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余在先 山西中醫學院附屬醫院(太原030024)
賈麗麗 山西中醫學院（太原030024）
摘要：本文闡明真武湯對多種病癥的治療作用。通過應用真武湯加味對潰瘍性結腸炎、慢性腎小球腎炎、肺心病合并肺部感染、植物神經功能紊亂治療效果的分析，說明在疾病過程中，只要符合脾腎陽虛，氣化失司，水濕停滯或泛濫，均可用真武湯治療。關鍵在于精確辨證，把握病機。
關鍵詞： 真武湯；痢疾；水腫；肺脹；虛勞；醫案
真武湯出自漢代張仲景《傷寒論》，原方藥物由茯苓、芍藥、白術、生姜、附子組成。其主要功效為溫陽利水，所治病證見于原文82條（太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之）和316條（少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之）【1】。經歷代醫家臨床驗證，用其治療陽虛水泛引起的病證，療效確切。筆者臨床多年，應用真武湯加味治療雜病，驗案較多，現列舉數例，報告如下。
1 潰瘍性結腸炎
患者閻某，男，57歲，干部。2006年9月21日就診。患者因腹痛、腹瀉、粘液血便10余年，曾在西醫院診為潰瘍性結腸炎，多次住院治療未愈。近1月癥狀明顯加重，大便日10余次，為稀糊狀，夾有較多白色粘凍和少量血跡，腹痛、里急后重，腹部及全身畏寒，腰膝痠軟，納食減少。檢查：精神差，形體較瘦，腹軟無壓痛，舌質淡而胖，苔白厚滑，脈沉細。結腸鏡檢查：全結腸粘膜充血水腫，散在小片狀潰瘍，粘液較多。中醫辨為脾腎陽虛，寒濕內盛。投以真武湯加味：制附子10g，白術15g，茯苓20g，白芍15g，炒薏苡仁20g，肉豆蔻10g，甘草6g，生姜3片。水煎服日一劑。二診：連服5劑后，大便次數減少至日4-5次，畏寒減輕，飲食略增加，效不更方，繼進7劑。三診：大便日2次，呈軟糊狀，粘液減少，飲食基本正常，仍有腹部畏寒，繼以上方加黨參20g，補骨脂10g，砂仁6g，服2周，大便日1-2次，成形，無粘液血便，腹痛及里急后重消失，無明顯畏寒，舌質略胖，厚苔漸化，脈沉。復查結腸鏡：全結腸潰瘍均愈合，直腸下段充血。隨訪2年病情無復發。
按語：本病屬中醫“痢疾”。《醫宗必讀·痢疾》曰：“脾為后天之本，腎為先天之本”。腹痛下利當責之于脾，然腎陽虛衰，火不生土，則脾運失健，寒濕內生，阻滯腸道，損傷脂絡而成下利。故須溫補腎陽，釜底加薪，脾運復健，寒濕得化，瀉利自止。
2 慢性腎小球腎炎
患者周某，男，62歲，農民。1989年11月2日就診。患者5年前曾發現面部及下肢浮腫，未行診治，后自行消退。近因勞累，病情復發，即去縣醫院檢查，診為慢性腎炎、腎功能不全。住院治療3周，無明顯效果，建議轉中醫治療。當時癥見：全身水腫，雙下肢尤甚，腰膝痠軟，神疲乏力，畏寒肢冷，小便量少，食欲不振，時有嘔惡，舌胖苔滑，脈沉而細。化驗血尿素氮18.6mmol/L，肌酐306μmol∕L，血鉀5.0mmol/L，血鈉138 mmol/L，二氧化碳結合力20mmol/L，尿蛋白（+），血漿總蛋白66g/L，白蛋白32g/L。中醫辨證：脾腎陽虛，水濕泛濫。投以真武湯加味：制附子12g，白術15g，茯苓30g，白芍15g，澤瀉10g，大腹皮15g，生姜3片。五劑，水煎日一劑，分2次溫服。二診：服藥后小便明顯增多，日2000ml，水腫明顯減輕，精神較前好轉，食欲增加，無惡心嘔吐。繼以上方加黃芪30g服5劑。前后共服10劑后，水腫基本消退，血尿素氮、肌酐均已正常。囑其服金匱腎氣丸9g，日2次，繼續調治2月，隨訪4年病情無復發。
按語：本病屬中醫“水腫”。水之制在脾，水之主在腎。腎陽虛，不能化氣行水，且寒水反侮脾土，致脾腎陽虛，氣化失司，水濕泛濫。故以真武湯為主溫陽化氣，治病求本，輔以澤瀉、大腹皮利水消腫，增強療效。其治切中要害，故可應手取效。
