營(yíng)氣衰弱，見于血崩后、產(chǎn)后、病后的氣血不復(fù)等癥。

常見婦女脈虛細(xì)，月經(jīng)必不調(diào)，久崩久漏，八脈虧損，腰脊酸疼；多由于精血衰弱，或產(chǎn)育頻繁，精血耗損之故。中年婦女見虛脈，必體弱多病，也即是“先天不足，后天失調(diào)”之人。

10、實(shí)脈

脈象：輕按重按都有力，脈形之體積偏于大，為有力脈之總稱。

主病：一般是瘀血實(shí)熱積滯。上焦證則見煩熱面赤，頭脹頭痛；中焦證則見脘腹脹，或胸脅滿痛；下焦證為蓄血瘀結(jié)，或膀胱積熱，必見腹脹痛、大便閉等腑實(shí)證。總之，實(shí)脈無(wú)虛證。

臨床體會(huì)：邪盛而正氣不虛，邪正相搏（病邪與正氣勢(shì)力相當(dāng)），脈象必見應(yīng)指有力。實(shí)脈的病理特征，多為腑氣壅滯，腑氣壅則臟氣亦滯，動(dòng)脈血液充盈，血壓亢進(jìn)，脈象實(shí)大。但本脈對(duì)某些病癥絕不相宜，如血崩后、新產(chǎn)后、大汗及久瀉后一切虛弱證，若見實(shí)脈，為血管變硬，后果不良。

又：脈象大小與虛實(shí)有所不同。大、小以脈管之寬狹而言，虛、實(shí)以脈搏之強(qiáng)弱而言；且有大而虛、小而實(shí)的脈象，臨癥時(shí)應(yīng)當(dāng)細(xì)別。

11、弦脈

脈象：挺直而長(zhǎng)，緊張有力，脈搏之強(qiáng)度偏于實(shí)。特點(diǎn)是，脈的搏動(dòng)力強(qiáng)，有繃急感。

主病：凡痙病、高血壓病、動(dòng)脈硬化癥、瘧疾、痰飲、癥瘕積塊及脘脅脹滿的肝膽病，多見弦脈。婦女痛經(jīng)、乳房小葉增生及血?dú)庥艚Y(jié)、少腹瘀塊等癥，也常見弦脈。

臨床體會(huì)：弦脈的診得，是在指下有緊張而不柔和的觸覺，主要是氣血滯或血受氣迫，血行逼迫向前的一種脈象。古稱弦脈為“陽(yáng)中伏陰”，實(shí)際是血行虛性興奮。凡肝氣橫逆、躁急忿怒，或氣血受肝病影響時(shí)，脈多見弦象，婦女則以月經(jīng)失調(diào)為第一步。

常見到肝氣郁結(jié)患者，脾胃多不和，消化受阻滯；患者往往精神緊張，易致失眠。眠食俱不足，氣血營(yíng)周更受影響，所以病人見弦脈。其面色多數(shù)枯燥暗滯而少紅潤(rùn)，月經(jīng)必不調(diào)；接著疝痛、帶下、癥瘕或崩漏等一系列肝脾氣滯血郁的癥狀，先后出現(xiàn)，這都可以從臨床時(shí)接觸到的。

另一方面，凡體虛而氣血郁滯，多見弦細(xì)脈，其人必上盛下虛（肝旺于上，腎虧于下）；若脈見弦實(shí)或弦大，則不是純虛證候或輕淺證候，應(yīng)注意有無(wú)痛癥或癥瘕。近十年來，診得宮外孕病人多數(shù)見弦脈，有的弦滑，有的弦數(shù)，其機(jī)理當(dāng)亦是氣血郁結(jié)之故。而且宮外孕見到弦脈，越弦勁越有破裂危險(xiǎn)，必弦勁脈轉(zhuǎn)緩和，始可無(wú)慮。

12、濡脈

脈象：浮小而細(xì)軟。特點(diǎn)是：脈位之深度浮淺，脈搏之強(qiáng)度虛軟，脈形之體積細(xì)小。

主病：氣血漸虛之候。上焦病表現(xiàn)為心肺之氣不足，胸悶心悸；在中焦為脾胃運(yùn)化力弱，食后脘脹；在下焦為崩漏、帶下、白淫或泄瀉。

臨床體會(huì)：濡脈是虛軟少力，應(yīng)指虛細(xì)，不像虛脈之虛大無(wú)力，也不同于微細(xì)脈和沉細(xì)脈，而是浮、小、細(xì)、軟的綜合脈。濡脈為中氣不足之候，故證見內(nèi)傷虛弱，帶多崩漏，四肢乏力，食少便溏；中氣雖不足，尚是虧虛的第一步，更不到氣血衰憊的嚴(yán)重情況。所以脈見濡象，是體虛之漸，不是體虛之極。

上述十二種脈象主病，為臨床上經(jīng)常接觸到的。至于古代脈學(xué)書的28脈、29脈或32脈，其實(shí)即是上述十二種脈的衍化。

促、結(jié)、代三脈

下面附述促、結(jié)、代三脈。

促、結(jié)、代，都屬于脈的至數(shù)（心律）不整齊的脈象。其中脈搏較快而有不規(guī)則的間歇者，為“促脈”，即是“數(shù)時(shí)一止，其名為促”；脈搏較慢而有不規(guī)則的間歇者，為“結(jié)脈”，即是“緩時(shí)一止，其名為結(jié)”；脈搏間歇比較規(guī)則的稱為“代脈”。

它們的主病，大致為兩種情況：

①提示臟氣衰弱，尤其是心氣不足或衰竭；

②提示瘀血或痰食等阻遏胸中陽(yáng)氣，可見于胸痹等癥。

但正常人或在情志抑郁時(shí)，偶然也會(huì)出現(xiàn)間歇脈（有一生而見結(jié)脈，此是稟賦關(guān)系，不能作病脈看）。

臨床上，妊娠惡阻嘔吐劇烈時(shí)，常見到促代脈（不是結(jié)代脈），這由于食入既少，加以嘔吐頻繁，脈氣不能接續(xù)之故。不過這一脈象，在孕期兩三個(gè)月時(shí)，偶爾會(huì)出現(xiàn)；若三個(gè)月以上，胎已形成，氣已充順，則不會(huì)有歇止脈。

宮外孕腹痛劇烈時(shí)，也曾見促代脈，此系氣血暫時(shí)結(jié)塞的影響所致。

另有多服烈性藥而出現(xiàn)脈促，則是臟氣暫時(shí)紊亂之故。

還常見神經(jīng)衰弱慣于憂郁之人，也會(huì)有結(jié)脈，其初必先見澀脈，進(jìn)一步則見結(jié)脈，而澀脈之先，又多以遲脈為前奏。

實(shí)踐證明，遲、澀、結(jié)三脈，是脈象隨著病情的加深而加甚；如果再進(jìn)一步發(fā)展為結(jié)代脈，就要考慮到心臟疾患。

以上十二種脈象及三種歇止脈，均為臨床所常見，可以與望、問、聞三診配合應(yīng)用。其中遲、數(shù)、虛、實(shí)、弦、滑六脈，更為婦科病所常見；它們能反映婦科病臟腑、氣血的虧損和瘀滯以及或寒或熱等各種各樣的病況。

如果把相互兼見的脈象從臨床實(shí)踐中不斷觀察，不斷體驗(yàn)，那么這十二種脈，一定更能得心應(yīng)手地掌握和運(yùn)用。

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