|
引用本文: 中華醫學會骨科學分會創傷骨科學組, 中華醫學會骨科學分會外固定與肢體重建學組, 中華醫學會創傷學分會, 等. 中國骨盆骨折微創手術治療指南(2021) [J] . 中華創傷骨科雜志, 2021, 23 (01): 4-14. DOI: 10.3760/cma.j.cn115530-20200918-00610
骨盆骨折約占全身骨折的3%，其中10%為不穩定骨折，死亡率高達8%~37%[1-7]，骨折類型多種多樣，常伴隨大量失血以及其他臟器損傷，手術治療難度大、風險高，一直是創傷骨科領域的難點[8-9]。骨盆骨折微創手術以其創傷小、出血少、皮膚條件要求低、利于急診狀態下施行等優點越來越受學者們推崇，其成功實施取決于能否實現術中閉合復位和良好的術中影像監測，這需要制定詳細的術前計劃[10-12]。近年來，隨著骨盆骨折微創手術治療理念及手術輔助設備的不斷發展，骨盆骨折微創手術治療的適應證不斷擴大，手術技術也更加成熟。為了國內骨盆骨折微創手術治療的規范開展，中華醫學會骨科學分會創傷骨科學組、中華醫學會骨科學分會外固定與肢體重建學組、中華醫學會創傷學分會、國家骨科與運動康復臨床研究中心組織專家共同商議制定了本指南。本文證據等級基于Wright骨科手術研究改良證據等級推薦系統[13,14]：A級表示高質量證據(結果一致的Ⅰ級研究);B級表示中等質量證據(結果一致的Ⅱ級或Ⅲ級研究);C級表示低質量證據(結果一致的Ⅳ級或Ⅴ級研究);Ⅰ級(insufficient or conflicting evidence)表示沒有充分的證據或證據間存在沖突，無法推薦。臨床上不穩定骨盆骨折常累及骨盆環多個部位，完整的手術包括骨盆環的解剖或功能復位和有效的固定。手術方式總體講分為針對骨盆前環損傷和后環損傷的相應術式。骨盆前環損傷微創術式包括：外固定支架固定術、經皮釘棒系統內固定(INFIX)、閉合復位經皮前柱螺釘/恥骨支螺釘/恥骨聯合螺釘內固定術，前環有限切開鋼板/恥骨聯合鋼板內固定術[15--17]。骨盆后環損傷微創術式包括：骶髂關節脫位/骶骨縱行骨折閉合復位，經皮骶髂關節螺釘/骶骨棒內固定術;髂骨骨折閉合復位，經皮通道螺釘(LC-2螺釘)內固定術;經皮椎弓根釘棒系統后環內固定術;經皮后方髂骨間鋼板/微創可調式接骨板(minimally invasive adjustable plate, MIAP)內固定術[3,18-21]。基本原則：在血流動力學基本穩定的前提下盡早手術;力爭借助各種復位工具實現閉合復位;在良好的技術支持及設備輔助下盡可能經皮內固定，或有限切開內固定;術后早期功能康復[9,18,22,23]。骨盆骨折微創手術具有很多優點，因其可以在對血流動力學干擾小的情況下，有效穩定骨盆、控制出血，甚至可以作為患者復蘇急救的一部分。早期手術對于骨盆骨折的閉合復位至關重要，如等到血腫機化，閉合復位將非常困難，有時難以實現。經皮螺釘固定在閉合復位的基礎上可實現對復雜骨盆骨折的有效固定，盡管需要較高的手術技術和設備，但可以避免對新鮮骨盆血腫的減壓，最大限度地減少出血量、縮短手術時間、降低傷口并發癥的發生率，從而使患者術后快速康復成為可能[15,18]。1.微創手術治療不穩定性骨盆骨折，可以重建骨盆力學穩定，功能療效優于非手術治療，并可顯著降低傷后病殘率和骨折畸形愈合率[24]。推薦等級：C。2.