《張仲景方證化裁全解》苓桂術甘湯拓講

本次課共有4個方劑講給大家，在前兩節課的基礎上，這四個方會顯得比較“大”，相比于之前的組方的四、五味藥會多一些，但并沒有多復雜的變換。將三節課的內容串聯起來看，本次課更像是“例題”之后的“練習題”，表面看起來相去甚遠，內里法則一以貫之。首先我們來回顧一個方子：

在此更正一下上次課中的錯誤，君藥當是干姜。.

劉志杰經方解析法之四象解析法：

此方直接針對內里的寒飲，溫化降逆，以治其咳滿。
我們今天，從它開始說起。它加上半夏，也就是桂苓五味甘草去桂加干姜細辛半夏湯的組成了。

顧名思義，此方為桂苓五味甘草湯去掉桂枝加上干姜、細辛、半夏，也就是我們之前說的苓甘五味姜辛湯加上半夏的組成。
那我們在組成更為接近的苓甘五味姜辛湯的基礎上學習本方。
苓甘五味姜辛湯：
干姜3  細辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
桂苓五味甘草去桂加干姜細辛半夏湯：
半夏4  干姜2 細辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
剛已經復習過了苓甘五味姜辛湯，我們來接著它看今天方子的條文怎么說：
36、咳滿即止，而更復渴，沖氣復發者，以細辛、干姜為熱藥也，服之當遂渴。而渴反止者，為支飲也。支飲者，法當冒，冒者必嘔，嘔者復納半夏以去其水。 （《金匱要略增補》）
恩師說這條敘述上有問題。
應該這樣來看：咳滿即止，而更復渴，以細辛、干姜為熱藥也，服之當遂渴。而渴反止，沖氣復發者，為支飲也。支飲者，法當冒，冒者必嘔，嘔者復納半夏以去其水。

這也是接著上條說的，吃完藥了，咳滿也消除了。出現口干渴，因為干姜細辛都是熱藥，有這種表現，適量飲水，和一下胃氣就行。但是有的患者，口干渴的現象，沒多久就消失了，并且又開始惡心嘔吐，眩暈的厲害了。他叫做“沖氣復發”，這個沖氣，是指的水飲上逆的這個情況，和前面那個氣上沖咽喉所致的“咳滿”那個沖氣不同。一個是飲逆，一個是氣逆。很可能是醫生或病人自己看到口渴，以為是熱證，又下了寒涼藥，或者患者口渴過量飲水而致，水飲又上逆了。水飲不僅上逆心肺，還逆到頭上，形成頭暈目眩嘔吐了。這個時候還是要溫化水飲，就加一味旱半夏加強降逆化飲的作用。

半夏 大溫 辛甘淡
《神農》主傷寒，寒熱，心下堅，下氣，喉咽腫痛，頭眩胸脹，咳逆腸鳴，止汗。
半夏是專門降逆止嘔，去水飲上射的。水飲上逆，加用半夏，細辛和干姜稍微減點量，其余不變。這幾條，都是在演示辨證的變化及處方的加減。

來比較一下：
桂苓五味甘草去桂加干姜細辛半夏湯：
半夏4  干姜2 細辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯：
半夏4  干姜3 細辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5
然后我們先來看條文：
37、水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應納麻黃，以其人遂痹故不納之。若逆而納之者必厥，所以然者，以其人血虛，麻黃發其陽故也。  （《金匱要略增補》）
吃藥之后，嘔吐眩暈都停止了。此時發現患者全身又有些水腫的樣子，水氣又在肌表不化了。按理來說這個癥狀，該用麻黃，出汗，把水氣排出去。但是不能用，因為前面的治療太過之后，津液還恢復的不穩定，津血沒有恢復的很好。四肢還有麻木，津血虛啊，用了麻黃，又會傷了津液，那樣會亡陽的。他給加了個杏仁。不知道各位臨床用杏仁是什么體會，我就會對杏仁有個偏見，覺得它也就是“止咳平喘”吧。
杏仁 溫 微辛苦
《神農》主咳逆上氣雷鳴，喉痹下氣，產乳金創，寒心奔豚。杏仁，確實多用來止咳平喘，細想想其機理實為降逆。這個藥可以表里分消，也解表，還能行氣血。就解決了條文中所述“其人形腫”，又不至于再傷津血津液。性溫，都是針對寒飲去的。再來看苓甘五味加姜辛半杏大黃湯。

來看組成：
桂苓五味甘草去桂加干姜細辛半夏湯：
半夏4  干姜2 細辛3  五味子2  茯苓4  甘草3: 
苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯：
半夏4  干姜3 細辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5
苓甘五味加姜辛半杏大黃湯：
半夏4  干姜3 細辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5  大黃3
又多了一味大黃。

從第一次課到現在，我們終于看到一味陰性藥。
整個系列的方劑都是溫熱性質的藥物，對治太陰水飲。
并且，通常我們治水飲都用溫熱藥，《金貴要略》中說“病痰飲者，當以溫藥和之”。 那么這一味大黃，很顯眼也足夠引起我們的重視。在此，大家可以結合自己的基礎，仔細體會一下這個大黃的出現，與“系、屬”的關系。提出來引發大家思考，更具體的基礎理論是屬于我們辨治班的課程，就不予詳解了。
來看條文：38、若面熱如醉，此為胃熱上沖熏其面，加大黃以利之。   （《金匱要略增補》）
接著上一條的情況，如果吃了藥，嘔吐眩暈也消失了，卻就像喝酒了一樣，滿面通紅。
這是因為熱藥的作用，導致陽明有熱了。“加大黃以利之”，可以推理出，此時腸胃中焦有實熱積滯，中焦不通，陽氣不能降，而上沖于頭面。我們使用的時候要注意辨證。
大黃 大寒 咸苦
《神農》下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五藏。
大黃能通血瘀宿食，蕩滌腸胃，推陳致新。
最后我們看個小方子收尾。

來看條文：7、胸痹，胸中氣塞、短氣，茯苓杏仁甘草湯主之。桔枳姜湯亦主之。（《金匱要略增補》）
“胸中氣塞、短氣”，也就是胸悶氣短，是內有太陰的水飲上逆的病機，重了要吐，不重，還沒吐的，那個水飲吐不出去，它就呆在胸膈，凌射胸中，就要出現這個癥狀。拋開桔枳姜湯不說，單說茯苓杏仁甘草湯。茯苓，甘淡，從中焦治水飲上逆，安神。杏仁，辛苦而溫，散上焦郁結而降氣。甘草溫中養胃而緩急。1條文中兩個方都可以解決，這里只分析這一個方，對另一方有興趣的，大家可以回去自己翻翻書，不再贅述了。至此，苓桂術甘湯的加減化裁就結束了。

（漢傳弟子許璇）