關節松動技術

一、基本概念

關節松動技術是治療者在關節活動允許范圍內完成的一種針對性很強的手法操作技術，屬于被動運動范疇，在實施時其操作手法的速度比推拿術(manipulation)要慢，具體應用時常選擇關節的生理運動和附屬運動作為治療手段。 

１．生理運動（physiological movement）

關節在生理范圍內完成的運動，如屈、 伸、內收、外展、旋轉等。生理運動可以由病人主動完成，也可以由治療者被動完成。 

２．附屬運動(accessory movement)

關節在自身及其周圍組織允許范圍內完成的 運動，是維持關節正常活動不可缺少的一種運動,一般不能主動完成，需要由其他人幫助才能完成。例如：一個人不能主動地使脊柱任何一個關節發生分離，或者，相鄰椎體發生前后移位、旋轉，但他人可以很容易完成上述活動，這些活動就屬于關節的附屬運動。

３．生理運動與附屬運動的關系

當關節因疼痛、僵硬而限制了活動時，其生理運動和附屬運動均受到影響。通常，生理運動改善之前先改善附屬運動；而附屬運動的改善又可以促進生理運動的改善。

二、與我國傳統醫學手法的區別

關節松動技術類似于我國傳統醫學中的手法治療，但在理論體系、手法操作及臨床應用中，二者均有較大的區別。在我國傳統醫學中，推拿又稱按摩，二者所指相同。但在西方治療技術中，推拿術與按摩術是兩個完全不同的概念。

1.按摩術（massage）

西方的按摩術是指作用于皮膚、皮下組織、肌肉、肌腱、韌帶等軟組織的一些手法操作，其手法比較簡單，主要有揉法、推法、扣擊法、振顫法。臨床上常用來治療軟組織損傷，如燒傷后的皮膚疤痕，肌腱移植或縫合術后的組織粘連和疤痕等。

2.推拿術（manipulation）

西方的推拿術是指作用于脊柱及四肢關節的一種快速、小范圍的手法操作，多在關節活動的終末端，乘病人不注意而突然發力。一般分快速推拿術和麻醉下推拿術2類。臨床主要用于治療脊柱小關節紊亂、椎間盤突出、四肢關節脫位后的復位等。

關節松動技術在廣義上可以歸入推拿術的范疇。由于發展很快，臨床應用廣，已經形成了獨立的體系，與按摩術、推拿術一起共同構成了治療運動器官疾患的三大基本操作技術。澳大利亞的麥特蘭德（Maitland）對這一技術的發展貢獻很大，故此也有將其稱為“麥特蘭德手法 ”或“澳式手法。”

三、手法等級

關節松動技術的一個最大特點是對操作者施加的手法進行分級。這種分級具有一定的客觀性，可以用于比較不同級別手法的療效，也可以用于臨床研究。手法分級中以澳大利亞麥特蘭德的４級分法比較完善，應用較廣(圖3-1)。

    Ⅰ級：治療者在關節活動的起始端，小范圍、節律性地來回推動關節。

Ⅱ級：治療者在關節活動允許范圍內，大范圍、節律性地來回推動關節，但不接觸關節活動的起始端和終末端。

Ⅲ級：治療者在關節活動允許范圍內，大范圍、節律性地來回推動關節，每次均接觸到關節活動的終末端，并能感覺到關節周圍軟組織的緊張。

Ⅳ級：治療者在關節活動的終末端，小范圍，節律性地來回推動關節，每次均接觸到關節活動的終末端，并能感覺到關節周圍軟組織的緊張。

上述４級手法中，Ⅰ、Ⅱ級用于治療因疼痛引起的關節活動受限；Ⅲ級用于治療關節疼痛并伴有僵硬；Ⅳ級用于治療關節因周圍組織粘連、攣縮而引起的關節活動受限。手法分級范圍隨著關節可動范圍的大小而變化，當關節活動范圍減少時，分級范圍相應減小，當治療后關節活動范圍改善時，分級范圍也相應增大。

四、治療作用

１. 緩解疼痛

當關節因腫脹或疼痛不能進行全范圍活動時，關節松動可以促進關節液的流動，增加關節軟骨和軟骨盤無血管區的營養，緩解疼痛；同時防止因活動減少引起的關節退變，這些是關節松動的力學作用。關節松動的神經作用表現在松動可以抑制脊髓和腦干致痛物質的釋放，提高痛閾。