經皮通道螺釘在骨盆骨折治療中應用廣泛，與開放手術相比對局部軟組織條件要求低、手術時間短、軟組織損傷小、出血量少、術后疼痛輕、功能康復快[3,15,18,25]。推薦等級：B。3.骨盆前、后環的復位固定順序中，除單純恥骨聯合分離需先處理前環外，其他情況一般都先處理后環[17,26]。推薦等級：C。既往骨盆骨折經皮微創手術適應證較為局限，近年來隨著骨折復位、固定技術的提高，特別是各種輔助復位器械的研發，使骨盆骨折的微創手術適應證明顯增加，很多嚴重移位的骨盆骨折均可實現良好的閉合復位和骨盆環的微創固定。骨盆前環損傷經皮內固定適應證包括：①前環移位不明顯的Tile B、C型骨折;②髖臼骨折無需復位者;③移位明顯，但可以實現良好的閉合復位的上述各類骨折及恥骨聯合分離[16,27,28]。骨盆后環損傷經皮內固定的適應證主要為：①Tile B、C型骨折;②骶髂韌帶損傷、骶髂關節脫位、骶骨縱行骨折;③'新月形'髂骨骨折[29,30,31,32]。此外，選擇骨盆骨折微創手術治療的相對適應證包括：①開放性骨盆骨折、軟組織條件欠佳或合并腹部損傷患者;②生命體征欠平穩、急診或合并多發傷者;③肥胖患者;④育齡期女性患者。骨盆骨折微創手術的禁忌證：①穩定型骨折;②骨盆前、后環未達到復位標準;③螺釘進釘點粉碎;④S1椎體粉碎性骨折及部分骶骨Dennis Ⅲ區骨折;⑤髂骨翼粉碎性骨折無法閉合復位;⑥穿針處皮膚病變或皮膚感染;⑦重度骨質疏松癥患者;⑧嚴重發育畸形者[3,29]。骨盆骨折往往伴有顱腦損傷、胸腹聯合傷等多發傷和復合傷，病情兇險，傷后應在第一時間進行快速全面的傷情評估[32,33]。主要包括以下傷情：①出血性休克及凝血功能障礙;②開放傷及感染;③合并臟器損傷[22,34,35]。進行骨盆骨折微創手術的最佳時間窗[22]：①血流動力學不穩定以及凝血功能障礙的患者復蘇成功后。推薦等級：B。②血流動力學基本穩定的患者可以安全地在傷后24 h內進行早期閉合復位，微創內固定手術。推薦等級：A。③對于生理功能嚴重紊亂的多發傷患者，至少應推遲至受傷4 d以后手術。推薦等級：A。1.骨盆正位X線片是骨盆骨折最基本的檢查，多數患者能做出初步診斷。進一步檢查包括骨盆入口位和出口位檢查，以判斷骨盆前后、頭尾和旋轉方向上的移位。2.不穩定性骨盆骨折的放射征象：恥骨聯合分離大于2.5 cm，提示骨盆旋轉不穩;半側骨盆向頭向移位大于1.0 cm，提示骨盆垂直不穩;任何投照角度獲得的影像資料，只要骶髂關節脫位超過0.5 cm，視為不穩定骨折;骨盆后環骨折并分離，能看見裂口而非凹陷，視為不穩定骨折;伴有L5橫突骨折、坐骨棘撕脫骨折、骶骨外側撕脫骨折，均提示骨盆不穩定[31,36,37]。3.當懷疑尿道損傷時，行逆行膀胱造影。4.CT檢查可以發現骨折的細微變化，準確評價骶髂關節復合體的穩定性，所有患者條件允許均應行CT檢查;CT三維重建可以更好地顯示骨折類型和合并損傷，對術前評估和手術決策起重要指導作用;CT血管造影可獲得清晰的血管影像，明確血管損傷情況[34]。推薦意見：當骨盆環的穩定性存在疑問時，麻醉下動態應力作用下透視檢查，有助于發現隱匿性骨盆環不穩定骨折[38]。推薦等級：B。①搶救生命、液體復蘇;②控制出血;③處理合并臟器損傷;④骨折的急救處理;⑤根據CT和X線片確定骨盆的解剖和變異情況，確定通道螺釘安全區范圍;⑥對損傷進行準確的分型[23,34,35]。推薦意見：對于血流動力學不穩定、骨盆環穩定性嚴重破壞的患者，骨盆外固定起著臨時穩定骨盆環的作用，是早期輔助控制出血的重要手段[22,23]。