臨床問題1 老年FFP的流行病學特點？
推薦1 老年FFP高發年齡段為80~90歲，呈現發病率高、致殘率高和致死率高的特點（推薦分級：1A）。
隨著社會的老齡化，老年FFP發病率逐年增高。老年FFP與老年髖部骨折一樣，女性多于男性，呈現發病率高、死亡率高、獨立活動能力喪失率高等'三高'的特點。
文獻證據：老年FFP的發生率隨著年齡的增長而增加，文獻報道60歲以上患者年發病率為25.6/10萬，而80歲以上的患者年發病率急劇上升到超過110/10萬。65歲以后FFP的發病率逐漸提高，高峰年齡段為80~90歲，女性明顯多于男性，甚至有文獻報道男女比例高達9∶1。這考慮與骨質疏松的性別差異有關[15,30]。老年FFP占全部骨盆骨折的64%，占所有骨質疏松性骨折的7%[12]。老年骨盆骨折中平地摔倒等低能量損傷導致的FFP約占94%，車禍、墜落等高能量損傷骨盆骨折約為6%[31]。Park等[32]回顧韓國2001至2014年收治的325例平均年齡為69.4歲的骶骨脆性骨折患者，6個月死亡率為9.8%、1年死亡率為17.5%、3年死亡率為25.5%。Loggers等[4]回顧性分析了65歲以上的骨質疏松性骨盆骨折患者117例，院內死亡率為5%、1年死亡率為23%，40%的患者不能恢復傷前的活動能力。多項文獻報道，老年FFP患者1年死亡率為9.5%~18.9%，死亡率隨年齡的增加而增高，90歲以上患者的死亡率高達39%；多元統計研究證實老年FFP是老年患者死亡的獨立危險因素[18,33,34,35,36,37]。
臨床問題2 老年FFP的損傷機制？
推薦2 老年FFP多由低能量側方摔倒引起，導致旋轉不穩定性骨盆骨折（推薦分級：1A）。
老年人平地側方摔倒后，側方應力直接作用于髂骨翼或者大轉子擠壓骨盆導致后環的髂骨骨折、骶髂關節骨折脫位或骶骨壓縮骨折，前環多為恥骨支骨折，骨盆環呈現旋轉不穩定。
文獻證據：Küper等[3]報告2012至2017年收治單純骨盆骨折患者816例；其中494例（60.5%）為老年骨盆骨折，包括穩定性骨折125例（25.3%）、旋轉不穩定性骨折288例（58.3%）、垂直不穩定性骨折81例（16.4%）。Wagner等[38,39]描述了老年FFP，側方應力導致的前環骨折特點為一側或雙側恥骨上下支骨折，骨折端多為側方移位，骨盆后方軟組織結構（如盆底、骶髂韌帶）保持完整，因此發生垂直不穩定和恥骨支冠狀面骨折移位的風險較低。
臨床問題3 老年FFP是否需要動態評估？
推薦3 需要動態評估骨折的部位和移位程度（推薦分級：1B）。
老年FFP患者存在骨質疏松、關節間隙狹窄和韌帶的鈣化，因此在翻身、搬運或提拿物體時應力會集中于骨質薄弱區域導致再發新鮮骨折或造成原有骨折再移位。對骶骨、髂骨的不全骨折或無移位的后環骨折，隨著骨折線吸收，動態評估有助于減少漏診和及時調整治療策略。
文獻證據：Rommens和Hofmann[29]報告采用保守治療的148例老年FFP患者中，21例（14.2%）出現原有骨折再移位或再發新鮮骨折，其中13例繼續采用保守治療后骨折愈合、8例改變治療策略而采用微創手術后骨折愈合。Ueda等[40]發現老年FFP的高危因素包括女性、重度骨質疏松和持續性疼痛，因此建議對老年FFP患者需要動態評估。如創傷后疼痛持續6~8周或進行性加重，則建議重新評估[33]。
