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本文原載于《中華創傷骨科雜志》2017年第10期
隨著經濟社會的快速發展與公共衛生系統的進步，工業化國家中老年人口的比例正在逐年增加。美國國立衛生研究所[1]（National Institutes of Health, NIH）預測稱，在近30年中，65歲以上的世界老年人口比例將由7%增長至14%。我國第六次人口普查數據顯示，我國60歲以上人口占13.26%，較2000年第五次人口普查數據上升2.93%。有文獻[2]預測稱到2030年我國60歲以上老年人口將達到25%左右，目前我國正加速邁進老齡化社會。隨之而來的是疾病譜的改變。其中，老年人骨質疏松骨折是現代社會面臨的一個非常重要的公共衛生問題。 英國愛丁堡地區2000年骨折患者的1項橫斷面研究[3]顯示：>65周歲的骨折患者約占全部5 953例患者的1/3。雖然目前'老年脆性骨折'的概念已被廣泛接受，但目前的研究重點還多集中在老年髖部骨折、腕關節及脊柱骨折。老年骨盆骨折由于發生率相對較低，受到的重視也較少。但應當注意到的是，老年骨盆骨折的發病率正在逐年增加。Court-Brown和Caesar[3]報告愛丁堡地區2000年年齡>65周歲的骨盆骨折患者占全部骨盆骨折患者的比例達到了73%。無獨有偶，Burge等[4]報告在美國年齡>50周歲以上的骨質疏松骨折患者約有200萬例，治療費用高達1.7億美元。其中老年骨盆骨折約占全部骨質疏松骨折的7%，并花費了5%骨質疏松相關骨折的治療支出。 Melton等[5]對1968年至1977年期間接診的低能量損傷骨盆骨折患者資料進行分析，指出老年骨質疏松性骨盆骨折的發病率是與年齡、性別相關的：女性患者多于男性，發病率隨年齡的增大而增高。Sullivan等[6]對1993年至2010年期間美國NIH住院患者抽樣系統記錄、由Medicare支付費用的超過6億份住院患者的抽樣研究中發現，在此期間老年骨盆骨折患者增多了24%。Kannus等[7]通過對芬蘭國家住院登記系統登記的發生于1970年至2013年期間的低能量骨盆骨折患者進行統計也發現，老年骨質疏松性骨盆骨折患者也有顯著增多；在研究的隊列中，80周歲以上人群的骨盆骨折發病率，自1970年至2013年增長了399%，年均增長9%。他們[7]還指出，按照這一趨勢，到2030年老年骨質疏松性骨盆骨折的年發病人數會再次增加2.4倍。 由于老年人常合并有多種內科疾病，如原發性高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病。雖然老年骨質疏松性骨盆骨折多為低能量損傷，但其有并發癥發生率較高、患者傷后恢復受傷前生活狀態的比例低、殘存需要他人護理的殘障比例高及傷后死亡率高等特點。Breuil等[8]對60例入院治療的骨質疏松性骨盆骨折患者進行分析發現，52.5%的患者在住院期間發生并發癥，主要有泌尿系感染、壓瘡、認知障礙等；82.5%的患者傷前生活可完全自理；隨訪2年半時，仍存活的患者中60%的患者需要人協助完成日常生活。Taillandier等[9]的回顧性研究發現，在41例生活自理的老年骨盆骨折患者中，僅有39%的患者于傷后1年恢復受傷前的生活功能。Hill等[10]回顧性研究286例恥骨、坐骨支骨折患者資料，發現恥骨、坐骨支骨折的死亡率是與年齡相關的，老年恥骨、坐骨支骨折的5年生存率(45.6%)與老年髖部骨折生存率比較差異無統計學意義（P >0.05）；且僅有60.4%的存活患者于5年末次隨訪時恢復到受傷前的功能狀態。