推薦等級：A。復雜骨盆骨折的閉合復位往往較為困難，術中置釘失誤可導致醫源性神經、血管損傷，據報道術中置釘失誤率及神經損傷率曾分別高達25%和18%，因此，全面細致的術前規劃至關重要[3]。手術計劃的關鍵是針對骨折設計有效的復位、固定方法，需要由有經驗的專家制定。通過CT三維重建以及3D打印技術術前可對骨折的類型及移位情況做出直觀準確的判斷，有利于術中閉合復位的精準實施;此外還要關注骨盆各結構的解剖變異性，從而選擇切實可行的微創固定方式[39]。常規設備包括C型臂、全透視手術床、術中牽引裝置等。如條件受限可自行設計制作木質全透視手術床(一般高約1.1 m，寬50~55 cm)，再與常規手術床及牽引裝置拼接匹配。骨盆復位架最早報道于Matta設計的髖部骨盆固定裝置[40]，此后Lefaivre等[41,42]報道了在此基礎上設計的商品化的Starr骨盆復位架，均取得了良好的臨床應用效果。解放軍總醫院創傷團隊針對國人體型骨盆，設計了301骨盆解鎖復位系統[34,43]，該系統由骨盆穩定裝置、解鎖復位裝置以及牽引裝置組成，設計更為精巧，并引入旋轉伸縮解鎖復位裝置，降低了對其他手術設備如透視機、手術床的要求，同時可以配合術中CT使用。骨盆復位架的應用有效拓寬了骨盆骨折微創手術治療的適應證[40-43]。近年來，隨著2D及3D影像導航設備以及骨科手術機器人的迅速發展，骨盆骨折微創置釘效率和準確率得到了顯著提高。骨科手術機器人(TiRobot)可在骨盆骨折良好復位的基礎上，在置釘過程中替代醫生在輻射等環境下完成必要的工作，延伸醫生的觀察與操作能力，在提高手術效率的同時，可明顯降低骨盆、髖臼微創手術的風險和門檻[44-48]。1.301骨盆解鎖復位系統聯合經皮通道螺釘固定技術可對復雜骨盆骨折完成有效的復位固定;對于延期復位的不穩定骨盆骨折的微創手術亦有很大的應用價值[43]。推薦等級：C。2.TiRobot用于骨盆骨折通道螺釘固定可有效提高置釘準確率，減少手術時間及射線暴露時間，減少手術創傷及術中出血量，具有很大的臨床應用價值[44-48]。推薦等級：B。骨盆骨折微創手術器械：①骨盆通道螺釘固定系統，包括不同長度的全螺紋和半螺紋螺釘，可用作骶髂螺釘、前柱螺釘或恥骨支螺釘、后柱螺釘、LC-2螺釘、恥骨聯合螺釘等，以及相關配套器械如螺紋導針、空心鉆、空心改錐、海蛇頭引導器、直角導向器等。②椎弓根釘棒系統用于骨盆環骨折的經皮內固定;③重建鋼板螺釘系統用于恥骨聯合分離及后方經皮髂骨間鋼板內固定;④MIAP用于骨盆后環損傷的復位及經皮內固定[3,9,21,31,34]。患者一般取仰臥位，上肢伸直、外展于臂板，下肢可連接于牽引裝置。選擇全透視手術床，避免鋪單時使用巾鉗等金屬物[9]。術中透視的位置主要包括骨盆正位、入口位、出口位、閉孔斜位、髂骨斜位、LC-2長軸像、閉孔出口位、髂骨入口位、骶髂關節正位像入口位、骶髂關節正位像出口位、髂骨翼正位像、淚滴像以及骶骨側位像等。放射技師需要理解骨盆每個透視角度的方向和意義[3,34]。良好的復位是微創固定的前提和基礎。對于垂直方向移位，可通過術前大重量股骨髁上牽引或術中牽引床復位;對于恥骨聯合分離損傷，可以經皮鉗夾恥骨結節復位;對于髂骨外翻、內翻，可以通過雙手向中間推擠或向兩側下壓髂骨翼復位;對于旋轉移位和內外翻移位，可以通過打入Schanz釘應用搖桿原理復位。此外，還可以通過頂棒、夾持鉗、骨鉤等經皮復位工具幫助完成復雜骨折的精準復位[3,9,11]。