|
丁某，乃友人之子，在外地工作。丁某每有咳嗽、發熱、腹瀉等小恙，便會來電索方，輒愈。 2013年1月11日下午3點，丁某又來短信云，因昨晚洗澡時水溫太低，今早開始發熱惡寒，體溫38℃，即自服“幸福傷風素”，至刻下已服2次，發熱仍未退。發短信前測的體溫為38.6℃。自訴無咳嗽、流涕、咽痛等不適，唯全身肌肉酸痛，腰骶部疼痛為甚，口稍干。即處以大青龍湯原方，處方如下： 麻 黃 20克（先煎） 桂 枝 20克 北 杏 15克 甘 草 20克 石 膏 60克（包煎） 大 棗 12克 生 姜 15克 囑先服1劑，熱飲，飲后蓋被取汗，3小時后復渣再煎，再服1次。 當晚21點51分，丁某來短信云：“因下午家里無人為其配藥，故10分鐘前才服藥。服藥后，現正蓋被休息，但未見汗出，體溫仍是38.7℃，可否再服幸福傷風素？”答曰：“無須再加藥，如汗不出，2小時后服第2次藥。” 22點56分再來短信：“已服藥，半小時前已汗出，現在體溫仍是38.6℃。”答曰：“可服第2次藥，服藥后隨之飲一杯熱開水或食一碗熱粥，保證繼續出汗。” 次晨9點55分，來短信云：“昨晚服完第二次藥后，繼續汗出，今早醒來，發熱已退，精神好多了，想吃東西。” 沛按：該患者常因發熱來電索方，吾或以葛根湯或以小柴胡湯，均一藥而愈。不外“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。此次用大青龍湯亦如是，本毋庸多費筆墨。然世人視辛溫解表如虎狼，視大青龍湯更如鳩鴆，由是錄之以揭蔽振聾也。“有一分惡寒，便有一分表證”“其在皮毛者汗而發之”“體若燔炭，汗出而散”，此千古不易之理。觀麻黃湯、大青龍湯、葛根湯、小柴胡湯、桂枝湯諸方，其證均不離“惡寒”兩字，治法均不出一個“汗”字。各方自有其適應之證，隨證選用，自可一藥而愈。當然“汗法”能否取效，關鍵還在于掌握“汗”之程度。 《傷寒論》第38條曰：“太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。”第39條曰：“傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發之。” 條文提及“汗出惡風”及“少陰證者”主要為了鑒別。“汗出惡風”自是桂枝湯證，“少陰證者”自有麻黃附子細辛湯。發熱無汗是麻黃湯類方的方證，若“不汗出而煩躁者”便可用大青龍湯，原不拘于“脈浮緊”“脈浮緩”也。 大青龍湯是麻黃湯之重劑，用六兩麻黃，重麻黃湯之一倍，一服量折合約今31克有余，此例僅用20克并不為過。 其實麻黃湯、桂枝湯之取汗，仍然有賴啜熱粥溫覆之助，所以仲景將息法中有桂枝湯啜粥溫覆，麻黃湯溫覆不啜粥。大青龍湯是麻黃用量最大的，可見是諸方中發汗力最強的，所以大青龍湯方后云：“一服汗者，停后服。”而大青龍湯、越婢湯的煎服法也是不啜粥、不溫覆。臨床中其實未必盡然，須視病情而定，總要以病退為度。所以本例患者仍仿桂枝湯將息法，溫覆取汗。患者溫覆半小時方見汗出，故又囑其“后服小促其間”并飲熱開水，務求汗出而解，除寇務盡，不拘于方后云者也。 后世吳鞠通之桑菊飲、銀翹散往往不能“一劑知，兩劑已”者，蓋其“汗”之不力故也。其實，所謂“溫病忌汗”有待商榷，吳氏制桑菊飲只稱之為“辛涼輕劑”，銀翹散亦只稱之為“辛涼平劑”。吳氏于銀翹散條下已自注：“今人亦間有用辛涼法者，多不見效，蓋病重藥輕之故。”奈何世人視若無睹，以二方通治“感冒”，故其效平平。至有嶺南傷寒“四大金剛”之一易巨蓀，發出“銀翹散陋方也”之慨。 先師廣州市名老中醫陳群益仿世醫劉之永“蘆紫湯”，創“黃芩紫草湯”，吾承之制“加減黃芩紫草湯”。方中青蒿、香薷并用，治流感高熱，熱象明顯者，亦一藥而熱退，屢應屢驗，仍然是在“汗”字上下功夫。 莉娜按：“汗法”是中醫治療疾病的“八法”之首。《素問·生氣通天論》云：“體若燔炭，汗出而散。”王冰注曰：“此重明可汗之理也。為體若燔炭之炎熱者，何以救之？必以汗出，乃熱氣施散。”所以說，外感的治法不離一個“汗”字。“汗法”能否取效，關鍵在于“汗”的程度。必須掌握好汗出透徹，祛邪務盡，而又汗而毋傷正的度。 曹穎甫在《經方實驗錄》中曾說：“世人相傳麻黃多用亡陽，而懸為厲禁，然則病太陽傷寒者，將何自而愈乎？”如果大家都怕汗出亡陽，而不敢用麻黃發汗，表證如何得愈？少陰病，陽虛兼有表證，仲景仍用麻黃。第301條：“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。”第302條：“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發汗。以二三日無里證，故微發汗也。”此兩方，就是很多醫家所說的“太少兩感”。這兩個方證，有陽氣不足是肯定的，但仲景依然要“微發汗”，并不懼汗出亡陽。如果怕汗出傷津，其實可以一邊喝水，或者喝口服補液鹽，甚至一邊補液，維持有效血容量，一邊用發汗藥。 