《傷寒論》學習筆記117

陽明病篇/陽明熱證/熱在下焦/豬苓湯適應證及禁忌證

   下面我們談，陽明熱證，熱在下焦的證候。講義的107頁，第223條。
   《傷寒論》“二二三、若脈浮，發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。

豬苓湯方 　豬苓（去皮）　茯苓　澤瀉  阿膠　滑石（碎）各一兩 　　上五味，以水四升，先煮四味取二升，去滓，內阿膠烊消，溫服七合，日三服。 ”

   原文中第221條，222條，第223條是連著來說的。連著用了三個若字。第221條，大家還記得，“陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。”這樣一個陽明經脈有熱的癥候。
   若下之,
第一個癥狀是“胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上苔者，梔子豉湯主之。”
第二個癥狀是“若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。”
第三個癥狀是“若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。”

   連著用了三個若，提示了陽明經脈有熱誤下以后，造成的上中下三焦的熱證。上焦的講完了，中焦的講完了，我們就談下焦。

“脈浮發熱” - 這里的脈浮發熱，不是主表，而是主里熱。里有熱，這是陽明經熱誤下以后，使熱邪進入下焦，這個浮脈主熱，我們已經是多次遇到了，
?“小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”，那個浮脈主熱。
“傷寒脈，浮滑，此表無寒，里有熱，白虎加人參湯主之”，那個浮脈主熱。
“心下痞，按之濡，其脈關上浮這，大黃黃連瀉心湯主之”，那個脈浮主熱。

   我們現在談到的“脈浮，發熱”這正是熱入下焦里有熱的表現，下焦是水液代謝的重要場所，熱入下焦必然要和水邪相結，因此形成了水熱互結的證候。

“渴欲飲水”- 水熱互結，津液不化，津液不能化生，水液不能變成津液，結果就出現了渴欲飲水。渴欲飲水，除了水熱互結，津液不能化生的因素之外，也有誤下傷陰的這種因素在內，因為這個病的來路是陽明經脈有熱，誤下容易傷下焦的陰液。
   誤下傷陰，陰液被傷，津液不足也會有口渴，所以這個口渴的病機是雙重的，既是水熱互結，津液不化所造成對，也是誤下以后下焦陰傷，津液不足的反應。

“小便不利” - 這是水熱互結，氣化失司，排除廢水的功能發生了障礙，但是我們應當特別注意的是，豬苓湯適應證的小便不利，它和五苓散適應證中的小便不利是不一樣的。
   五苓散適應證中的小便不利就是尿少，而豬苓湯適應證中的小便不利，因為它是水熱互結，所以它有小便短赤，尿道澀痛，甚至有尿頻，、尿急、尿痛，這樣的泌尿道的刺激癥狀，這是因為它有熱的緣故。

   豬苓湯的適應證，在少陰病篇還有一條，那一條除了提供了渴欲飲水，小便不利這兩大主證之外，還提到一個主證，就是心煩不得眠。我們把少陰病篇那一條和我們現在所學的第223條結合起來，豬苓湯適應證有三大主證。

1. 水熱互結，氣化不利，就出現了--小便不利。  
2. 水熱互結，津液不化，又有陰傷津液不足，就出現了-渴欲飲水。
?3. 有陰虛就有火旺，陰虛火旺，心腎不交，就出現了-心煩不得眠。
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   治療用豬苓湯，育陰清熱利水。

   豬苓湯這張方子，它用了豬苓、茯苓、澤瀉來淡滲利水，用了滑石來滑竅清熱祛濕，它特別有改善泌尿道刺激癥狀的功效，它有利竅的作用，阿膠來養陰，養腎中之水，養腎中之陰，所以針對陰虛而水熱互結的證候，應當由很好的療效。

   我們到少陰病篇的時候，還會提到豬苓湯的適應證，到時候關于豬苓湯的臨床應用，我們把和少陰病篇的那條和陽明病的這條結合起來，再綜合討論它的主證、副證、臨床應用。在這里我們只是簡單這樣提一下就可以了。

   下面第224條，
   《傷寒論》“二二四、陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯。以汗多胃中燥，豬苓湯復利其小便故也。”

   這一條講的是豬苓湯的使用禁忌證，以及和中焦胃陰不足，胃中津液不足的口渴的相鑒別。

“陽明病，汗出多而渴者” - 汗出多是里熱盛逼迫陰液外越的表現，所以這個熱是胃熱彌漫，這個口渴是胃熱傷津，應當用白虎湯，或者白虎加人參湯來治療。這是熱在中焦。

“不可與豬苓湯” - 熱在中焦當然不可與豬苓湯。

   為什么？
“以汗多胃中燥”- 汗多以后傷了津液，胃中津液就不足，這就叫胃中燥。

“豬苓湯復利其小便故也” - 而豬苓湯是個利尿的方子，如果熱在下焦，熱和水相結的話，那用豬苓湯是可以的，熱在中焦，而熱傷津液的口渴，它沒有水結，而只有熱結，那是不能夠用豬苓湯的，你用豬苓湯再一利小便，就更傷津液了。

   這一條一方面提示，中焦胃熱津傷的口渴，要和下焦水熱互結的口渴相區別，另一方面提示，豬苓湯是個利尿藥。

   這樣，關于陽明熱證的三個證候，我們就談完了，
* 熱在上焦的用清宣郁熱法。  
* 熱在中焦的用辛寒折熱法。  
* 熱在下焦的用清熱利尿育陰法。  

   柯韻柏把這個方法，叫做陽明病的“起手三法”。就是治療陽明病最開頭，開始入手的時候就有三種方法，這個問題我在前面多次提到過，

* 上焦的距離表近，所以用清宣法，讓它（邪）從上走，
* 中焦的距離上下都不近，只能用辛寒折熱法，直接在體內給它清除掉，
* 下焦的距離下面近，用利尿清熱法，使熱從小便走，

   這就是中醫給出路的方法，也是中醫因勢利導的方法，所以這種方法非常值得我們學習。

   關于陽明熱證我們就談完了。
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