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中醫(yī)對疾病的認(rèn)識(shí)，從癥到病再到證，是一個(gè)逐漸深入而清晰的過程。 在中醫(yī)診療過程中，對任何病人狀況的認(rèn)識(shí)，都離不開這個(gè)過程。 所以，說中醫(yī)辨證論治而不辨病，本身就是一個(gè)偽命題。 徐大椿《醫(yī)學(xué)源流論·病癥不同論》說“凡病之總者謂之病，而叫病必有數(shù)癥…… 如瘧，病也；往來寒熱、嘔吐、畏風(fēng)、口苦是癥也，合之而成為瘧”；《醫(yī)學(xué)源流論·知病必先知癥論》說“凡一病必有數(shù)癥，有病同癥異者，有癥同病異者，有癥與病相因者，有癥與病不相因者，蓋合之則曰病，分之則曰癥，同此一癥因不同用藥亦異，變化無窮，當(dāng)每癥究其緣由，詳其情況，辨其異同，審其真?zhèn)稳缓笤斍笃渲畏ā薄?/p> 在《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》教材中對“病”、“癥”、“證”及辨證與辨病的概念有如下描述：“病”即疾病，是致病邪氣作用于人體，人體正氣與之抗?fàn)幎鸬臋C(jī)體陰陽失調(diào)、臟腑功能損傷、生理機(jī)能失常或心理活動(dòng)障礙的一個(gè)完整生命過程（重點(diǎn)在全過程）；“癥”即癥狀和體征的總稱，是疾病過程中表現(xiàn)出的個(gè)別、孤立的現(xiàn)象可以是病人異常的主觀感覺或行為表現(xiàn)，也可以是醫(yī)生檢查病人時(shí)發(fā)現(xiàn)的異常征象（是病和證的基本要素）；“證”即證候，是疾病過程中某一階段或某一類型的病理概括，一般由一組相對固定的有內(nèi)在聯(lián)系的、能揭示疾病某一階段或某一類型病變本質(zhì)的癥狀和體征構(gòu)成（重點(diǎn)在現(xiàn)階段）。 病、證、癥三者既有區(qū)別又有聯(lián)系。病與證，雖然都是對疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，但病的重點(diǎn)是全過程，而證的重點(diǎn)在現(xiàn)階段。癥狀和體征是病和證的基本要素，疾病和證候都由癥狀和體征構(gòu)成的。有內(nèi)在聯(lián)系的癥狀和體征組合在一起即構(gòu)成證候，反映疾病某一階段或某一類型的病變本質(zhì)；各階段或類型的證候貫串并疊合起來，便是疾病的全過程。 中醫(yī)辨證思維的方法源于《內(nèi)經(jīng)》，奠定于《傷寒雜病論》，經(jīng)過兩千余年的發(fā)展，形成獨(dú)特和固定的模式。中醫(yī)辨證過程，一般分為二步：一是癥狀的獲取，依靠四診收集；二是證候的確定，依靠辨證方法思維判斷。在辨證過程中，由于醫(yī)生的主觀性，對客觀認(rèn)識(shí)的差異和思維的特異性，造成傳統(tǒng)的辨證思維存在醫(yī)生的差異性。加強(qiáng)醫(yī)生辨證思維方法的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)以及過程的訓(xùn)練非常重要。 中醫(yī)辨證方法眾多，常見有病因辨證、八綱辨證、氣血津液辨證、三焦辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證八種辨證方法之不同。其實(shí)臟腑辨證和經(jīng)絡(luò)辨證應(yīng)該統(tǒng)一為臟腑-經(jīng)絡(luò)-經(jīng)筋-皮部辨證法，這種辨證方法是“有諸內(nèi)必形諸外”的反映，不宜分開理解。對于這些辨證方法的意義和價(jià)值如何去理解，以及在臨床中如何使用呢？ 中醫(yī)的理論和學(xué)術(shù)非常優(yōu)秀，但不代表沒有問題。有問題需要正視、思考、體悟，并解決疑問，這才是深入探討的應(yīng)有態(tài)度。我一直認(rèn)為如此。 病因辨證：目的是辨別病因。病因辨證是以中醫(yī)病因理論為依據(jù)，通過對臨床資料的分析，識(shí)別疾病屬于何種因素所致的一種辨證方法。病因辨證的主要內(nèi)容，概括起來可分為六淫疫癘、七情、飲食勞逸以及外傷四個(gè)方面，其中六淫、疫癘屬外感性病因，為人體感受自然界的致病因素而患病。七情為內(nèi)傷性病因，常使氣機(jī)失調(diào)而致病。飲食勞逸則是通過影響臟腑功能，使人生病。外傷屬于人體受到外力損害出現(xiàn)的病變。病因辨證是要辨別清楚患者得病的病因，也就是起始原因。辨清楚了病因，就可以在此基礎(chǔ)上根據(jù)需要去除病因。