經方大師劉渡舟的《傷寒論十四講》在論述大青龍湯時，講了這樣一個故事，足見大青龍湯并不像我們想象的那么可怕：“有一位姓邱的醫生，在我院旁聽《傷寒論》課，當講到大青龍湯證時，他介紹了用本方的驗案一例：他家鄉一壯年社員，在抗旱打井時，于遍身汗出如洗的情況下縫繩下井。井底寒氣逼人，頓時汗消，隨之即病。證見發熱、惡寒，一身疼痛，煩躁難耐等。邱認為屬大青龍湯證，但考慮時值暑夏，又不敢貿然進藥。后在其他醫生的鼓勵與協助下，他給病人開了一張大青龍湯方。僅服1煎，病人即遍身汗出，熱退身涼而神安。”這個故事證明，暑夏，汗出后，仍有使用大青龍湯之機。 莉娜又按：談及惡寒，一般認為“惡風”和“惡寒”是類似癥，兩者區別在于“惡風”癥狀較輕，“惡寒”癥狀較重。從第12條：“嗇嗇惡寒”“淅淅惡風”看，似乎也是如此的。“嗇嗇惡寒”是冷得發抖，“淅淅惡風”是輕微怕冷。 《傷寒論》第2條：“太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風。”第3條：“太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。”所以很多醫家認為“惡風”是“太陽中風”的表現，“惡寒”是“太陽傷寒”的表現。 第31條“太陽病，項背強 幾幾 ，無汗惡風，葛根湯主之”，葛根湯用麻黃三兩，與麻黃湯相仿，以方測證，葛根湯證應該表證很明顯，而且是無汗出，是否當屬“太陽傷寒”？是否應該表現為“惡寒”，而不是“惡風”？第35條麻黃湯證卻也是“惡風，無汗而喘”。麻黃湯證絕對是“太陽傷寒”的代表證，而第35條描述的又是麻黃湯的主癥無疑，為什么也是“惡風”？所以，我便猜想，其實仲景用“惡風”“惡寒”這兩個詞，有時候并沒有作嚴格區分的。 惡寒與畏寒都是病人自覺怕冷，如何區別？惡寒的特點是，患者得衣被、近火取暖，其寒不解，多與發熱并見或交替出現。畏寒的特點與惡寒相反，患者得衣被、近火取暖，其寒可緩解或消失，不與發熱并見，亦非寒熱往來。一般惡寒為表證，畏寒則是陽虛。
第20條：“太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”此證明顯是陽虛的，仲景卻用“惡風”一詞來描述。第22條：“若微惡寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。”這條也是陽虛，仲景用的是“微惡寒”。第155條：“心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。”第304條：“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。”第317條，通脈四逆湯證則是“身反不惡寒”，都是用“惡寒”表述。可見仲景時還沒有“畏寒”一詞，所以時而用“惡風”，時而用“惡寒”代替。如此說來，這可能也是“惡寒”“惡風”兩個詞，于《傷寒論》來說，沒有完全區分開來的佐證吧。 同理，我們是不是非要糾結于“太陽中風”“太陽傷寒”？其實前面幾條，“中風”和“傷寒”已經有混用的情況。再看看五苓散證，第73條“傷寒，汗出而渴”，第74條“中風發熱，六七日不解而煩”。五苓散既可治“中風”，又可治“傷寒”？那是否第73條汗出的是“中風”，第74條無汗的是“傷寒”？五苓散證主要還是水液代謝障礙，其表證并不會太明顯。當然服用五苓散后，也可能會有汗出，那是因為水液代謝重新輸布的同時，可能通過出汗的方式把多余的水液排出體外。也可能是如唐容川所說“五苓散重桂枝以發汗，發汗即所以利水也”，故第74條后會注有“汗出愈”之說，但并不代表五苓散證兼有表證。 所以我進一步大膽地推斷，其實我們也不必拘泥于“太陽傷寒”還是“太陽中風”，只要“有是證，用是方”便可。 講到這里，我不禁又想起“三綱鼎立”的問題。此說影響也是相當深遠的。成無己、許叔微、方有執皆是支持者，當然也有強烈反對的，如柯琴和曹穎甫。 如果像剛才所說，我們不必糾結于“惡風”“惡寒”，也不必糾結于“中風”“傷寒”，那么糾結于“三綱鼎立”就更沒有必要了。試看柯琴《傷寒來蘇集》的自序：“獨怪大青龍湯，仲景為傷寒中風無汗兼煩躁者而設，即加味麻黃湯耳。而謂其傷寒見風，又謂之傷風見寒，因以麻黃主寒傷營，治營病而衛不病；桂枝湯主風傷衛，治衛病而營不病，大青龍湯風寒兩傷營衛，治營衛俱病。三方割據瓜分。太陽之主寒多風少、風多寒少，種種蛇足，羽翼青龍，曲成三綱鼎立之說，巧舌如簧，洋洋盈耳，此鄭聲所為亂雅樂也。夫仲景之道，至平至易，仲景之門，人人可入，而使之茅塞如此，令學人如夜行歧路，莫之所歸，不深可憫耶？” “既云麻黃湯治寒，桂枝湯治風，而中風見寒，傷寒見風者，曷不用桂枝麻黃各半湯，而更用大青龍湯主治耶？”確實，如果是傷寒見風，傷風見寒，為何不用桂麻各半湯，而用大青龍湯？從藥物組成看，大青龍湯是麻黃湯倍麻黃加石膏，與麻黃湯一脈相承，因為麻黃加量，所以發汗力更強，大青龍湯證與麻黃湯證最主要的區別是“煩躁”，說明正邪交爭更厲害。而且大青龍湯取名青龍，說明“行水”力更強。 |
|
|
