一文讀懂 | 遲發(fā)性創(chuàng)傷后椎體塌陷

Kümmell 病又稱為遲發(fā)性創(chuàng)傷后椎體塌陷、缺血性椎體骨壞死、椎體骨折不愈合及椎體內(nèi)裂隙，多見于老年骨質(zhì)疏松患者，患者就診時通常表現(xiàn)為腰背部疼痛及椎體塌陷所致的脊柱后凸畸形。

本文對 Kümmell 病的發(fā)生機制、影像學表現(xiàn)及治療總結(jié)如下，以期為廣大臨床醫(yī)生診治該病提供一些參考。

Kümmell 病可能的機制包括椎體缺血壞死、骨折后椎體內(nèi)假關(guān)節(jié)形成及骨質(zhì)疏松性骨折不愈合等，椎體缺血壞死理論是其中影響最為廣泛的一種。

由于初始損傷十分輕微，傷后 3 周內(nèi) Kümmell 病患者的 X 線及 CT 檢查通常無明顯的陽性表現(xiàn)。但當患者因再次出現(xiàn)腰背部疼痛就診時，X 線及 CT 片上往往可見到椎體塌陷及椎體內(nèi)真空裂隙 (IVC)。

在動力位影像中，IVC 的上下裂隙可隨著脊柱屈伸活動閉合及張開。在 MRI 上的影像 IVC 會因裂隙內(nèi)填充物的不同而發(fā)生相應(yīng)改變。

當 IVC 內(nèi)為單純積氣時，在 MRI 所有序列上均表現(xiàn)為低信號; 當 IVC 內(nèi)有液體進入時，T2WI 上為高信號、T1WI 上為低信號; 在部分患者的 T2WI 上可觀察到雙線征。

IVC 在椎體惡性腫瘤、感染、椎間盤脫出病變及放射治療患者中同樣可以出現(xiàn)。因此，IVC 雖然高度提示 Kümmell 病的發(fā)生，但不能作為診斷 Kümmell 病的金標準。

根據(jù)椎體塌陷程度及椎體后壁的完整性將 Ku?mmell 病分為 3 期，目前對于 Kümmell 病的治療尚無統(tǒng)一的方案。

對于非手術(shù)治療后疼痛無明顯緩解，并且后凸畸形進行性加重，甚至出現(xiàn)神經(jīng)功能損害的患者，需采取手術(shù)治療以緩解疼痛、穩(wěn)定脊柱、糾正后凸畸形及解除神經(jīng)壓迫。

1. I、II 期 Kümmell 病治療

由于無神經(jīng)功能損害，采用經(jīng)皮椎體成形術(shù) (PKP) 或經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù) (PVP) 治療均能取得良好的療效。

要注意的是，對于存在 IVC 的患者，骨水泥注入時不僅要填充椎體內(nèi)的裂隙，而且要填充裂隙周圍的骨組織，預防后期椎體高度丟失。

2. III 期 Kümmell 病治療

由于椎體后壁缺損，部分患者存在椎管占位引起的神經(jīng)損傷癥狀，采用 PKP 或 PVP 治療有骨水泥向椎管內(nèi)滲漏導致神經(jīng)功能障礙或原有神經(jīng)損傷癥狀加重的可能，因此選擇開放手術(shù)治療更為合理。

對于手術(shù)方式的選擇，應(yīng)根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗及患者的客觀條件來確定。

（1）前路手術(shù)

減壓徹底，可直接重建脊柱前中柱，對神經(jīng)干擾少，能夠取得良好的臨床療效，但手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，而且有損傷胸腹腔臟器的風險。

此外，由于合并骨質(zhì)疏松，前路固定的穩(wěn)定性欠佳，術(shù)后容易出現(xiàn)螺釘松動及后凸畸形加重。

（2）后路手術(shù)

后路手術(shù)可以通過切除椎板解除神經(jīng)后方的壓迫，對于老年患者或一般情況欠佳的患者，可選擇該方法進行治療。

但 III 期 Ku?mmel 病患者的神經(jīng)受壓主要來自于脊髓前方突入椎管的骨塊，單純后路椎板切除減壓有時難以有效解除神經(jīng)壓迫及糾正后凸畸形。

Sudo 等 ^[1]在后路固定后采用椎板切除減壓，經(jīng)雙側(cè)椎弓根切除傷椎內(nèi)壞死的松質(zhì)骨及后突的椎體后壁，并將可降解的磷酸鈣骨水泥植入缺損的前中柱，Zhang 等 ^[2] 報道了改良的經(jīng)椎弓根短縮截骨及椎間盤切除并植入 Cage 及椎間融合裝置重建前中柱。

以上術(shù)后皆取得滿意的療效，但經(jīng)后路完成前中柱重建，手術(shù)創(chuàng)傷大、操作要求高，術(shù)中大量出血、腦脊液漏及神經(jīng)損傷的風險不可忽視。

Kümmell 病可能是椎體缺血壞死、骨折后椎體內(nèi)假關(guān)節(jié)形成等多個因素相互作用、相互影響所致，目前還沒有針對該病影像學診斷的金標準。

對于椎體后壁完整、無嚴重脊柱后凸畸形及神經(jīng)功能損害的 I、II 期 Kümmell 病，采用 PKP 或 PVP 治療能夠取得良好的療效。

對于 III 期 Kümmell 病，選擇開放性手術(shù)治療更為恰當，但術(shù)式的選擇須綜合考慮術(shù)者的經(jīng)驗、脊柱后凸畸形程度及神經(jīng)功能損害程度等多方面因素。