骨盆復位架可有效的維持復位，同時利于復位動作的分解，使得復雜骨盆骨折的精準復位變為可能。其復位的原理是(以301骨盆解鎖復位系統為例)：以相對軀干沒有移位骨折部位作為復位基準，通過連接在解鎖復位器上的Schanz釘固定移位骨盆，在精準調控下解除骨折移位斷端的絞索或關節嵌頓，再借助患側肢體牽引、LC-2螺釘、髖臼上橫行螺釘、髂嵴頂棒等各種復位力量實現骨折在各個維度上的精準復位[43]。復位的評估：通過骨盆正位像對骨盆環復位進行總體評估;骨盆入口位可準確評估骨盆環前后方向移位;骨盆出口位可準確評估骨盆環垂直移位;閉孔斜位可清楚顯示髖臼后壁和前柱骨折的復位情況;髂骨斜位可清楚顯示骨盆后柱和髖臼前壁的復位情況;骶髂關節正位像入口位可清楚顯示骶髂關節開合和前后方向復位情況;骶髂關節正位像出口位可清楚顯示骶髂關節垂直方向復位情況[34,49]。1.對于不穩定性骨盆環損傷，閉合復位技術可以獲得和切開復位同樣的效果[11]。推薦等級：B。2.骨盆復位架可實現復雜骨盆骨折準確的閉合復位，在微創手術治療中發揮重要作用[40,41,42]。推薦等級：B。3.后環移位超過1 cm將對功能產生明顯影響[3,9,50]。推薦等級：B。4.如果骨折移位大于10 mm，螺釘置入的安全通道橫截面積將大大降低[51]。推薦等級：B。1993年Routt Jr等[52]率先報道了仰臥位下經皮骶髂螺釘的置入技術，開創了骨盆后環損傷經皮微創手術的先河。繼而經皮LC-2通道螺釘、恥骨支螺釘等技術應運而生[53,54]。這些經皮置釘技術的可行性及有效性隨后被大量研究證實，為不穩定骨盆環損傷的微創手術奠定了堅實的基礎。當前骨盆骨折微創手術固定方法主要包括：經皮通道螺釘固定系統、外固定支架、INFIX內固定架、恥骨聯合鋼板、經皮前環橋接鋼板，以及經皮后方髂骨間鋼板等。①單側骶髂關節螺釘：穿過骶髂關節、骶骨翼、進入S1或S2椎體，需要避開骶神經孔、骶管并且不穿透骶骨翼斜坡的皮質。固定脫位骶髂關節時，螺釘應垂直關節;固定骶骨骨折時，螺釘應垂直骨折線、橫行進入，并盡可能使螺釘進入對側骶骨翼[3]。②穿骶骨骶髂關節固定螺釘(transiliac-transsacral screw)：穿過傷側髂骨翼、S1或S2椎體，直至對側髂骨。螺釘走行在出口位盡量在椎體內低位、入口位盡量在椎體后方，尤其對于發育畸形的骶骨非常重要[31]。③前柱螺釘：入點位于臀肌柱上，出點位于恥骨結節內下方，順行置釘方式可以避免肥胖體型的不利影響。適用于累及前柱的髖臼、恥骨上支骨盆環骨折。④后柱螺釘：入點位于骨盆弓狀線邊緣的髂骨內板，出點位于坐骨結節。順行進針尋找入針點較困難，而逆行進針體位擺放和透視較困難。用于固定累及后柱的髖臼骨折。通道內側為四邊區，前方為髖關節，后方為坐骨大孔，需非常小心避免置釘失誤。⑤LC-2螺釘：入點位于髂前下棘，出點位于髂后上棘，釘道位于髂骨內、外板之間。該通道用途廣泛，除用于固定新月形髂骨翼骨折外，尚可連接骨盆復位架用于骨盆環閉合復位。⑥髖臼上橫行螺釘：入釘點位于髖關節水平上1 cm，恰位于髂前下棘水平，出點位于四邊區上部分。用于經皮固定髖臼骨折，支撐臼頂或抓持向內側移位的四邊區骨板;半針通過該通道連接骨盆復位架用于骨盆環閉合復位。⑦短通道螺釘：前柱以髖臼橫韌帶為中心分為內側半和外側半。內側半通道螺釘即恥骨支螺釘，入釘點位于恥骨結節上方，指向髖臼切跡;外側半通道入釘點位于骨盆正位淚滴區，指向陳氏分區的Ⅰ、Ⅱ區[55]。