但病因辨證畢竟尋求的是導(dǎo)致發(fā)病的起始因素，而非患者就診當(dāng)時(shí)的病機(jī)狀態(tài)，因此只具有了參考價(jià)值，以及如何趨避預(yù)防。 八綱辨證：目的是辨明病性。八綱辨證是根據(jù)四診取得的材料，進(jìn)行綜合分析，以探求疾病的性質(zhì)、病變部位、病勢的輕重、機(jī)體反應(yīng)的強(qiáng)弱、正邪雙方力量的對比等情況，歸納為陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實(shí)八類證候，是中醫(yī)辨證的基本方法，各種辨證的總綱，也是從各種辨證方法的個(gè)性中概括出的共性，在診斷疾病過程中，起到執(zhí)簡馭繁，提納挈領(lǐng)作用。疾病的表現(xiàn)盡管極其復(fù)雜，但基本都可以歸納于八綱之中，疾病總的類別，有陰證，陽證兩大類；病位的深淺，可分在表在里；陰陽的偏頗，陽盛或陰虛則為熱證，陽虛或陰盛則為寒證；邪正的盛衰，邪氣盛的叫實(shí)證，正氣衰的叫虛證。因此，八綱辨證就是把千變?nèi)f化的疾病，按照表與里、寒與熱、虛與實(shí)、陰與陽這種樸素的兩點(diǎn)論來加以分析，使病變中各個(gè)矛盾充分揭露出來，從而抓住其在表在里、為寒為熱、是虛是實(shí)，屬陰屬陽的矛盾，這就是八綱的基本精神。但八綱辨證是病因辨證后對疾病狀態(tài)的進(jìn)一步深入了解，但還沒有細(xì)化，只是起到了一個(gè)總領(lǐng)作用。 氣血津液辨證：目的是辨明動(dòng)因。氣血津液辨證是中醫(yī)臨床辨證方法之一。即以中醫(yī)氣血津液理論為綱領(lǐng)對疾病證候進(jìn)行分析的辨證方法。主要針對人體在疾病狀態(tài)下氣、血、津液發(fā)生異常變化時(shí)的具體證候逐一進(jìn)行辨認(rèn)。氣血津液辨證可分為兩部分，一部分是氣血辨證，一部分為津液辨證。氣血辨證，是根據(jù)患者所表現(xiàn)的癥狀、體征等，分析、判斷疾病當(dāng)前病理本質(zhì)是否存在氣血虧損或運(yùn)行障礙的證候；津液辨證，是根據(jù)患者所表現(xiàn)的癥狀、體征等，分析、辨別疾病當(dāng)前病理本質(zhì)是否存在津液虧虛或運(yùn)化障礙的證候。 臟腑-經(jīng)絡(luò)-經(jīng)筋-皮部辨證：目的是辨清病位。這種辨證方法是辨證求因與八綱辨證的進(jìn)一步深入，是臨床各科辨證的基礎(chǔ)。尤其適用于內(nèi)傷雜病及筋脈、皮膚疾病的辨證。臟腑的病變可反應(yīng)在經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋與皮膚上，這正是人體氣血津液痰瘀在人體不同部位產(chǎn)生病理變化的反應(yīng)。在辨清八綱的基礎(chǔ)上，這種辨證方法就辨明了疾病的病位，為下來的精確論治奠定了基礎(chǔ)。例如，八綱辨證是辨證的綱領(lǐng)，但八綱辨證只是分析、歸納各種證候的類別、部位、性質(zhì)、正邪盛衰等關(guān)系的綱領(lǐng)。如果要進(jìn)一步分析疾病的具體病理變化，就必須落實(shí)到臟腑-經(jīng)絡(luò)-經(jīng)筋-皮部上來，這是才能解決疾病的辨證。 也就是，通過病因辨證我們辨清楚疾病的起始原因，通過八綱辨證我們辨清楚了疾病的性質(zhì)，氣血津液辨證則辨明了人體精微物質(zhì)的內(nèi)容變化，而通過臟腑-經(jīng)絡(luò)-經(jīng)筋-皮部辨證我們則辨明了疾病病機(jī)發(fā)展出現(xiàn)的具體部位。因此，對于多數(shù)疾病，通過病因辨證、八綱辨證、氣血津液辨證、臟腑-經(jīng)絡(luò)-經(jīng)筋-皮部辨證的步步深入，就可以達(dá)到明確辨證以論治的目的。 六經(jīng)辨證：將外感疾病演變過程中的各種證候群，進(jìn)行綜合分析，歸納其病變部位，寒熱趨向，邪正盛衰，而區(qū)分為太陽、陽明、少陽、太陰、厥陰、少陰六經(jīng)病。六經(jīng)辨證的本質(zhì)，是一個(gè)對病邪侵犯人體后發(fā)生進(jìn)展變動(dòng)過程的動(dòng)態(tài)描述。這屬于一種特殊的辨證方法，卻不是適合于所有疾病辨證的方法。這種辨證方法更適合于寒邪侵襲人體后動(dòng)態(tài)演變的判斷。 衛(wèi)氣營血辨證：中醫(yī)以衛(wèi)、氣、營、血為綱，根據(jù)溫病發(fā)生、發(fā)展及癥狀變化的特點(diǎn)，對臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析和概括，以區(qū)分病程階段、辨別病變部位、歸納證候類型、判斷病機(jī)本質(zhì)、決定治療原則，并推測預(yù)后轉(zhuǎn)歸的辨證方法。