Dechert等[11]報告的1項美國多中心研究顯示，900所創傷中心于2002年至2006年期間收治的4.5萬例骨盆骨折患者中，65周歲以上的患者出現嚴重并發癥的比例達31%；死亡率自18歲的7.5%增加至88歲的14.5%，平均年齡每增加10歲，生存率降低1%。 目前我國正在加速邁進老年化社會，老年骨質疏松性骨折越來越多，已成為大部分骨科醫生面臨的新挑戰。對于老年髖部骨折、腕部骨折及脊柱骨折，目前國內已有較為廣泛的研究，而對于老年骨盆骨折，國內較少見文獻報道，臨床上老年骨盆骨折治療面臨的挑戰包括：①老年患者合并內科疾病復雜；②對手術耐受性有限；③軟組織條件欠佳；④骨質量較差，導致骨折難以復位、維持及固定；⑤康復訓練困難；⑥骨折可能延遲愈合，從而需要更堅強的內固定、甚至骨水泥加強技術[12]。 病因學與危險因素 老年骨質疏松性骨盆骨折多發生于低能量損傷，如跌倒傷等，在一些案例中甚至不能發現明確的外傷。骨質疏松是老年骨盆骨折的第一危險因素，Breuil等[8]發現53.8%的低能量骨盆骨折患者在骨折前診斷有骨質疏松，57.6%的患者在此次骨盆骨折之前有過其他部位的脆性骨折，但僅有30.9%的骨質疏松患者接受了正規的抗骨質疏松治療。Morris等[13]對115例老年骨盆骨折患者資料進行回顧性研究發現，93%的患者骨質疏松Singh指數≤4。而在老年股骨頸骨折中Singh指數≤4的比例為67.9%[14]。 其他病理情況也會增加發生骨質疏松性骨盆骨折的風險，如維生素D嚴重缺乏[15]、類風濕關節炎[16,17]、骨盆部位的放療[18,19]、全髖關節置換術[20]、取髂骨植骨的手術操作[21]。長期使用糖皮質激素、長期臥床等加重骨質疏松的因素也是發生老年骨質疏松性骨盆骨折的危險因素[22]。 受傷機制及生物力學研究 老年骨質疏松性骨盆骨折多由站立水平的高度跌倒所致，是低能量損傷。這與傳統由高處墜落傷、交通傷等所導致的骨盆骨折在受傷機制方面存在很大不同。隨著年齡的增加，老年人發生跌倒的風險也越來越高，這可能是由于老年人認知、運動功能的退化與服用藥物的影響共同導致的。Runge和Hunter[23]將之總結為與年齡相關的步態障礙。30%的65周歲以上老年人與40%的80周歲以上老年人每年至少摔倒1次。Morris等[13]報告83%的患者致傷原因為在站立、行走時摔倒。摔倒時患者多為一側身體倒地，因而在老年骨盆骨折患者Young-Burgess分型的側方擠壓型骨盆損傷較為多見[24]。Wagner等[25,26]通過CT三維重建技術對骨質疏松骨盆環的骨量進行分析，發現在骨質疏松患者骨盆環中骶骨翼的骨量丟失最大。Leung等[27]進行了有限元分析，發現這種骨量的丟失增加了骶骨翼區、坐骨大切跡與恥骨上支的張應力。這與臨床上觀察到的老年骨質疏松性骨折的發生部位是吻合的。目前對于老年骨質疏松性骨盆骨折的生物力學研究還較為有限，尚缺乏系統的研究結果。 臨床表現與查體 急診老年骨盆骨折患者多主訴有外傷后髖部及腹股溝區疼痛，但部分骨質疏松性骶骨骨折患者也可能會主訴無明確外傷相關的骶尾部、甚至后腰部疼痛，臨床醫生可能會錯誤地將此類患者的檢查重點集中在腰椎，因而造成很多誤診、漏診[28]。絕大多數老年骨質疏松性骨盆骨折患者都有明確外傷史，并主訴疼痛性質較為劇烈；但也應注意存在由于骨質過于疏松沒有明確外傷而出現骨折的情況。此類患者的疼痛多為慢性的，且局限于恥骨聯合、腹股溝及后腰部的鈍痛[29,30]。查體多可以發現骨折部位的壓痛。在體格檢查中，應特別注意老年骨盆骨折患者的體位像、是否有皮膚軟組織感染、局部血腫等可能影響下一步治療選擇的體征。 影像學檢查 對于懷疑有老年骨質疏松性骨盆骨折的患者，骨盆正位與出入口位X線片仍是首要的篩查檢查。X線片通?？梢暂^好地分辨出前環、恥骨及坐骨支的骨折。但是由于老年人腸氣干擾通常較大，在臨床中取得好的投照位置可能較為困難，后環無明顯移位骨折很難通過X線片診斷[31]。