短通道螺釘避免了內側通道和外側通道夾角過小或通道狹窄對前柱螺釘置釘的影響。⑧恥骨聯合螺釘：目前有平行固定和交叉固定兩種技術。平行固定：上方螺釘入釘點位于恥骨結節外側緣，出釘點位于對側恥骨結節外側緣，下方螺釘入釘點位于恥骨聯合外側20 mm、下方23 mm處，出釘點位于對側對稱位置。交叉固定：進釘點位于恥骨聯合側方20 mm，與水平呈25°角穿過恥骨聯合，在對側恥骨聯合側方20 mm、下方23 mm處穿出[56]。通道螺釘的術中影像評估：骨盆正位像對于前柱、后柱以及骶髂螺釘置入的評估都非常重要;骨盆入口位可準確評估骶髂螺釘的前后走向;骨盆出口位可準確評估骶髂螺釘的縱向走向;S1椎弓根軸位像可顯示骶髂螺釘置入的理想和安全區域;淚滴位用于確定LC-2螺釘的進釘點;髂骨斜位像和LC-2長軸像用于判斷LC-2螺釘在通道內垂直方向的走形和長度;髂骨翼正位像用于判斷LC-2螺釘在髂骨內外板間的走形方向;閉孔出口位聯合髂骨入口位可以清楚顯示前柱螺釘、恥骨支螺釘的置入通道;骶骨側位像用于幫助確定骶髂螺釘入點以及判斷骶髂螺釘有無切出骶骨前側皮質[34,57]。可用做復蘇急救過程中的臨時固定，也可作為終極固定以及在內固定手術中用作對前環的加強[58]。外固定支架有通過在髂嵴固定和髖臼上緣固定兩種方式。髂骨翼外固定支架：置釘點位于髂前上棘后方2~3 cm髂嵴上，方向向下，釘道位于臀肌柱內，每側2~3枚Schanz釘，置釘可不需要透視，相對容易。髖臼上緣外固定支架：進釘點位于髂前下棘，沿LC-2通道走形于髂骨翼內外板，指向髂后上棘、緊靠坐骨大切際。每側只需1枚Schanz釘，力學強度優于髂骨翼外固定支架，但需要透視監視置釘[17,31,59,60]。外固定支架的缺點主要有釘道感染、患者不適、無法控制后環不穩定以及復位丟失，在一定程度上限制了其在當前骨盆固定手術中的應用[60,61]。沿雙側LC-2螺釘通道，經套筒置入8~10 mm空心椎弓根螺釘至皮下，將連接棒經皮下連接兩側椎弓根螺釘鎖緊即可。對于合并恥骨支骨折的前環不穩定具有非常強的適應證，尤其適用于肥胖患者，對前環的穩定性接近于雙鋼板螺釘，遠優于外固定支架，且患者術后滿意度較高[62,63]。術中需注意避免損傷股外側皮神經，釘棒應置于深筋膜以上，避免對血管神經束造成壓迫[31]。目前主要用于固定恥骨聯合分離。一般采用Pfannenstiel切口或正中縱行直切口，顯露恥骨結節后鉗夾復位，應用重建鋼板于恥骨聯合上方固定。對于垂直不穩定者，可在恥骨聯合前方再加1塊鋼板固定[31]。切口包括兩側髂骨翼前方及中間的Pfannenstiel樣切口，不必顯露恥骨聯合。鋼板塑形后經皮下通道插入，可固定于兩側髂骨翼及中間的恥骨體。適用于固定骨盆前環多處骨折[31,64,65]。6.后方髂骨間鋼板(transiliac posterior plate)：常規方法為沿兩側髂后上棘外側顯露外板及骨折或脫位處;復位骨折、脫位;將重建鋼板塑形，通過皮下隧道放置于雙側髂骨背側，螺釘堅強固定。具有操作簡單、創傷小、固定牢靠、對骶孔和骶管不產生壓迫作用等優點[20,66,67]。對B型骨折有優勢，對垂直不穩定的C型骨折只是輔助作用，不能作為主力固定鋼板;復位時可能造成較大損傷;如鋼板塑形欠佳，術后出現褥瘡、皮膚壞死或感染風險較高[68]。骨盆后環MIAP以其獨特的解剖設計解決了上述后方髂骨間重建鋼板的缺點。