臨床問題4 老年FFP的常見骨折部位？
推薦4 老年FFP多為前環、后環同時骨折（推薦分級：1A）。
骨盆是由骨骼和韌帶構成的環形結構，老年FFP多為前環、后環同時發生骨折，常見骨折部位為前環的恥骨聯合兩側皮質骨與松質骨交界區與后環的骶骨翼骨折。X線片評估老年FFP時，前環損傷容易發現，但并存的后環損傷易漏診。單純前環或后環骨折非常少見。
文獻證據：解剖學研究發現，移位的前環骨折常合并后環損傷，表現為骶骨翼骨折或骶髂韌帶損傷[41]。Rommens和Hofmann[33]開展了一項單中心研究，共納入老年FFP患者148例，其中前后環同時骨折118例（79.7%）、雙側后環均骨折36例（24.3%）。Rommens等[12]回顧性研究245例老年FFP骨折患者，其中單純前環骨折44例（18.0%）、單純后環骨折3例（1.2%）、前后環同時骨折198例（80.8%）。
臨床問題5 老年FFP的鑒別診斷有哪些？
推薦5 需要鑒別由腰骶部退變、外傷、炎癥或腫瘤等疾病引起的下腰痛（推薦分級：2C）。
老年FFP多為低能量損傷，臨床癥狀隱匿，表現各異，尤其是骨盆機能不全性骨折主要癥狀是腰部、臀部、腹股溝區或會陰部的慢性疼痛，需要與慢性下腰痛、腰骶部退變性關節炎、腫瘤、長節段融合術后下腰痛進行鑒別。
證據概述：老年FFP多有急性外傷史、骨折部位疼痛，尤其前環恥骨聯合兩側疼痛明顯，活動后疼痛加重、制動后疼痛緩解。查體局部壓痛、血腫、青紫和骨盆擠壓分離試驗陽性等[42,43]。絕大部分患者需要臥床制動，但也有部分患者可以行走，體位變換時疼痛加重。骨盆機能不全性骨折多無明確的外傷史，長期慢性咳嗽、打噴嚏等生理活動均可導致應力性骨折，骨折病程長、疼痛部位廣，與慢性下腰痛、腰骶部退變性關節炎、腰骶區腫瘤、局部放療和腰椎長節段融合術后應力集中導致的慢性腰痛等鑒別困難，結合CT和MRI等影像學檢查有助于鑒別[3,29,33]。
臨床問題6 對疑似老年FFP的患者，臨床醫生應選擇哪些影像學檢查？
推薦6 推薦拍攝正位、出口位、入口位骨盆X線片和CT冠狀面、矢狀位面重建（推薦分級：2B）。
X線檢查仍是診斷老年FFP最常用的影像學檢查方法。骨盆X線片可診斷前環的恥骨支骨折，但因骨質疏松、腸道內容物、骨折移位不明顯等原因，后環的骶骨翼壓縮骨折、骶骨橫形骨折易漏診。
證據概述：由于腹部軟組織和腹腔內容物的遮擋、骨折無移位或者移位不明顯，導致骨盆X線片漏診后環骨折。文獻推薦采用骨盆CT掃描，尤其是冠狀面、矢狀面重建，可更好地顯示骨盆后環骨質的連續性，有助于準確評估骨盆穩定性[41]。Rommens和Hofmann[33]報告245例FFP影像學檢查，196例（80%）前環骨折患者合并后環骨折，建議所有骨盆骨折均應行CT掃描。冠狀面CT有助于顯示骶骨翼的骨折，矢狀面CT對骶骨橫形骨折、骶骨壓縮骨折和骶骨的骨折脫位等更有診斷價值。CT掃描和重建有助于發現后環骨折；而MRI對確診后環的軟組織損傷更有價值；骨掃描可評估恥骨支骨折，當骨盆后環損傷時放射性示蹤劑攝取量增加[18,20]。文獻報道老年FFP常用的影像學檢查仍然是X線和CT掃描，應動態評估，隨時調整治療方案[34]。
臨床問題7 何種情況下采用MRI或骨掃描診斷老年FFP？
推薦7 沒有明確外傷史、長時間持續性疼痛，X線及CT檢查無法確診時推薦采用MRI或骨掃描（推薦分級：2B）。