3 肺心病合并肺部感染
患者陳某，女，68歲。1990年1月3日就診。患者反復慢性咳嗽、咯痰20余年，近3年咳嗽咯痰加重伴氣短喘促。2周前因受涼感冒，出現發燒，咳嗽咯痰、氣喘明顯加重，住院輸注青霉素、頭孢類藥物10余天，體溫已正常，血白細胞總數正常，中性粒細胞82%（參考值50-70%），仍咳嗽喘促，夜間加重，轉中醫治療。入院癥見：咳嗽氣短，夜間較重，咯痰清稀，畏寒神怯，腹滿納少，雙下肢輕度水腫，舌淡而胖，脈象沉細。聽診兩肺呼吸音較弱，右下肺可聞及濕羅音。胸片：兩肺紋理紊亂，右下肺可見大片狀絮狀陰影。肺動脈段膨出，右肺下動脈增寬。西醫診斷為肺心病合并肺部感染，前已用抗生素，故以中醫治療為主，辨為寒飲阻肺，予小青龍湯加味：炙麻黃6g，桂枝10g，白芍10g，細辛3g，干姜6g，半夏10g，五味子6g，葶藶子12g，陳皮6g，茯苓10g，甘草6g。水煎服，日一劑。二診：連服5劑后，咳嗽氣喘略有減輕，但痰量仍多，結合患者全身癥狀，分析其病機，辨為脾腎陽虛，寒飲阻肺，改真武湯加味：制附子12g，白術15g，茯苓15g，白芍10g，細辛3g，炙麻黃6g，生姜3片。連服3劑后夜間咳嗽氣喘明顯減輕，痰量減少，且服藥后自覺全身溫暖。原方繼服5劑，咳喘基本緩解，肺部羅音消失。
按語：本病屬中醫“肺脹”。咳喘日久，肺脾氣虛，繼而及腎，致脾腎陽虛，氣化失常，水飲內停。復感寒邪，寒飲阻肺，則咳喘加重，前以小青龍湯溫肺化飲，僅為治標之法，后改真武湯加味，溫陽化氣，標本兼治，故能立竿見影。
4 植物神經功能紊亂
患者姜某，女，49歲，干部。2007年10月19日就診。患者體質素弱，近5年經常感覺全身畏寒。在當地醫院化驗甲功等正常，診為更年期綜合癥，植物神經功能紊亂，中西藥治療效差。近1年病情明顯加重，四處求醫，服溫里祛寒之品數十劑，療效不佳。經朋友介紹來診。患者訴：自覺全身冰涼，夏天常需穿毛衣，伴頭暈乏力，睡眠差，食欲不振，月經后期，檢查：下肢微腫，舌質暗，苔白滑，脈沉細。綜合分析其病機，乃為脾腎陽虛，寒濕挾瘀，凝滯經脈，擬溫陽化濕，祛瘀通經為法，予真武湯加味：制附子10g，白術15g，茯苓20g，白芍12g，薏苡仁15g，麻黃6g，桂枝10g，羌活10g，川芎10g，丹參15g，甘草6g，生姜3片。水煎服，日一劑。二診：服三劑后，全身略有暖意，繼服五劑。三診：全身冷感基本消失。原方去麻黃、桂枝，加黨參20g，黃芪30g，繼服半月，諸癥全消，病情基本告愈。
按語：本例屬中醫“虛勞”范疇。腎陽虛衰，失其溫煦氣化，寒濕內生，阻滯經絡，日久成瘀，經脈不暢，陽氣不能外達，故現上述諸癥。前醫所用方藥，雖可溫里祛寒，而無化濕祛瘀通經之功，故難以取效。只有溫陽化濕、祛瘀通經，標本兼治，陽復而濕自化，瘀祛則經自通，陽氣外達，則病自愈。
小結
真武湯功能溫陽利水，用于腎陽虛、水濕停滯引起的各種病癥。臨證應準確辨證，謹守病機，方能取效。以上四例，病癥不同，但其病機基本相同，故用真武湯加味治療都可取得良好效果。其次，在臨床實踐中，可根據病情，靈活加減，守其法而不拘泥于個藥。陽虛者，氣亦虛，故方中可加入人參、黃芪之類，增強療效。值得注意的是方中附子味辛、性熱、有毒。現代藥理研究含有烏頭堿、次烏頭堿、中烏頭堿等【2】。經炮制后，毒性雖可降低，但用量仍不可過大，筆者認為一般不宜超過15g，以免發生中毒。
參考文獻
【1】 南京中醫學院傷寒教研組．傷寒論譯釋．2版．上海．上海科學技術出版社1980：576；1114．
【2】 王筠默．中藥藥理學．1版．上海．上海科學技術出版社1985：57~58．
余在先 ，男，主任醫師，從事消化內科、內鏡工作。
通訊地址：太原市晉祠路75號山西中醫學院附屬醫院消化科。
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