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傷寒論》四診合參：“望聞問切”辨病機 李賽美 （中國）廣州中醫藥大學 一、脈癥一體 綜觀《傷寒論》全文，對于方證描述往往是脈癥一體，病癥特點易于把握。如第177條“傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”，第62條“發汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之”。而有的脈癥組合獨具要點，如結胸三癥：第135條“傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之”，第138條“小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”。 提綱證，往往作為六經病診斷標準，或以脈癥為依據，或以病機、病證特點為參考。如第1條“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”，第281條“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”。而對于病證分類也離不開脈癥，如第2條“太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風”，第3條“太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”。 脈癥一體，還體現于說明病機，提出鑒別診斷。如第357條“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治”，反映了麻黃升麻湯證上實下虛、上熱下寒的病機特點。第21條“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”，第22條“若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之”，同為胸滿，一為脈促，一為脈微，惡寒甚，虛實之異彰明。 1.脈脈疊見 《傷寒論》中脈象有多種意義，或言脈，或代病癥，或言病機，具有簡明扼要的作用。尤其脈脈疊用。如134條“太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛，頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛……心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸……小便不利，身必發黃。”反映了病癥與病機由表入里，由寒化熱的演化過程。如第247條麻子仁丸證“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約”，第12條桂枝湯證“太陽病，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發，陰弱者汗自出……”，第151條描述痞癥特點與成因：“脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳”。符合脈既代表真實脈象，又反映病機的特點。 2.舌脈并舉 《傷寒論》中舌診不多，僅四處：第230條“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯”，指出陽明兼少陽，然陽明腑實未成，燥熱尚輕者處理方法；第221條“陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦……若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊惱，舌上胎者，梔子豉湯主之”，隱指舌苔黃，作為熱證鑒別要點。 第129條“……如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關脈小細沉緊，名曰藏結。舌上白胎滑者，難治。”第130條“藏結無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也。”指出藏結證，臟氣虛衰，陰寒凝聚病機特點。 《傷寒論》強調寒傷陽氣，病邪由表入里，尤重脈診，關于舌診記載不多，但推出舌脈并舉，實為臨床垂范。 二、重視腹診 腹診，指對腹部施加一定壓力，通過其反應以獲取對病變部位、病性虛實信息的診查方法，在《傷寒論》中獨具特色，日本對此有深入探討和臨床發揮，并作為傷寒方運用重要指征。在太陽病結胸證、蓄水證、蓄血證，陽明腑實證，少陽病及太陰病等篇章描述較多。 按性質分，有虛實之別。 一般言，虛者，按之柔軟無物，有空虛感。如痞證之心下痞，“按之自濡”，第347條“傷寒五六日，不結胸，腹濡，脈虛復厥者，不可下，此亡血，下之死”；實者，硬滿拒按，有抵抗感，如“腹大滿不通”、“硬滿痛不可近”、“大實痛者”。 按部位分，有心下、脅下、大腹、少腹、小腹（膀胱）之異。 