MRI和骨掃描對檢測骨挫傷和骨小梁微骨折非常靈敏，當常規X線片或CT掃描仍無法解釋臨床癥狀時，推薦采用MRI或骨掃描。
證據概述：Lyders等[44]報告對使用X線和CT不能解釋的下腰部或腹股溝區疼痛者推薦行骨盆MR檢查。MRI診斷骨盆骨折的敏感性接近100%，可以鑒別病理性骨折、炎癥疾病和轉移性腫瘤引起的疼痛。老年FFP骨掃描的靈敏度為96%、特異度為92%；但由于MRI的普及和無創等優點，骨掃描不作為必需的檢查[45]。
臨床問題8 Tile分型和Young-Burgess分型是否適用于老年FFP？
推薦8 不推薦Tile分型和Young-Burgess分型指導老年FFP的治療（推薦分級：1A）。
老年FFP的分型需要兼顧解剖特點、損傷機制和骨盆環的穩定性。Tile分型和Young-Burgess分型是基于高能量損傷機制和骨盆不穩定程度的分型，不適用于老年FFP。
證據概述：老年人骨盆的解剖特點為骶骨翼骨皮質變薄、骨小梁吸收和骨髓脂肪化，另外一個表現為韌帶鈣化和關節間隙變窄[46,47]。側方應力集中于骶骨翼和恥骨聯合兩側皮質骨與松質骨交界區[46,47,48]。最常見的骨折部位為骶骨翼壓縮骨折和恥骨聯合兩側皮質骨與松質骨交界區的骨折。由于骨盆解剖結構和損傷機制與高能量損傷導致的骨盆骨折不同，所以Young-Burgess分型和Tile分型并不完全適用于老年FFP[48]。
臨床問題9 老年FFP常用的分型？
推薦9 推薦采用FFP分型評估指導老年FFP的治療（推薦分級：1A）。
老年患者骨質與全身情況具有特殊性，因此骨盆骨折穩定性的判斷標準是否與年輕患者相同尚待商榷。FFP分型是基于老年FFP形態和骨盆穩定性，是臨床判斷骨折穩定程度以及指導治療方案的常用分型方法。
證據概述：Rommens和Hofmann[33]回顧性分析了2007至2013年收治的由低能量損傷導致的老年骨盆骨折患者245例，根據影像學形態特點和骨折的穩定程度提出了一種基于X線片和CT多平面重建的老年骨盆骨折分型，即FFP分型。FFP分型分為輕度不穩定（FFPⅠ型，前環骨折、后環未骨折）、中度不穩定（FFPⅡ型，前環骨折、后環單側骨折但無移位）、重度不穩定（FFPⅢ型，前環骨折、后環單側骨折且移位）、極度不穩定（FFP Ⅳ型，前環骨折、雙側后環骨折）四型。之后，他們根據FFP分型指導了148例老年FFP的治療，包括FFPⅠ型30例（20.3%）、Ⅱ型73例（49.3%）、Ⅲ型9例（6.1%）、Ⅳ型36例（24.3%）。其中111例（75%）采用保守治療、37例（25%）采用手術治療，最終驗證FFP分型是一種適合于老年FFP的分型方法[29]。此后大量的文獻采用了FFP分型評估骨盆穩定程度和指導治療措施[18,21,37,38]。
臨床問題10 老年FFP的急救處理措施？
推薦10 長期使用抗血小板或者抗凝藥物的老年FFP患者推薦傷后24 h內監測血流動力學和生命體征（推薦分級：2B）。
隨著老年人罹患心腦血管疾病的增加，越來越多的老年人長期使用抗血小板或者抗凝藥物，老年FFP后可能合并血管損傷或者彌漫持續的滲血，導致血流動力學不穩。
