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作者：張建政、何紅英、王浩、呂東東、孫天勝 摘要 隨著社會人口老齡化的加劇，骨質疏松性骨盆骨折的發病率逐年增高，與老年髖部骨折一樣呈現高發病率、高病死率和高致殘率等特點。診斷應考慮患者年齡、合并內科疾病、骨質情況、臨床表現和影像學檢查等綜合因素。老年骨盆解剖結構的退變導致骨質疏松性骨盆骨折具有特殊的好發區域和骨折特點。標準骨盆X線片和CT檢查多能明確診斷，但MRI有助于避免機能不全性骨盆骨折和后環隱匿骨折線的漏診?；赬線片和CT檢查的骨質疏松性骨盆骨折分型(FFP分型)是目前臨床最常用且具有指導意義的一種分型。FFP Ⅰ型和Ⅱ型骨折多選擇保守治療，FFP Ⅲ型和Ⅳ型骨折多推薦手術治療。手術應盡可能選擇微創復位，骨盆前、后環同時固定。本文擬綜述近年來骨質疏松性骨盆骨折的特點、分型和微創技術的進展，探討未來老年骨盆骨折治療的發展趨勢。 老年骨盆骨折與老年髖部骨折一樣，呈現高發病率、高死亡率和高致殘率等特點[1]。Loggers等[2]回顧性分析117例骨質疏松性骨盆骨折患者資料，致殘率、致死率與老年髖部骨折類似，院內病死率為5%，1年病死率為23%，40%的患者不能恢復傷前活動能力，認為住院期間的并發癥和獨立行動能力喪失是1年病死率的危險因素。Kugelman等[3]保守治療50例旋轉不穩定型骨質疏松性骨盆骨折患者，26%的患者未恢復至傷前功能狀態，認為高齡、圍手術期并發癥和30 d內再骨折是骨盆骨折后致殘的危險因素。Banierink等[4]隨訪153例患者，30 d內病死率為20%，1年病死率為27%，3年病死率為41%，認為高齡、垂直不穩定型骨盆骨折和損傷嚴重度評分高是死亡的高危因素。 多年來，學者們對老年髖部骨折進行了深入、細致的研究，多種微創新技術、新器械的開發應用，以及多部臨床指南的頒布推廣，老年髖部骨折得到標準化的治療，無論骨折穩定與否均推薦48 h內微創手術治療。老年骨盆骨折與老年髖部骨折具有相似的人群結構、相似的全身合并疾病，但由于治療理念與微創技術的限制，絕大部分老年骨盆骨折采用保守治療。為什么相似的人群選擇截然不同的治療方法？本文擬綜述近年來骨質疏松性骨盆骨折的特點、分型和微創技術的進展，探討未來老年骨盆骨折治療的發展趨勢。  1．年齡因素： 年齡是骨質疏松性骨盆骨折診斷的主要因素，國際標準多采用生理年齡≥65歲，發展中國家多采用年齡≥60歲，但也要綜合患者骨質情況、全身合并內科疾病和預期壽命等綜合因素。 2．骨質因素： 骨質疏松性骨折屬于老年衰弱綜合征的局部表現。骨折是由于局部骨質強度下降，輕微的暴力或通常不會引起骨折的外力就可導致骨盆骨折，亦稱脆性骨盆骨折（fragility fracture of pelvis，FFP），或者日常生活的反復微應力如慢性咳嗽等，導致機能不全性骨盆骨折。雙能X線吸收法（Dual energy X-ray absorptiometry, DXA）測量值是世界衛生組織推薦的骨質疏松癥評估方法[5]。 3．全身疾病的因素： 骨質疏松性骨盆骨折多是全身骨質疏松癥的一個局部骨組織病變。Yoder等[6]通過系統回顧113例骨質疏松性骨盆骨折患者的骨盆X線片、骨掃描、CT和MRI檢查等資料,認為骨質疏松癥、既往放療史、類風濕關節炎、長期使用類固醇藥史和絕經是骨質疏松性骨盆骨折的高危因素。 