方法為將MIAP兩側的'Z'形板側板與后方髂嵴內側面貼合，上方板置于髂后上棘固定，下方板置于骶骨背側上方固定;將帶套筒的連接桿置入皮下隧道，與兩側'Z'形板連接，透視下通過伸長或縮短連接桿可進行骨盆后環復位[21,69,70]。1.對于高能量骨盆環損傷導致的后環完全不穩定骨盆骨折，前環準確的復位和堅強固定可增強骨盆環的整體穩定性，并可促進后環的復位[9,71,72]。推薦等級：B。2.對于APC-2型骨盆骨折，前方鋼板聯合后方螺釘輔助固定較單純前方鋼板固定顯著減少前方鋼板失敗率和畸形愈合率[73]。推薦等級：B。3.對于有條件行閉合復位的不穩定骨盆環損傷，閉合復位技術較切開復位技術具有明顯優越性[11,74]。推薦等級：B。4.經皮骶髂螺釘固定對于骨盆后環損傷是安全、有效的方法[75,76]。推薦等級：B。5.對于完全性骨盆后環損傷，采用多釘和穿骶骨骶髂關節固定螺釘的方法可增加固定強度[77,78,79];穿骶骨骶髂關節螺釘固定較2枚單側骶髂關節螺釘固定具有更好的臨床效果[80]。推薦等級：B。6.穿骶骨骶髂關節螺釘較單側骶髂關節螺釘不會造成額外的疼痛及功能損害[81,82]。推薦等級：B。7.對于恥骨聯合鋼板固定，鎖定鋼板與非鎖定鋼板在固定強度方面無明顯差異[83,84]。推薦等級：B。8.恥骨聯合分離目前大都應用鋼板螺釘內固定，近年來對恥骨聯合經皮螺釘固定的研究表明，經皮螺釘無論在生物力學和臨床效果方面均與鋼板相當[56,85,86,87]。推薦等級：C。9.脊柱骨盆固定可在很大程度上增強骶髂螺釘的固定強度，尤其適用于粉碎性骶骨Ⅱ區骨折伴垂直不穩定[88,89]。推薦等級：B。10.導航輔助下螺釘置入較常規置釘的精確性顯著升高[75,90,91]。推薦等級：B。11.應用MIAP治療骨盆后環損傷相較重建鋼板具有手術時間短、切口小、出血量少、固定可靠等優點;其生物力學穩定性亦顯著優于張力帶接骨板，而與2枚骶髂螺釘固定效果相當[21,69]。推薦等級：B。骨盆脆性骨折是指老年骨質疏松患者受低暴力外傷導致的骨盆骨折。據文獻報道骨盆脆性骨折占全部骨盆骨折的64%，在65歲以上人群中，其占比高達94%，且發病率仍逐年增加，近年來越來越被重視[92,93,94]。其主要癥狀是腰部、臀部、腹股溝區或會陰部的疼痛伴活動受限，骨折部位以恥骨支骨折多見，約占2/3[94,95]。骨盆脆性骨折的治療目的是緩解疼痛、穩定骨盆、盡早恢復活動能力，因此對于骨盆環不穩定的老年患者，手術應盡可能微創[96,97,98]。對于骨盆脆性骨折，常規微創手術方法大多可以適用。采用通道螺釘固定導致螺釘松動的風險較高，為了加強螺釘的牢固性，通道螺釘可用骨水泥增強固定[99,100]。對于部分患者，尚有報道采用骶骨成形術，在骨折裂縫區域注入少量水泥，通過骨水泥和骨小梁的交叉，恢復骨折端穩定性，從而緩解疼痛[101]。1.骨盆脆性骨折FFP分類系統基于細致的影像學分析，納入了骨折的形態，可用于參考制定治療方案[97,102]。推薦等級：C。2.對于老年骨盆脆性骨折患者，因其螺釘松動及釘道感染風險較高，不建議使用外固定支架固定[98]。推薦等級：C。3.骨水泥增強后髂骶螺釘固定骨盆脆性骨折的初始穩定性明顯增強[103,104]。推薦等級：B。4.骶骨成形術具有較高的骨水泥滲漏率，注入的骨水泥可能會阻礙骨折愈合并對可能需要的骨折固定造成障礙，其適應證目前尚存在爭議[98]。推薦等級：Ⅰ。盡管骨盆骨折微創手術具有損傷小、感染率低、術后恢復快等優勢，但也存在許多潛在風險。