X線片在判斷老年骨質疏松性骨盆骨折的敏感性較差，文獻[32,33]報道為20%~37%。因此，對于老年骨質疏松性骨盆骨折，僅通過X線片進行影像學檢查是遠遠不夠的。但是目前對于進一步檢查使用CT還是磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)仍存在爭議[34,35,36,37,38]。很多學者都建議將含有冠狀面與矢狀面重建的CT檢查作為老年骨質疏松性骨盆骨折的常規檢查，用以判斷后環是否存在影響穩定性的骨折，尤其是像H型和U型骨折這類在X線片上難以檢查出的特殊骨折，同時協助判斷術前規劃，選擇合適的手術方案。MRI是目前敏感性最高的檢查，但并不作為常規的檢查手段。Cabarrus等[39]對MRI與CT診斷骶骨骨折的敏感性進行了研究，發現CT檢查的準確率為74.6%（50/67），而MRI檢查的正確率為100%（67/67）。CT檢查在診斷老年骶骨骨折時，可能因容積效應對診斷造成影響[40]。對于下背部與骨盆區疼痛的患者，或者CT檢查不能明確有骨折存在、但患者癥狀不能解釋者，采用MRI檢查可以明確診斷[29,41]。但MRI在鑒別骨髓水腫與惡性病變轉移造成的病理性骨折更有意義[42]。 骨質疏松性骨盆骨折的臨床分型 骨盆骨折目前有2個國際上通用的分型方法：Tile分型和Young-Burgess分型。其中Tile分型更側重于判斷骨盆骨折的穩定性，先根據穩定性不同分為A、B、C 3型；再根據骨折的形態學不同每型又細分為幾個亞型（表1）[43]。這一分型系統被廣泛認為對高能量骨盆骨折的嚴重程度、治療方法選擇與預后判斷非?？煽?sup>[44,45,46]。
骨盆骨折的Tile分型[43] Young-Burgess分型系統則依據損傷機制暴力方向的不同分為4型：前后擠壓型、側方擠壓型、垂直剪切型與混合暴力型，各型根據損傷嚴重程度的不同又分為幾個亞型。這一分型系統對骨折的嚴重程度與急救期的預后判斷有非常好的重復性[47]。在老年骨質疏松性骨盆骨折患者中絕大多數為側方擠壓型損傷。Melton等[5]報告側方擠壓型1型、2型損傷出現在95%的老年骨盆骨折患者中。Krappinger等[24]報告老年骨盆骨折患者中側方擠壓型損傷約為前后擠壓型損傷的5倍。 目前尚無對韌帶退變的生物力學研究，通常認為在老年骨質疏松性骨盆骨折患者中，骨的結構要比周圍韌帶組織弱，因而老年骨質疏松性骨盆骨折的特點是多僅損傷骨性結構，而相對更堅固的韌帶結構未受到損傷，且其限制骨折塊的移位方向。而開書樣損傷（Young-Burgess分型中的前后擠壓型損傷，Tile分型中的B1型骨折）與垂直剪切型損傷（Young-Burgess分型中的垂直剪切型，Tile分型中的C型骨折）均是以周圍韌帶損傷為特征的。在老年骨盆骨折患者中，上述高能量暴力損傷極少見。與年輕骨盆骨折患者相比，老年骨盆骨折中U型、H型骶骨骨折等未被納入上述骨折分型的比例較高[48]。 由于老年骨盆骨折具有以低能量損傷為主、韌帶未損傷而骨性結構損傷的特點，傳統骨盆骨折分型系統并不能完全反映老年骨質疏松性骨盆骨折的特點并指導治療。 Rommens和Hofmann[49]于2013年提出了一種基于X線片與CT的老年骨質疏松性骨盆骨折分型系統。他們對2007年至2013年期間收治的245例年齡>65周歲的低能量骨盆損傷患者采用新的分型系統，該分型系統囊括了常見的老年骨盆骨折損傷類型，同時能反映不同損傷的穩定性，指導進一步治療。這一分型系統根據骨折的穩定性不同分為4型：骨盆脆性骨折（fragility fracture of pelvis, FFP）Ⅰ型、FFPⅡ型、FFPⅢ型、FFP Ⅳ型。