4．臨床表現： 骨質疏松性骨盆骨折臨床表現各異，容易漏診。局部表現為腹股溝、后背部、腰骶區等部位的疼痛、腫脹及會陰部青紫等。Keil等[7]回顧性分析4年期間收治的骨質疏松性骨盆骨折患者，70例（43%）患者為高能量損傷，建議老年骨盆骨折患者也應該關注全身血流動力學的穩定。 5．影像學檢查： 標準X線片包括骨盆正位、出口位和入口位。由于骨質疏松、腸道積氣、骨折移位小等特點，骨盆后環骨折容易漏診。Rommens和Hofmann[8]報道245例骨質疏松性骨盆骨折患者資料，其中196例（80%）患者前、后環同時骨折，建議所有可疑骨盆骨折的患者均行CT檢查，尤其對于骶骨翼壓縮骨折、骶髂關節損傷、脊柱骨盆分離和骶骨橫形骨折等，冠狀位、矢狀位重建更有診斷價值。對于放射學檢查不能解釋的后背部疼痛、持續性疼痛治療不緩解的患者，建議行MRI或者骨掃描檢查排除后環隱匿骨折[9]。 骨質疏松性骨盆骨折具有特殊的解剖特點和骨折形態。老年人骨盆骨折多為低能量損傷，旋轉不穩定型骨折多見。當平地側方摔倒時，外力直接作用于髂骨翼或大轉子，側方應力擠壓導致后環髂骨骨折、骶髂關節骨折脫位或骶骨壓縮骨折；前環多為同側或雙側恥骨上下肢骨折。髂骨后方軟組織結構如盆底、骶髂關節韌帶保持完整，因此少有垂直不穩定和恥骨支骨折的冠狀面移位[10]。 1．骶骨翼壓縮骨折： 骨盆退變的主要表現為兩側骶骨翼骨皮質變薄、骨小梁吸收和骨髓脂肪化，形成力學的薄弱區域。老年骨盆退變的另一個表現為韌帶鈣化和關節間隙變窄。骶髂前韌帶和骶髂后韌帶鈣化，骶髂關節間隙變小、甚至融合，導致骶髂關節穩定性增強，應力集中于骶骨翼和恥骨聯合兩側皮質骨與松質骨交界處[11]。因此，骨質疏松性骨盆骨折最常見為骶骨翼壓縮骨折和恥骨聯合兩側皮質骨與松質骨交界區域的骨折（圖1）。 2．骨折再移位或再骨折： 骨質疏松性骨盆骨折絕大多數為側方擠壓所致的骶骨翼不全骨折或線性骨折。隨著骨折線吸收或翻身活動導致骨折再移位，或者由于韌帶鈣化，應力集中于骨質薄弱區域再發新鮮骨折，原來簡單穩定骨折轉化為復雜不穩定骨折或雙側后環骨折。Rommens和Hofmann[12]收治148例老年骨盆骨折患者，21例(14.2%)患者發生原有骨折再移位或再發骨折。Ueda等[13]分析老年骨盆骨折進一步加重的高危因素包括女性、重度骨質疏松和持續性疼痛，因此建議對于絕經期后重度骨質疏松的女性，如果出現持續性疼痛或轉移性疼痛，建議再次行CT或MRI檢查評估。 由于特殊的解剖特點和骨折類型，Young-Burgess分型和Tile分型不完全適用于骨質疏松性骨盆骨折。Rommens和Hofmann[8]回顧性分析245例年齡≥65周歲的低能量骨盆損傷患者資料，根據其影像學形態特點和并發癥的嚴重程度，提出了一種基于X線片與CT的老年骨盆骨折分型，即FFP分型，分為輕度不穩定（Ⅰ型）、中度不穩定（Ⅱ型）、重度不穩定（Ⅲ型）、極度不穩定（Ⅳ型）4型（表1）。根據損傷部位和骨折移位的程度，對每種類型再分為多個亞型，有助于判讀骨折的不穩定程度及指導治療方案。Rommens等[14]通過病例分析發現FFP分型能夠指導老年骨盆骨折的治療，且優于其他骨盆骨折分型，認為FFP分型指導骨質疏松性骨盆骨折治療更簡單、有效。 （一）治療原則 治療方法的選擇應基于患者的全身狀況、骨折穩定程度和移位大小、疼痛評分和疼痛持續時間等[15]。