尤其對于經皮通道螺釘內固定，螺釘誤置是其主要風險，可能導致神經、血管以及其他重要臟器損傷、疼痛、畸形愈合等并發癥[7,75]。螺釘誤置主要源于對骨盆解剖的理解不到位、術中影像質量差、解剖變異以及復位欠佳等。內固定失效則主要源于骨質疏松、患者術后不配合、感染以及固定強度不足。骨盆畸形愈合或不愈合可導致慢性疼痛、畸形以及進行性功能障礙[105]。此外，需要重視的是骨盆骨折本身對患者的性生活有一定的影響，據報道女性有56%遺留性交困難，男性61%遺留性功能障礙[106,107]。1.導致骨盆畸形愈合/不愈合的主要因素包括骨盆環復位不良、伴有重要韌帶損傷的不穩定骨折、早期固定不充分、因肌肉牽拉導致骨折明顯移位、骨折斷端軟組織嵌入等，多數(78.9%)來自保守治療或單純外固定支架治療者[105]。推薦等級：C。2.骨盆骨折術后殘留的移位程度與術后疼痛及步態異常密切相關[24,108]。推薦等級：C。視損傷程度術后24 h內使用抗生素預防感染;術后第1天開始應用抗凝藥物，結合下肢氣壓泵和彈力襪等預防血栓，持續1個月或至患者能活動自如[31]。患者術后康復很大程度上取決于損傷程度。一般來講，骨盆單側損傷，鼓勵患者術后早期健側完全負重、患側不負重，時間3個月;雙側損傷則完全不負重3個月;對于LC-1型骨折，鼓勵患側早期部分負重，定期復查評估骨折愈合和移位情況[34,43]。推薦意見：盡管對于骨盆、髖臼骨折有多種預防深靜脈血栓的方法，目前尚無可靠證據能夠指導骨盆骨折術后血栓預防措施[109]。推薦等級：Ⅰ級。術后影像學評價常用Matta影像評分[110];功能評分常用Majeed評分、Iowa骨盆評分(IPS)和SF-36功能評分系統[111,112,113]。Matta影像評分是根據骨盆正位、入口位、出口位影像評價中移位最大的測量結果評估骨折復位情況，其標準為4 mm以內為優，5~10 mm為良，10~20 mm為可，大于20 mm為差[110]。Majeed評分是專門為骨盆損傷制定的功能評分系統，包括疼痛、工作、坐、立、行走距離、獨立步態、性生活等7個方面的功能評估[111]。IPS也是骨盆損傷特異性評分系統，包括日常生活、工作經歷、疼痛、跛行、視覺痛線和美觀等6個方面[112]。SF-36作為整體健康評估包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會職能、情感職能和精神健康等8個方面[113]。術后6周、12周行骨盆正位、入口位、出口位X線復查，必要時可通過CT精確評估復位情況及內固定位置。多數成人患者可在術后4~6個月返回工作崗位，但重體力勞動者及高空作業者應待患者力量及全身情況許可后方可工作[3]。1.Majeed評分與SF-36評分中的生理部分與神經系統損傷密切相關;Iowa骨盆評分與精神障礙、后環移位以及神經損傷密切相關[114]。推薦等級：C。2.骨盆骨折患者術后功能康復的特點是初期功能評分下降，隨后在6~12個月內出現顯著提升，然后在1~5年內穩步提升[115]。推薦等級：B。3.對于不穩定骨盆環損傷，合并下肢骨折、保守治療以及神經損傷與其早期功能不佳密切相關;而神經損傷和超過20 mm的骨盆環移位與其長期功能結果呈顯著負相關[116]。推薦等級：C。本指南作為學術性指導意見，涉及內容隨時間需不斷完善。臨床決策時需根據患者個體情況綜合判斷，為患者提供個體化治療建議。
|