2.  改善關節活動范圍

動物實驗及臨床均發現，關節不活動可以引起組織纖維增生，關節內粘連，肌腱、韌帶和關節囊攣縮。關節松動技術，特別是Ⅲ、Ⅳ級手法，由于直接牽拉了關節周圍的軟組織，因此，可以保持或增加其伸展性，改善關節的活動范圍。

３.增加本體反饋

目前認為，關節松動可以提供下列本體感覺信息：關節的靜止位置和運動速度及其變化，關節運動的方向，肌肉張力及其變化。

五、臨床應用

1.適應癥

關節松動技術主要適用于任何因力學因素（非神經性）引起的關節功能障礙， 包括：（1）關節疼痛、肌肉緊張及痙攣。（2）可逆性關節活動降低。（3）進行性關節活動受限。（4）功能性關節制動。

對進行性關節活動受限和功能性關節制動，關節松動技術的主要作用是維持現有的活動范圍，延緩病情發展，預防因不活動引起的其它不良影響。

２.禁忌癥

關節松動技術的禁忌癥為關節活動已經過度、外傷或疾病引起的關節腫脹（滲出增加）、關節的炎癥、惡性疾病以及未愈合的骨折。

六、操作程序

１．病人體位

    治療時，病人應處于一種舒適、放松、無疼痛的體位，通常為臥位或坐位，盡量暴露所治療的關節并使其放松，以達到關節最大范圍的被松動。

２．治療者位置

    治療時，治療者應靠近所治療關節，一手固定關節一端，一手松動另一端。為敘述方便，本章中凡是靠近病人身體的手稱內側手；遠離病人身體的手稱外側手；靠近病人頭部一側的手為上方手；靠近病人足部一側的手為下方手。其他位置術語與標準解剖位相同，即靠近腹部為前，靠近背部為后，靠近頭部為上，靠近足部為下。

３．治療前評估

手法操作前，對擬治療的關節先進行評估，分清具體的關節，找出存在的問題（疼痛、僵硬）及其程度。根據問題的主次，選擇有針對性的手法。當疼痛和僵硬同時存在時，一般先用小級別手法(Ⅰ、Ⅱ級)緩解疼痛后，再用大級別手法(Ⅲ、Ⅳ級)改善活動。治療中要不斷詢問病人的感覺，根據病人的反饋來調節手法強度。

４．手法應用

    （１）手法操作的運動方向：操作時手法運用的方向可以平行于治療平面，也可以垂直于治療平面。治療平面是指垂直于關節面中點旋轉軸線的平面。一般來說，關節分離垂直于治療平面，關節滑動和長軸牽引平行于治療平面。

    （２）手法操作的程度：不論是附屬運動還是生理運動，手法操作均應達到關節活動受限處。例如：治療疼痛時，手法應達到痛點，但不超過痛點；治療僵硬時，手法應超過僵硬點。操作中，手法要平穩，有節奏。不同的松動速度產生的效應不同，小范圍、快速度可抑制疼痛；大范圍、慢速度可緩解緊張或攣縮。

（3）手法操作的強度：不同部位的關節，手法操作的強度不同。一般來說，活動范圍大的關節如髖關節，胸腰椎，手法的強度可以大一些，移動的幅度要大于活動范圍小的關節，如手腕部關節和頸椎。

（4）治療時間：治療時每一種手法可以重復3～4次，每次治療的總時間在15～20分鐘。根據病人對治療的反應，可以每天或隔1-2天治療一次。

5.治療反應

    一般治療后即感到舒服，癥狀有不同程度的緩解，如有輕微的疼痛多為正常的治療反應，通常在4～6小時后應消失。如第二天仍未消失或較前加重，提示手法強度太大，應調整強度或暫停治療一天。如果經3～5次的正規治療，癥狀仍無緩解或反而加重，應重新評估，調整治療方案。手法治療有時也可以引起疼痛，輕微的疼痛為正常的治療反應。若治療后24小時疼痛仍不減輕，甚至增加，說明治療強度過大或持續時間過長，應降低治療強度或縮短治療時間。

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