再根據骨盆骨折位置的不同分為若干亞型（圖1）。 FFP Ⅰ型：只有骨盆前環發生骨折，骨盆后環無損傷，骨盆環穩定，約占17.5%。可分為2個亞型：Ⅰa型：單側恥骨坐骨支骨折，Ⅰb型：雙側恥骨坐骨支骨折。FFP Ⅱ型：后環無移位骨折，可合并恥骨坐骨支骨折，此型骨折占比超過50%。Ⅱa型：無移位的單一后環骨折，未見其他部位骨折；Ⅱb型：骶骨翼部分壓縮性骨折并前方恥骨坐骨支骨折；Ⅱc型：后環無移位骨折并恥骨坐骨支骨折。FFPⅢ型：骨盆前環骨折伴有移位的單側骨盆環后方骨折，此型約占11%，X線片中可以觀察到移位的恥骨坐骨支骨折，這可能是后環不穩定的提示因素[32]。Ⅲa型：單側髂骨移位骨折并骨盆前環骨折，Ⅲb型：單側骶髂關節脫位并骨盆前環骨折，Ⅲc型：骶骨單側完全骨折并骨盆前環骨折。FFP Ⅳ型：骨盆環后方雙側骨折伴移位，可并存其他骨盆骨折，此型骨折約占19.2%。Ⅳa型：雙側髂骨骨折或雙側骶髂關節損傷，Ⅳb型：骶骨U或H型骨折，Ⅳc型：骨盆后側多種不穩定型骨折復合存在。 Rommens和Hofmann[49]建議對于FFPⅠ型骨折采用保守治療，但需要注意預防并發癥，可逐步練習床上移動和負重鍛煉，同時輔以止痛和抗骨質疏松治療。根據患者的主訴合理幫助患者進行活動，而不應按照治療師的意見采取激進的活動策略。激進的活動可能是造成骨折進一步移位的原因。FFPⅡ型骨折：也可采用保守治療，但是保守治療時早期活動易引發骨折部位不穩定和不愈合，因此建議盡可能采取微創手術治療。單發不完全的骶骨翼骨折可采用骶骨成形術治療。無移位的骶骨骨折同樣可用經皮骶髂關節螺釘固定。骨盆前環骨折可用經皮逆行螺釘固定技術由恥骨結節經恥骨聯合固定至髂骨。FFP Ⅲ、Ⅳ型骨折：移位小的骨折可以使用微創技術固定，但如果不能有效閉合復位，應考慮切開手術治療。Ⅲ、Ⅳ型骨折需同時固定前、后環。建議前環恥骨支骨折的治療盡可能采取經皮螺釘固定技術。不穩定型恥骨聯合損傷需用橋接鋼板技術固定。后環根據骨折部位不同，治療有所區別。髂骨骨折可在髂嵴處用拉力螺釘或重建鋼板固定。骶骨骨折的治療方式有：骶骨骨水泥加強技術、骶髂關節螺釘、骶骨棒或背側內固定支架。Ⅳ型雙側損傷可考慮骶骨棒或雙側骶髂螺釘技術固定，伴有脊椎骨盆脫位時，需用椎弓根螺釘聯合骶骨棒行腰骨盆固定。該型骨折通常需多種方式聯合固定，最終達到骨盆環的穩定。 小結 隨著社會經濟的發展與人口老齡化的進一步加快，目前在西方發達工業化國家骨折患者的疾病譜正在發生著飛快的變化。近年來，流行病學調查研究均表明老年骨質疏松性骨盆骨折的發病率正在快速升高。目前我國人口老齡化進程正在加速，可以預見到的是西方發達國家正在出現的這一趨勢也將在不遠的將來出現在我國。因此，提早開展相關研究、培訓骨科醫師、提高我國骨科醫生對老年骨盆骨折的認識水平是很有必要的。骨質疏松是造成老年骨盆骨折的第一危險因素。也因為骨質疏松，相比于傳統高能量損傷機制，老年骨盆骨折有著不同的低能量損傷機制，單一X線片診斷老年骨質疏松性骨盆骨折敏感性差，臨床上不應僅依靠X線片對其進行診斷。此外，傳統骨盆骨折分型方法描述此類骨折是有欠缺的。我們認為Rommens和Hofmann[49]的FFP分型系統囊括了常見的老年骨盆骨折損傷類型，同時能反應不同損傷的穩定情況，指導進一步治療，值得進一步推廣。需要特別指出的是，雖然老年骨盆骨折多為低能量損傷，但其有并發癥發生率較高、患者傷后恢復受傷前生活狀態的比例低、殘存需要他人護理的殘障比例高及傷后死亡率高等特點。因此，對于老年骨盆骨折，應根據不同骨折情況，采取有針對性的治療，以提高患者生存率及其生活質量。這些內容都有待于我們進一步研究。 “參考文獻略” |
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表1