證據概述：Rommens和Hofmann[33]對245例老年FFP患者進行了5年的隨訪研究，結果發現無一例合并致命性的出血。他們認為老年FFP為低能量損傷，很少合并血流動力學不穩定。Dietz等[42]分析了老年FFP合并大出血患者8例，其中4例傷前長期使用抗凝藥物，低能量損傷致骨折無移位或輕度移位。血管造影結果顯示合并閉孔動脈和髂內動脈破裂2例，合并臀上動脈、陰部外動脈、腹壁下動脈和髂外動脈各1例。休克時間為傷后（5±27.7）h（范圍2~72 h），4例患者由于血流動力學不穩而死亡。因此，他們建議對長期口服抗凝或抗血小板藥物的老年FFP患者，傷后24 h內應監測血流動力學和生命體征。
臨床問題11 老年FFP的早期處理原則？
推薦11 推薦早期制動、控制疼痛和預防臥床相關并發癥（推薦分級：1B）。
老年FFP患者多伴中重度疼痛，臨時制動穩定骨盆和多模式鎮痛能緩解疼痛。疼痛控制首選口服NSAIDs藥物，效果不佳時可以聯合使用阿片類藥物，高齡或胃腸道潰瘍患者聯合使用抑酸類藥物預防消化道出血。高齡患者需要預防肺炎、泌尿系感染、壓瘡和深靜脈血栓形成等臥床相關并發癥。
證據概述：有效控制出血是降低死亡率的首要環節，但由于損傷機制、骨折特點和骨質疏松，老年FFP急救一般無需使用骨盆'C'型鉗、不建議應用外固定架固定或急診行血管造影等[29,49,50]。對血流動力學穩定的患者應穩定骨盆、控制全身疼痛和預防深靜脈血栓形成等臥床相關并發癥，早期無痛的功能鍛煉可預防下肢深靜脈血栓形成[51,52]。
臨床問題12 老年FFP的保守治療指征？
推薦12 保守治療適用于Ⅰ、Ⅱ型FFP，但應動態評估（推薦分級：2B）
老年FFP的治療原則應基于患者的全身情況、骨折部位、骨折移位程度、疼痛評分和持續時間等。Ⅰ、Ⅱ型FFP移位不明顯，骨盆環整體穩定，推薦保守治療。包括臥床休息，控制疼痛和可耐受疼痛下早期活動，逐步練習床上移動和部分負重，預防深靜脈血栓形成及臥床引起的相關并發癥。動態評估骨折移位和骨盆環穩定程度，并據此調整治療方案。
證據概述：Scheyerer等[53]報告了177例骨盆骨折患者，其中Ⅰ型骨折全部采用保守治療，但X線片容易漏診后環骨折，因此建議對Ⅰ型骨折推薦軸位CT掃描，了解骨盆后環是否骨折。Ⅱ型骨折為后環無移位的骨折，多數學者選擇保守治療，臥床制動直至骨折愈合[54]。動態復查骨盆X線片和CT片，如發現新發骨折或骨折移位增加、臨床疼痛強度未減弱甚至增加，以及活動明顯困難者，應考慮選擇手術治療[55]。
臨床問題13 老年FFP的手術治療指征？
推薦13 Ⅲ、Ⅳ型FFP和保守治療失敗的Ⅱ型FFP推薦手術治療（推薦分級：2B）。
老年FFP的手術目的是減少臥床相關的并發癥和恢復骨盆的穩定性，因此手術適應證為不能耐受長期臥床、骨盆前后環骨折合并骨盆不穩定者。微創手術復位固定應兼顧患者全身情況、Charlson合并癥指數（Charlson comorbidity index，CCI）、骨盆不穩定性、骨折移位程度、局部軟組織情況、透視技術和手術團隊的條件等。
證據概述：隨著影像學技術、3D打印技術、導航技術、機器人輔助手術技術以及骨盆骨折微創復位技術的推廣應用，骨盆骨折的微創手術日臻成熟[56]。手術治療目的是功能復位，穩定骨盆，緩解疼痛，減少臥床時間[51]。因此，對骨盆環不穩定的老年患者，即Ⅲ、Ⅳ型FFP和保守治療失敗的Ⅱ型FFP，微創復位、前后環同時固定是治療的趨勢[34,55,56]。老年FFP多無移位或者移位不明顯，功能復位、微創固定是早期行無痛功能鍛煉的基礎，常規的微創復位和固定技術大多都適用。