心下：如痞證，有大黃黃連瀉心湯證之“心下痞，按之濡”；半夏瀉心湯證之“但滿而不痛者，此為痞”；生姜瀉心湯證之“心下痞硬，干噫食臭”；甘草瀉心湯證之“心下痞硬而滿，干嘔心煩不得安”；痰氣痞“心下痞硬，噫氣不除者”；水痞證“痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者”。熱痞為無形之熱郁所致，故“但氣痞”，若夾痰濕、食滯、水飲有形之實邪，則為“痞硬”。 脅下：如少陽病，有小柴胡湯證之“胸脅苦滿”、“脅下硬滿”、“脅下痞硬”，大柴胡湯證“心下急”，大柴胡湯證“胸脅滿微結”，熱入血室“胸脅下滿，如結胸狀”，少陽陽明合病之“脅下硬滿”。 大腹：如陽明病、太陰病篇相關癥狀表現于腹。陽明者，胃與腸也；而脾又主大腹。實則陽明，虛則太陰。陽明病實證，包括三承氣湯證、麻子仁丸證、潤下法相關方證多有腹脹腹痛，不大便。如“腹滿痛者”、“腹滿不減，減不足言”、“繞臍痛”、“短氣腹滿而喘”、“腹大滿不通者”；太陰病脾陽不足、寒濕內阻之“腹滿而吐……自腹自痛”，太陰氣血失和，經脈不暢之腹痛證：“因而腹滿時痛者……大實痛者”。 另，還有水與邪氣互結之結胸證，小結胸為“正在心下，按之則痛”，大結胸證“從心下至少腹硬滿而痛，不可近者”，“脈沉而緊，心下痛，按之石硬者”。 少腹（膀胱）：第167條臟結證“病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹，入陰筋者”，第392條陰陽易病“其人身體重，少氣，少腹里急，或引陰中拘攣……” 邪結膀胱，氣、血、寒、熱之分。如太陽蓄血之桃核承氣湯證“熱結膀胱……少腹急結”，抵當湯證“……以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈”；太陽蓄水之五苓散證“小便少者，必苦里急也”。冷結膀胱關元者“小腹滿，按之痛”；少陰病熱移膀胱者“一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也”，盡管原文未描述局部癥狀，但小腹疼. 三、關注過程 包括治療經過、藥后反應，是問診重要內容。 1.治療過程 盡管不同治療方法，由于體質原因，病癥變化具有一定規律。但治療經過仍是十分重要的辨證信息。《傷寒論》中記錄了大量因失治、誤治而成“壞病”的案例，從另一側面反映了仲景對治療經過的重視。 一般而言，汗、吐、下等祛邪之法，多損正。素體陰虛者多轉為熱化證，多從少陽、陽明或少陰熱化；素體陽虛者，則多轉化為寒化證，多從三陰，尤其少陰寒化證。如第131條“病發于陽，而反下之，熱入因作結胸；病發于陰，而反下之，因作痞也”。同時，因臟腑虛損不同，而病位有異。如第61條之腎陽虛煩躁證，“下之后，復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜……脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之”，第118條心陽虛煩躁證“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”，第67條脾虛水停證“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊……茯苓桂枝白術甘草湯主之”等。 2.藥后反應 藥后反應往往可作為前車之鑒，并提供治療方向。如第159條“傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已，復以他藥下之，利不止，醫以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復不止，當利其小便。”運用小承氣湯，依據藥后反應，如“……腹中轉氣者，更服一升，若不轉氣者，勿更與之”。對于大承氣湯證判斷，先與小承氣湯試探，如第209條“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉失氣者，此有燥屎也，乃可攻之，若不轉失氣，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也”。 運用大柴胡湯，先與小柴胡湯試探，由于小柴胡湯能通達上下，治療“陽微結”，攻下力雖弱，但相對較安全，若不解決問題，再與大柴胡湯攻下。如第103條“太陽病，過經十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈”。 第24條“太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈”。服藥后出現較劇烈反應，為正氣得到藥物資助，正邪交爭強烈；或為病重藥輕，需加強藥力，補充治療措施。 藥后反應能對疾病預后作出判斷，如第41條小青龍湯證為外寒內飲，病人不渴，或渴，“服湯已渴者，此寒去欲解也”，第46條麻黃湯證“……服湯已微除，其人發煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。”盡管有不同程度反應，但仍顯示邪退正復，預后良好。 四、強調體質 體質，即人體內因，是人體對疾病易感性，對藥物反應的傾向性重要因素，與先天、后天密切相關。 《傷寒論》中“某某病”，部分指代某某體質者。