微創復位，前后環同時固定，抗骨質疏松治療與預防臥床相關并發癥是目前的主要治療措施[16]。 （二）FFP分型對治療的指導意義 Ⅰ型骨折：骨盆前環骨折無移位或移位不明顯，后環無骨折，屬于穩定型骨折，推薦保守治療。臥床休息、腹帶固定、逐步練習床上移動和負重鍛煉，輔以止痛和抗骨質疏松治療等措施。Scheyerer等[17]研究177例骨盆骨折患者，Ⅰ型骨折的發病率為3.2%，建議保守治療，但推薦行CT檢查，以避免漏診后環骨折。 Ⅱ型骨折：后環骨折無移位，多數文獻推薦保守治療，臥床制動直至骨折愈合[3,7]。早期活動容易引發骨折再移位和骨折不愈合。骨折再移位或保守治療失敗的患者可以選擇手術治療。手術治療盡可能選擇微創復位固定前環和后環。前環骨折采用逆行前柱螺釘或經皮骨盆前環內固定支架（minimally invasive anterior pelvic ring internal fixator, INFIX）固定[18]，后環單發不完全的骶骨翼骨折可采用骶骨成形術或經皮骶髂關節長螺釘固定。 Ⅲ型骨折：骨盆后環骨折且有明顯移位。分為Ⅲa型：單側髂骨骨折移位; Ⅲb型：單側骶髂關節骨折脫位，即新月形骨折; Ⅲc型：單側骶骨骨折。Ⅲ型骨折為旋轉不穩定型骨折，多建議手術治療，同時固定前、后環。前環骨折通常根據骨折位置選用前柱螺釘、前柱鋼板或INFIX固定。后柱骨折需要根據不同骨折位置選擇相應的固定方式。Ⅲa型骨折多采用髂腹股溝入路外側窗鋼板或通道螺釘固定。Ⅲb型骨折根據骶髂關節脫位的位置，選擇骶髂關節螺釘固定脫位的骶髂骨折，或者髂腹股溝入路外側窗復位鋼板固定骶髂關節。Ⅲc型單側骶骨骨折多選用微創或背側入路復位骶骨，骶髂關節螺釘或后路鋼板固定[19,20]。 Ⅳ型骨折：雙側骨盆后環都有明顯移位的骨折，屬于極不穩定的骨折類型。多數需要雙側、前后環同時復位固定。恥骨支骨折和不穩定型恥骨聯合骨折脫位治療原則同Ⅲ型骨折。后環根據骨折部位、骨折類型決定手術方案，但微創復位內固定仍為首選。髂骨骨折可以選擇閉合復位或切開復位通道螺釘固定。骶髂關節脫位根據骶髂關節脫位位置選擇前路骶髂關節鋼板固定或骶髂關節螺釘固定。骶骨骨折有3種固定方式[20]：骶髂關節螺釘固定、骶骨棒固定或背側鋼板固定等。伴有脊柱骨盆脫位時，需要用椎弓根螺釘聯合彎曲棒經行脊椎骨盆固定。該類骨折通常需多種固定方式聯合固定才能重建骨盆環的穩定性。 （三）骨質疏松性骨盆骨折常用的微創復位固定技術 1．骨盆微創復位架復位技術： 骨盆微創復位技術的發展使骨質疏松性骨盆骨折的微創治療成為可能。目前最為成熟的經皮微創復位架有美國Lefaivre等[21]報道的Starr外架和國內學者設計改良的多維度骨盆復位架[22,23]。使用的原理是將骨盆和復位架固定在手術床上，以健側骨盆為基準，髖臼上螺紋針牽引解除骨折端交鎖，LC2螺紋針和股骨縱向牽引多維度調整復位骨折，以期達到解剖復位或功能復位。 2．INFIX： 最早由Vaidya等[24,25]報道，INFIX適用于固定骨盆前環骨折脫位。生物力學研究顯示INFIX固定的前環穩定性與雙鋼板固定的力學優勢相當，優于單鋼板和外固定支架固定，而且患者術后舒適程度優于外固定支架固定[26]。同時由于經皮微創技術手術時間短、長螺釘把持力強等優點，更適用于骨質疏松性骨盆骨折。