臨床問題14 老年FFP應采用哪種閉合復位技術？
推薦14 對老年FFP推薦使用手法復位或者骨盆微創復位架復位（推薦分級：2B）。
閉合復位是老年FFP微創手術治療的前提。老年FFP移位不明顯，骨盆環結構不強求解剖復位，因此手法復位多可以達到功能復位的目的。對移位明顯的骨折，推薦使用骨盆微創復位架復位。仰臥位有利于麻醉和術中監護，全透視手術床和配套的透視設備有助于骨盆微創復位架復位。
證據概述：目前最為成熟的經皮微創復位技術有Starr復位架[57]和解放軍總醫院設計改良的多維度骨盆復位架[58]。使用的原理是將骨盆和復位架固定于手術床上，以健側骨盆為基準，髖臼上半針牽引解除骨折端絞鎖，LC-Ⅱ半針逆骨折移位方向牽引、旋轉等多維度復位患側骨盆。還可以輔助球頭頂棒、股骨牽引等輔助復位。骨盆正位、入口位和出口位透視評估復位效果，復位后置入通道螺釘或鋼板、內支架固定[59,60,61]。
臨床問題15 老年FFP微創手術術前準備的意義？
推薦15 規范的術前準備可以提高微創復位固定的安全性和有效性（推薦分級：2B）。
術前灌腸、仰臥位、全透視手術床、透視機和透視角度等細節都會影響透視影像的質量。規范的術前腸道準備、標準的透視技術和團隊系統培訓可以提高手術效率，縮短手術時間，提高手術療效，減少手術并發癥。
證據概述：老年FFP多無移位或僅輕微移位，手術目的為功能復位、精準透視下微創固定以緩解疼痛和早期活動。推薦仰臥位于全透視手術床上，上肢伸直、外展于臂板，下肢可連接牽引裝置[57,58]。術中影像評估尤為重要，鋪單時應盡量避免使用巾鉗等金屬物[9]。
臨床問題16 標準透視技術對老年FFP微創手術的重要性？
推薦16 標準的透視技術是老年FFP微創手術的基礎（推薦分級：2B）。
后環常用的透視位置包括：骨盆正位、側位、入口位、出口位、骶髂關節入口位、骶髂關節出口位和椎弓根軸位等。前環常用透視位置包括：閉孔出口位、髂骨入口位、髂骨翼正位。LC-Ⅱ螺釘常用透視位置有LC-Ⅱ長軸像、淚滴位、閉孔斜位、髂骨斜位。
證據概述：骨盆正位像有助于評估骨盆環復位的質量及前柱、后柱螺釘置入位置。骨盆側位像有助于確定骶髂螺釘入點以及判斷骶髂螺釘有無切出骶骨前皮質。骨盆入口位有助于評估骨盆環前后方向的移位程度、骶髂螺釘是否位于骶骨前側皮質和骶管之間的骨性通道。骨盆出口位有助于評估骨盆環垂直方向的移位程度、骶髂螺釘是否位于骶骨翼和骶骨椎體的骨性結構。經骶髂關節入口位可自上而下俯視骶髂關節，顯示骶髂關節間隙，用于觀察骶髂關節移位程度以及復位情況，特別是骶髂關節側方和前后方的移位。骶髂關節出口位，即在骨盆出口平面正視骶髂關節，可評價骶髂關節、骶骨翼、骨盆向頭側移位的程度以及骶髂關節復位情況。閉孔斜位顯示骨盆前柱、髖臼后壁以及骨盆后柱的下半部分。對后柱螺釘的置入、髖臼后壁和前柱骨折復位評估非常有價值。S1椎弓根軸位像可顯示骶髂螺釘置入的通道和安全區域。閉孔出口位顯示螺釘在冠狀面恥骨支上下皮質間的方向和長度。髂骨入口位顯示螺釘在軸位恥骨支內外板間的走行方向。髂骨斜位像和LC-Ⅱ長軸像用于判斷LC-Ⅱ螺釘和INFIX髂骨釘在通道內垂直方向的走行和長度。淚滴位有助于確定LC-Ⅱ螺釘和INFIX髂骨釘的進釘點。髂骨翼正位像用于判斷LC-Ⅱ螺釘和INFIX髂骨釘在髂骨內外板間的走行方向[62,63]。