如第276條“太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯”，第301條“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之”，所謂太陰病、少陰病，實指平素脾胃虛弱、腎氣不足體質者。 《傷寒論》中諸多“家”，多指體質，或舊有痼疾者。太陽病桂枝湯證兼證有“喘家”作桂枝湯，用桂枝加厚樸杏子湯，指素有喘疾者兼太陽病處理方法；第17條“若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也”，指素有濕熱內蘊者禁用桂枝湯；第10條“風家，表解而不了了者，十二日愈”，指常受風患病者，得太陽病尚需一定時間調養；第81條“凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之”，指素有便溏、脾胃虛寒者，當慎用梔子豉湯。 在峻汗禁例中有“淋家”、“瘡家”、“亡血家”、“汗家”、“衄家”等，提示原有慢性病，病久氣血陰陽俱虛者。因不能發虛人之汗，故諸如此類皆為禁例。 五、突出個癥 《傷寒論》中尤重特殊癥狀，對于病位、病性判斷，治療取向，發展趨勢預測均具有特別指導價值。 1.寒熱 寒熱是正邪交爭與否及力量對比的重要標志，也是陰陽表里判斷的重要依據。第7條“病有發熱惡寒者，發于陽也；無熱惡寒者，發于陰也。”第70條“發汗后惡寒者，虛故也。發不惡寒，但熱者，實也”。 一般而言，三陽病，由于正不衰，正邪抗爭，故多發熱。如太陽病之惡寒發熱并見，陽明病但熱不寒，少陽病往來寒熱。其描述發熱情形，如桂枝湯證“翕翕發熱”、陽明病調胃承氣湯證“蒸蒸發熱”、大承氣湯證“日晡所發潮熱”。三陰病，由于正氣不足，不能抗邪，一般不發熱。若發熱者，或兼表，如太陰病“手足自溫”、少陰病“始得之，反發熱，脈沉者”；或臟病還腑，陰證轉陽，如厥陰病“嘔而發熱者，小柴胡湯主之”，少陰病“……一身手足盡熱，必便血”；或為真寒假熱，如陰盛格陽之“身反不惡寒，其人面色赤”。 寒熱之進退，也反映了正邪進退。如厥陰病之厥熱勝復。 一般言，厥熱相等，或熱多于厥為陽氣回復，預后良好；若厥多熱少，或厥回熱不止，為陽衰陰盛，預后不良。而少陽病“往來寒熱，休作有時”，也反映了正邪交爭，各有勝負。 2.汗 汗出與否是營衛調和，尤其是衛氣功能、津液盛衰的體現，也是太陽病虛實判斷的重要依據。太陽病總病機為風寒襲表，營衛失調。 中風表虛與傷寒表實證鑒別要點是有汗與無汗。第2條“太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩，名為中風”，第35條“太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之”。葛根湯證與桂枝加葛根湯證，均有“項背強”，不同之處，桂枝加葛根湯證“反汗出惡風”，葛根湯證“無汗惡風”。 汗，既是癥狀，也是祛邪手段。發汗，是太陽病因勢利導的正治法，“其在表者，汗之可也”。根據體質與感邪之輕重不同，有桂枝湯之取汗，麻黃湯之峻汗，桂枝麻黃各半湯之小汗，桂枝二麻黃一湯之微汗。 里證之汗有寒熱虛實之別。 如陽明病熱證“自汗出”、“大汗出”、“汗出濈濈然”；或少陰陽虛不能固攝之“漏汗”，或亡陽之“大汗”。若應汗無汗，多是津傷或濕阻，如陽明虛證之“陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也”，濕熱熏蒸之“但頭汗出，齊頸而還，身無汗”。另還有雜病之營衛不和“病常自汗出”或“時發熱而自汗出者”。 3.渴 口渴與否反映津液存亡，或腎與膀胱氣化功能，對于病位病性鑒別有重要意義。 “自利不渴屬太陰”，“自利而渴者，屬少陰也”。寒傷陽氣，故一般寒證不渴，若影響到下焦，腎陽虛不能蒸騰津液，或下利日久損陰，也會出現口渴。水蓄下焦，膀胱氣化失司之五苓散證有“口渴”、“消渴”、“煩渴”、“渴欲飲水，水入即吐”；由于熱盛傷津，熱證多有口渴，如陽明病“煩渴”、“渴欲飲水數升者”，少陰病熱證之豬苓湯證“咳而嘔渴”，少陰病急下證“口燥咽干”，厥陰熱證白頭翁湯證“下利欲飲水者”，厥陰病上熱下寒烏梅丸證“消渴”。 另有少陽病，氣郁化火，灼傷津液之“口苦，咽干，目眩”，小柴胡湯證“或渴”；陽明病熱在血分“口燥，但欲漱水，不欲咽者”；小青龍湯證“或渴”、“或不渴”、“或服湯已渴者”，反映經治療后，寒飲已去，而津液一時不能布達，此為短暫反應，為病向愈之征；胃中干之“欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈”。 4.飲食 能食與否、食量多寡直接反映脾胃受納與運化功能，也是胃氣存亡、影響預后的重要標志。“有胃氣則生，無胃氣則死”。 厥陰病之“饑而不欲食”，為胃熱脾寒；少陽病“默默不欲飲食”為肝木乘土；瓜蒂散證“心下滿而煩，饑不能食”為邪結在胸中，阻滯氣機。 病癥由不能食，到稍能食、能食轉變，為胃氣恢復、病情向愈，如霍亂病之“下利后當便硬，硬則能食者愈，今反不能食，到后經中，頗能食，復過一經能食，過之一日當愈，不愈者，不屬陽明也”；熱厥輕證之“……熱少微厥，指頭寒，默默不欲食，煩躁，數日小便利，色白者，此熱除也，欲得食，其病為愈”。 