INFIX最常見的并發癥為股外側皮神經損傷和髂骨釘置入過深時連接棒壓迫髂腰肌、股神經和股血管等[27]。 3．骶髂關節螺釘技術： 骶髂關節螺釘是最常用的微創、有效的后環固定技術。在C型臂X線機或導航引導下經髂骨、骶髂關節和骶骨椎弓根置入1~2枚空心釘，直至骶骨椎體或貫穿對側骶髂關節。力學實驗證實貫穿螺釘優于單側骶髂關節螺釘，2枚螺釘優于1枚螺釘。S1置入骶髂關節螺釘的解剖通道較S2通道更粗大一些，但S2通道變異小，更容易置入貫穿螺釘。DanisⅠ區骨折或骶髂關節脫位可以選擇拉力螺釘，DanisⅡ區和Ⅲ區骨折建議使用位置螺釘，避免拉力螺釘加壓神經根孔，骨折塊加壓刺激神經根。骶髂關節螺釘的力學穩定性優于后路鋼板、骶骨棒等，但由于骨質疏松也會并發螺釘松動、骨折復位丟失等。Kim等[28]采用骶髂關節螺釘固定治療110例骨質疏松性骨盆骨折患者，19例(17.3%)患者術后并發螺釘松動，認為垂直不穩定、螺釘位于S1椎體中央的松質骨區、DanisⅡ區骨折等是螺釘松動的高危因素。因此，對于DanisⅡ區骨折合并骨盆垂直不穩定、嚴重骨質疏松等患者，骶髂關節螺釘骨水泥增強技術可以有效預防螺釘松動。不同于骶骨椎體成形術，骨水泥置入到螺釘末端的松質骨區域，以增加骶髂關節螺釘的把持力，而非置入骨折間隙[29]。 4．髂窩入路治療骶髂關節骨折脫位： 髂骨新月形骨折臨床最為多見，骨折線從骶髂關節向外上延伸至髂骨翼，骶髂關節前半部分向前脫位，髂骨后內方保留一個新月形骨塊，依靠后方完整的韌帶復合體與骶骨相連。Day根據骨折線涉及骶髂關節的范圍將新月形骨折分為3個亞型：Ⅰ型骨折線波及骶髂關節前1/3，Ⅱ型累及骶髂關節前1/3~2/3，Ⅲ型累及后1/3關節面[30]。Ⅰ型骨折通過髂窩入路切開復位前路鋼板固定骶髂關節和髂骨，Ⅱ型和Ⅲ型骨折由于波及骶髂關節的中后方，可以選擇骨盆復位架復位經皮骶髂關節螺釘或后路鋼板螺釘固定。 5．前柱通道螺釘技術： 前柱通道螺釘分為順行和逆行螺釘技術。逆行螺釘簡單、微創，尤其適用于雙側恥骨支骨折。Starr等[31]回顧性分析經皮前柱螺釘固定治療的82例恥骨支骨折患者資料，12例(15%)患者出現骨盆復位丟失，常見的原因為女性、高齡和逆行置入模式，但未見到血管、神經和膀胱損傷等并發癥的發生。 6．骶骨成形術： 手術適應證為無移位或可以閉合復位的骶骨翼新鮮骨折。Gibbs和Doshi[32]報道聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥注入S1、S2的骶骨翼和椎體，可有效增強骶骨的完整性和穩定性，提高患者生活自理能力，減少臥床相關并發癥等。多數學者采用俯臥位影像引導下骶孔和骶髂關節之間穿刺，到達骶骨翼骨折線注入4~6 mL骨水泥，骨水泥滲入骨折間隙和周圍松質骨內，即刻增加骨折端的穩定性并有效緩解疼痛，術后10年隨訪疼痛緩解率仍高達94%[33]。但由于病例數偏少、隨訪時間偏短等，骶骨成形術尚不是一種標準的術式。 對于骨質疏松性骨盆骨折的治療尚未形成規范的認識，如何標準化骨質疏松性骨盆骨折的治療，提高骨質疏松性骨盆骨折的認知，研制微創復位固定新技術，降低骨質疏松性骨盆骨折的高致殘率及致死率，勿臨渴而掘井，將任重而道遠。 參考文獻 略 |
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