臨床問題17 老年FFP微創固定技術有哪些？
推薦17 應用經皮通道螺釘、微創鋼板螺釘、INFIX和骨水泥強化技術早期固定不穩定型老年FFP（推薦分級：2B）。
老年FFP微創手術固定方法主要包括：經皮通道螺釘固定系統、INFIX內固定架、微創前環橋接鋼板、經皮后方髂骨間鋼板和骨水泥強化技術等。微創手術固定需要對骨盆解剖數據的系統理解、配套的手術工具和內固定物的選擇、高質量的術中透視和手術團隊的系統培訓。
證據概述：Routt等[63]率先報告了仰臥位下經皮骶髂螺釘置入技術，開創了骨盆后環損傷經皮微創手術的先河。繼而經皮LC-Ⅱ通道螺釘、恥骨支螺釘等技術應運而生。這些經皮置釘技術的可行性及有效性隨后被大量研究證實，為微創手術奠定了堅實的基礎[58,64,65]。但采用通道螺釘固定術后螺釘松動的風險較高，可采用骨水泥加強螺釘的牢固性[66,67,68]。有報道采用骶骨成形術治療骶骨脆性骨折時在骨折裂縫區域注入少量水泥，通過骨水泥和骨小梁的交叉，可恢復骨折端穩定性并緩解疼痛[66]。
臨床問題18 骨水泥增強技術是否適用于老年FFP？
推薦18 骨水泥增強技術有助于提高內固定的初始穩定性（推薦分級：2B）。
因骨質疏松而致螺釘松動脫出、內固定失敗的并發癥發生率明顯增多。骨水泥增強技術采用向螺釘通道內注入骨水泥的方法強化了螺釘的內固定效果，提高了內固定的強度。
證據概述：Kim等[66]采用骶髂螺釘固定老年FFP患者110例，其中19例（17.3%）術后發生螺釘松動，認為骶髂螺釘位于S1椎體中央的松質骨區、DanisⅡ區骨折等是松動的高危因素。采用盡可能長的通道螺釘、鎖定解剖鋼板和骨水泥增強技術是預防術后內固定松動的常用技術。骨水泥強化技術分為：①預先在釘道內注入骨水泥后再置入普通螺釘；②特殊設計的中空側孔螺釘置入后使用推注裝置經中空管道注入骨水泥，骨水泥經螺釘側孔彌散入骨質中實現強化。不同于骶骨椎體成形術，骨水泥注入螺釘末端的松質骨區域而非骨折間隙，可增加螺釘的把持力；但需要注意操作時應采用影像學監視，以防骨水泥滲漏[68,69]。
臨床問題19 老年前環FFP常用的固定技術？
推薦19 常用INFIX固定老年前環FFP，具有微創、力臂長、力學穩定等優點（推薦分級：2C）。
常用的前環內固定技術包括恥骨聯合鋼板、前環橋接鋼板、INFIX內固定架和前柱螺釘等。INFIX是常用的前環固定方式，連接桿位于比基尼線，弧度稍大于腹部外形，可避免壓迫股神經血管束，并減少術后并發癥。
證據概述：由于前環骨折線位置靠近恥骨聯合和骨質疏松等，因此不推薦單純使用前柱螺釘固定[70,71,72]。恥骨聯合鋼板：適用于單側或雙側恥骨支骨折，取Pfannenstiel切口或正中縱行直切口，采用長的重建鋼板或鎖定鋼板固定于恥骨聯合上方[30]。前環橋接鋼板：切口包括兩側髂骨翼前方及中間的Pfannenstiel樣切口，不必顯露恥骨聯合；鋼板塑形后經皮下通道插入，可固定于兩側髂骨翼及中間的恥骨體[73,74]。INFIX內固定架：沿雙側LC-Ⅱ螺釘通道經套筒置入8~10 cm椎弓根螺釘至皮下，將連接棒經皮下連接兩側椎弓根螺釘鎖緊即可；適用于側方擠壓前環的不穩定恥骨支骨折，穩定性優于外固定架，與雙鋼板固定相當，患者術后滿意度較高[75,76]；但術中需注意避免損傷股外側皮神經，釘棒應置于Scarpa筋膜層，避免對股神經和血管束造成壓迫。逆行恥骨支螺釘：適用于高位的恥骨支骨折；進針點位于恥骨結節，在閉孔出口位和恥骨入口位透視監視下導針和螺釘位于恥骨上支的髓腔，避免穿透恥骨皮質或進入髖關節。