而厥陰病“除中”，雖能食，實為胃氣衰敗，預后不良，“……脈遲為寒，今與黃芩湯，復除其熱，腹中應冷，當不能食，今反能食，此名除中，必死。” 5.嘔噦 嘔噦，為胃氣上逆所致，或為正氣抗邪外出表現，或為胃氣衰敗之信號。 六經病皆有嘔，病因寒熱虛實各不同。桂枝湯證有“鼻鳴干嘔”，太陽傷寒“必惡寒，體痛，嘔逆”，五苓散證有渴欲飲水，水入即吐之“水逆”，半夏瀉心湯證之“嘔利痞”，陽明病之“食谷欲嘔”，少陽病之“心煩喜嘔”、“嘔而發熱”，太陰病之“腹滿而吐”，少陰病之“欲吐不吐，心煩，但欲寐”，厥陰病之“食則吐蛔”，干姜黃芩黃連人參湯證“食入口即吐”，均為邪氣上干于胃，致胃氣上逆。 嘔，是正氣抗邪的表現，如376條“嘔家有癰膿者，不可治嘔，膿盡自愈”；嘔，是一種因勢利導治法，稱為“催吐”，“其在上者，因而越之”。如第166條瓜蒂散證“……胸中痞硬，氣上沖喉咽，不得息者，此為胸中有寒也，當吐之，宜瓜蒂散”。方后注：“……溫頓服之。不吐者，少少加，得快吐乃止”。 噦，有虛實不同。其虛者，多為胃寒氣逆，如第194條“陽明病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也”，第226條“若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦”；實者，多為陽明腑氣不通，胃失和降，如第381條“傷寒噦而腹滿，視其前后，知何部不利，利之即愈”。久病見噦者，多為胃衰敗，預后不良，如第232條“若不尿，腹滿加噦者，不治。” 6.二便 二便，是人體寒熱虛實的直接反映，尤其是脾胃、腎氣功能狀態的真實表達。病理狀態，大便有秘結與下利，小便有不利與過利。一般言，不通者多實，過泄者多虛。 大便色青為肝郁，色黑為蓄血。 大便不通，多為陽明腑實內結，有血分、氣分之異，陽明蓄血證，除“其人喜忘者，必有蓄血”外，第237條指出“屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之”，其色黑黏如漆，與陽明腑實“燥屎”之黑晦如煤必有不同。 大便下利，多脾腎陽虛，寒濕下注，或為陽明濕熱。如太陰病之“自利益甚，時腹自痛”，少陰病之“下利清谷”；濕熱下利，有葛根芩湯證、黃芩湯證。 便膿血，有寒熱虛實之別。第371條“熱利下重者，白頭翁湯主之”，為厥陰熱盛，迫血妄行，血熱相蒸，腐敗為膿所致，實熱痢必色鮮紅而穢臭；虛寒痢色必暗赤不澤，味腥不臭，白多紅少，甚至下白凍，如第306條“少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之”。 小便色黃為熱，色白為寒；小便不利，為膀胱氣化不及，或濕熱阻滯；小便過利，為腎氣不固，或津液失調，偏滲膀胱。第282條“……若小便色白者，少陰病形悉具，小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也”。 小便色“白”或“清”是里證、寒證重要依據，第56條“傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便色清者，知不在里，仍在表也，當須發汗”。 小便色黃則是熱證或發黃證重要標志。如第206條“陽明病……色黃者，小便不利也”。第236條“尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也”。 7.肢溫 通過觸摸肢體末端冷熱，把握病性之寒熱虛實，與疾病預后轉歸也息息相關。一般言，寒者多陽虛，或陽亡，或邪阻。 《傷寒論》中有“指頭寒”、“手足厥寒”、“手足厥冷”、“手足逆冷”之描述。第338條言臟厥“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為臟厥”，是病情危重兇險表現。 “厥者，手足逆冷者是也”，根據癥狀與病機不同，厥陰病篇論述了11種厥證：臟厥、蛔厥、寒厥、熱厥、水厥、痰厥、血虛寒凝厥、氣郁致厥、痰熱厥、冷結下焦關元厥、亡血厥。除寒厥、臟厥、亡血厥、血虛寒凝厥以正虛為主，其余多為邪氣阻滯，致陽氣不能布達四末。所謂“陰陽氣不相順接，便為厥”。重在體現同病異治，突出鑒別診斷。 熱者，反映里熱熾盛，或為陽氣回復，或兼表證：如第293條：“少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱移膀胱，必便血也”，為臟病還腑，陰證轉陽，病邪由里達表之征。第278條“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰”，為太陰中風，正邪交爭之表現。 少陰病之預后，與陽氣存亡息息相關，有陽則生，無陽則死，故第288條言“……手足溫者，可治”。 隨著現代科學技術進步與社會發展，傳統的方法不是被取消，而是將進一步完善和延伸。望聞問切，仍是當今中醫臨床診斷疾病重要的不可替代的方法與手段。《傷寒論》不但是中醫臨床辨證論治的經典，也是中醫診斷學運用的經典。重溫《傷寒論》，回歸到中醫的根與本。知古會今，汲古納新，仍然是中醫人需堅守的底線和原則。 |
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