衛(wèi)氣營血辨證的確立豐富和發(fā)展了外感病的辨證論治方法，使溫病學(xué)逐漸形成一個(gè)比較完整、獨(dú)立的理論體系。衛(wèi)氣營血代表溫?zé)嵝皻馇址溉梭w所引起的疾病淺深輕重不同的四個(gè)階段，其相應(yīng)臨床表現(xiàn)可概括為衛(wèi)分證、氣分證、營分證、血分證四類證候。這種辨證方法至今仍被廣泛運(yùn)用于臨床。衛(wèi)、氣、營、血在《內(nèi)經(jīng)》中是指構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，清代，葉天士根據(jù)前人有關(guān)營衛(wèi)氣血的論述，結(jié)合自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在《溫?zé)嵴摗分袑⑿l(wèi)氣營血作為溫病的辨證綱領(lǐng)，用以分析溫病病情淺深輕重及其傳變規(guī)律，把溫病的發(fā)生發(fā)展過程概括為四類不同證候，并提出相應(yīng)的診法和治法，從而創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血辨證這一理論體系。與六經(jīng)辨證的方法類似，這種特殊的辨證方法更適合于描述溫?zé)嵬庑扒忠u人體后的動(dòng)態(tài)變化過程。 三焦辨證：為清代吳鞠通所創(chuàng)立。這種辨證方法根據(jù)溫病發(fā)生、發(fā)展的一般規(guī)律及癥狀變化的特點(diǎn)，以上焦、中焦、下焦為綱，對溫病過程中的各種臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析和概括，以區(qū)分病程階段、識(shí)別病情傳變、明確病變部位、歸納證候類型、分析病機(jī)特點(diǎn)、確立治療原則并推測預(yù)后轉(zhuǎn)歸的辨證方法。三焦辨證的創(chuàng)立，使溫病辨證在前人基礎(chǔ)上又有了近一步的發(fā)展。這種辨證方法以上焦、中焦、下焦三焦為綱，對溫病過程中的病理變化、證候特點(diǎn)及其傳變規(guī)律進(jìn)行分析和概括，確立治療原則并藉以推測預(yù)后轉(zhuǎn)歸。它側(cè)重于對濕熱病證的辨證，適合于描述濕熱外邪侵襲人體后的動(dòng)態(tài)變化過程。 中醫(yī)辨證方法一般認(rèn)為有八大種，病因辨證，八綱辨證，氣血津液辨證，臟腑辨證，經(jīng)絡(luò)辨證，六經(jīng)辨證，衛(wèi)氣營血辨證，三焦辨證。臟腑辨證和經(jīng)絡(luò)辨證我認(rèn)為二者不全面，合為臟腑-經(jīng)絡(luò)-經(jīng)筋-皮部辨證更為合適，它反映了“有諸于內(nèi)，形諸于外”的思想。臟腑發(fā)生疾病，會(huì)通過經(jīng)絡(luò)經(jīng)筋皮部向外出現(xiàn)外象，以通過四診診查，從而發(fā)現(xiàn)與診斷其內(nèi)在變化。 縱觀這七大類辨證方法，反映了中醫(yī)對疾病認(rèn)識(shí)的由淺入深、由現(xiàn)象到本質(zhì)、由初起到現(xiàn)狀的動(dòng)態(tài)發(fā)展過程。病因辨證認(rèn)清了疾病的原因也就是起始因素，氣血津液辨證辨明了疾病的變動(dòng)因素，八綱辨證辨清了疾病的性質(zhì)的變化過程，臟腑經(jīng)絡(luò)經(jīng)筋皮部辨證辨析了疾病的部位。這種對疾病的步步深入的認(rèn)識(shí)過程讓我們清晰準(zhǔn)確地掌握疾病的發(fā)展過程和預(yù)后，可以更準(zhǔn)確地打斷疾病發(fā)展，精確地診斷治療疾病。 而六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證是針對特殊病邪發(fā)展傳變的快速簡潔辨證方法，適合于特殊病邪致病時(shí)大量快速診治，所以更適合于傳播性疾病的辨治。 正確地步步深入學(xué)習(xí)和使用辨證過程，提高辨證能力，準(zhǔn)確辨證才能準(zhǔn)確為患者進(jìn)行治療。莫要過度夸大某種辨證方法，決不可一葉障目而不見森林！失去了這種由淺入深、由現(xiàn)象到本質(zhì)的辨證過程，只選擇某一種辨證方法來應(yīng)對任何臨床疾病，在實(shí)踐中是極其不可取的！ |
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