臨床問題20 老年FFP常用的后環固定技術？
推薦20 后環微創固定方式包括骶髂螺釘、鋼板螺釘系統、髂骨間固定系統，取決于后環骨折部位、移位程度和骨盆的不穩定程度（推薦分級：2B）。
根據老年骨盆解剖特點和損傷機制，后環骨折多發生于骶髂關節兩側的骶骨翼和髂骨。FFP分型Ⅲa和Ⅳa型骨折多采用髂腹股溝入路的外側窗復位及鋼板或通道螺釘固定髂骨；Ⅲb和Ⅳb型骨折根據骶髂關節脫位情況選擇骶髂螺釘固定脫位的骶髂關節，或選擇髂腹股溝入路的外側窗復位鋼板固定骶髂關節；Ⅲc和Ⅳc型骨折，單側骶骨骨折多選用微創或背側入路復位骶髂螺釘或后路鋼板固定，雙側骶骨骨折推薦后方髂骨間鋼板和骨盆后環微創可調式接骨板（minimally invasive adjustable plate，MIAP）固定，其獨特的解剖設計解決了后方髂骨間重建鋼板需預彎及不可調節長度等問題。
證據概述：FFP分型中Ⅱa、Ⅲa型骨折多采用髂腹股溝入路外側窗復位鋼板或通道螺釘固定；Ⅱb、Ⅲb型骨折，因骨折線波及骶髂關節，故可選擇髂腹股溝入路外側窗復位鋼板螺釘固定或經皮骶髂螺釘固定[77,78,79,80]。Ⅲc型單側骶骨骨折多選用微創或背側入路復位骶髂螺釘或后路鋼板固定[81]。將MIAP（一種可調節長度的后方髂骨間鋼板）兩側的'Z'形側板與后方髂嵴內側面貼合，上方板置于髂后上棘固定、下方板置于骶骨背側上方固定；將帶套筒的連接桿置入皮下隧道，與兩側'Z'形板連接，透視下通過伸長或縮短連接桿可復位固定骨盆后環[82]。
閉合復位經皮骶髂螺釘固定是老年FFP后環最為常用的固定技術[77,83]，也是維持后環穩定的一種安全有效的方法[84,85]。對完全性骨盆后環損傷采用兩枚單側骶髂關節螺釘固定或穿骶骨骶髂關節螺釘固定，均可增加固定強度[86,87]，后者較前者固定效果更佳[88]。需要說明的是，與單側骶髂關節螺釘固定比較穿骶骨骶髂關節螺釘固定不會造成額外的疼痛及功能損害[89,90]。對骶骨發育異常者，在導航輔助下置入螺釘較常規置釘精確性顯著升高[91,92]。
臨床問題21 老年骨盆機能不全性骨折的診斷與治療？
推薦21 老年骨盆機能不全性骨折發病隱匿，診斷困難，推薦微創手術和骨水泥增強技術早期固定（推薦分級：2C）。
老年骨盆機能不全性骨折是一類特殊的老年FFP，由于骨盆骨質疏松、骨礦鹽含量降低及彈性抵抗力減弱，慢性咳嗽等持續反復的機械應力或維持正常生理活動的肌肉牽拉等慢性積累性損傷均會造成骨皮質或骨小梁細微骨結構斷裂。
證據概述：老年骨盆機能不全性骨折通常隱匿起病，臨床表現為持續性后背或臀部疼痛，疼痛通常隨活動加重，休息和制動后好轉。X線診斷準確率僅為20%~38%，CT敏感性約為75%，而MRI和骨掃描有助于確診后環骨折線。骨盆機能不全性骨折時損傷與修復合并存在，急性損傷的MRI表現為大片骨髓水腫，T1低信號和T2高信號。修復期由于新生骨和骨小梁壓縮，MRI顯示骨折線為低信號或者混雜信號。冠狀面MRI有助于發現平行骶髂關節的縱行骨折線，矢狀面顯示骶骨體部橫形骨折線。骨折線的典型MRI表現為：骶骨椎體出現橫形透光線與兩側骶骨翼垂直骨折線相連。骨掃描對診斷骶骨骨折的靈敏度最高，一般在損傷后6~72 h可見典型的表現為'H'形或'蝶'形的放射性濃聚區[93]，但不作為常規檢查項目。老年骨盆機能不全骨折常用的治療方法為前環微創固定、后環骨水泥強化螺釘技術和骶骨成形術。
臨床問題22 骶骨成形術的手術適應證和主要并發癥？
推薦22 骶骨成形術手術適應證為無移位或者可以閉合復位的骶骨機能不全性骨折和骶骨新鮮骨折，其主要并發癥為骨水泥滲漏（推薦分級：2B）。
骶骨成形術可以快速緩解疼痛，恢復傷前活動，減少臥床相關并發癥。經皮骶骨成形術在骨折裂縫區域注入少量水泥，通過骨水泥和骨小梁的交叉恢復骨折端穩定性，從而快速緩解疼痛。骶骨Ⅱ、Ⅲ區骨折的骨水泥滲漏到椎間孔或椎管的風險更大，骶骨Ⅰ區骨折的骨水泥滲漏率較低。
證據概述：Gibbs和Doshi[94]認為骨水泥注入S1、S2骶骨翼和椎體可有效增強骶骨的完整性和穩定性，術后可即刻下地活動，減少下肢深靜脈血栓形成、肺炎、肌肉萎縮等臥床相關并發癥。多數學者建議采用俯臥位，于影像引導下在骶孔和骶髂關節之間穿刺，到達骶骨翼骨折線注入4~6 ml骨水泥，骨水泥滲入骨折間隙和周圍松質骨內，即刻增加骨折端的穩定并緩解疼痛，術后10年隨訪疼痛緩解率高達94%。骶骨成形術的主要并發癥包括骨水泥滲漏、血腫、感染、腰骶干或神經根損傷，以及骨水泥取出困難、增加內固定再次置入的難度等[91,94]。
臨床問題23 老年FFP藥物治療？
推薦23 推薦規范化抗骨質疏松藥物治療，雙膦酸鹽類藥物是抗骨質疏松藥物治療的首選藥物（推薦分級：2B）。
所有老年FFP患者均應盡早、序貫、長期抗骨質疏松治療。雙膦酸鹽類藥物因安全、有效、依從性佳等而被臨床廣泛應用。
證據概述：老年FFP屬于老年衰弱綜合征的局部表現。Yoder等[95]通過系統回顧了113例老年FFP患者的X線片、CT、MRI和骨掃描，發現骨盆發生退行性變主要表現為骨單位體積量減少、兩側骶骨翼骨皮質變薄、松質骨小梁吸收、骨髓脂肪化及形成力學的薄弱區域。因此，他們認為有骨質疏松癥、既往骨盆放療史、合并類風濕關節炎、長期使用類固醇藥物史和絕經是老年FFP的高危因素。
藥物治療包括抗骨吸收藥物和促骨合成藥物?？构俏账幬镉须p膦酸鹽類（包括阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、伊班膦酸鈉和唑來膦酸）、選擇性雌激素受體調節劑、激素類藥物及地舒單抗等[95]。促骨合成藥物以甲狀旁腺激素類似物（特立帕肽）為主。其中臨床常用的藥物包括雙膦酸鹽類、重組人甲狀旁腺激素和地舒單抗[96,97,98]。所有抗骨質疏松治療均應建立在每日正常鈣和維生素D攝入的基礎上，以確保抗骨質疏松治療的效果。藥物治療指征為既往脆性骨折病史、雙能X線吸收儀（dual-emission X-ray absorptiometry，DXA）測量骨密度T值<-2.5或T值介于-1和-2.5之間并合并以下情況之一：①發生過肱骨上段、前臂遠端或骨盆骨折；②骨折風險預測簡易工具計算未來10年髖部骨折概率≥3%；③任何主要部位骨質疏松性骨折概率≥20%。使用抗骨質疏松藥物治療可以顯著降低脆性骨折風險[99,100]。
