胡大一：五大處方——藥物處方（3）

慢性、持續性心房顫動用藥的關鍵是控制心室率

慢性持續性心房顫動常由陣發性心房顫動演變而來，隨著年齡增加，病程延長。

首先，不要誤以為一旦陣發性心房顫動變成慢性持續性心房顫動就意味著病情惡化，治療無望。要學會以正確積極的態度與之為伴，而不是與之為敵。

慢性持續性心房顫動的治療方案完全不同于陣發性心房顫動。慢性持續性心房顫動不必采用直流電擊，大多也不必做經導管射頻消融手術。

應選用比索洛爾、阿替洛爾或美托洛爾，控制、減慢心室率。心率不快，就不會有心慌、心悸癥狀。可將清醒靜息時的心率控制在60～70次/分，輕中度的日常活動時保持心率90～130次/分。

如有哮喘或喘息性支氣管炎，比索洛爾、阿替洛爾和美托洛爾可能加重哮喘，這時可用地爾硫卓。

有的老年人長年持續性慢性心房顫動，不吃藥，心室率也不快，這種情況可完全不用藥，順其自然。

血栓栓塞的抗凝預防

無論是陣發性還是慢性持久性，心房顫動的主要風險是血栓栓塞的并發癥，最常見且危害最大的是血栓栓塞發生在腦血管導致卒中（中風）。因心房顫動所致的卒中，腦梗死面積更大，致死率更高，致殘的程度更為嚴重。

心房顫動時，心房以350～600次/分的極高頻率蠕動，已不能有效機械收縮。血流在心房（尤其重要的是左心房）流動緩慢，在左心房結構中一個“死角”——左心耳尤甚。久而久之，在左心耳會發生血液凝固，形成血栓。血栓一旦脫落，便從左心房進入左心室。左心室收縮，將血泵入全身動脈系統，向全身重要臟器，包括心、腦、腎和四肢供血時，從左心房脫落的血栓隨血液流動，一旦卡在某處的動脈血管，就會閉堵此處動脈血管（醫學術語稱栓塞）。最常見的栓塞部位是腦動脈血管，導致卒中（中風）。栓塞也可發生在腎動脈或向小腸供血的腸系膜動脈，導致腎壞死和小腸壞死，表現為難以忍受的劇烈腹痛，如不及時處理，可有生命危險。栓塞還可發生在下肢，導致下肢壞疽，嚴重者需截肢。

預防心房顫動患者發生血栓栓塞并發癥是最重要的治療。

通常情況下，使用傳統口服抗凝藥物華法林。

需要定期查血，監測抗凝的強度，既要有效預防血栓栓塞，又要注意預防出血，尤其消化道或腦出血。

抗凝強度的指標是國際標準化比率（INR），經華法林治療，INR應達到2～3，低于2時抗凝不足，超過3可能增加出血風險。達到INR2～3范圍，每個患者所需華法林的劑量不同。

國產的華法林有兩種劑量，分別為2.5毫克和1毫克。1毫克的片劑中間有一刻痕，很容易掰成兩半，各0.5毫克。芬蘭的華法林每片3毫克。一般應從每日2.5或3毫克為起始量。用藥3～5天，如INR達不到2～3，可增加劑量1毫克，逐步調整用藥劑量。隨著INR變化增或減劑量，有時需細調0.5毫克，或每周的劑量相對固定，一周內單雙日劑量不同。開始每3天左右需取血查INR，一旦INR穩定了，可1～2個月查一次INR。

“過好心房顫動人生俱樂部”要通過醫患互動，患患互動，教會患者管理好自己的INR。

我國大多數醫院仍采用傳統的、不真正考慮方便患者的靜脈采血查INR的方法。實際上，國內早就有如同家庭用的血糖儀一樣，一滴指血，3分鐘就能當場報告INR結果的簡捷檢測方法，卻多年沒能在國內推廣普及。為什么方便患者的工作這么難推廣？“過好心房顫動人生俱樂部”應大力推動指血法監測INR，方便患者。

華法林為什么能抗凝預防血栓栓塞呢？維生素K在體內有止血作用，華法林是維生素K的拮抗劑。服用華法林時要注意它與食物，可能還與某些中藥有相互作用。服用華法林期間，要避免一次吃過多的新鮮蔬菜水果，因為新鮮蔬菜水果富含維生素K，可能拮抗減弱華法林的抗凝效果。但一般日常生活中，吃適量的蔬菜水果，不會影響華法林的抗凝療效。感冒發燒時，服用同樣劑量的華法林，INR可能會增高，這時應注意監測INR變化，必要時調整華法林劑量。

華法林和一些常用藥物有相互作用，同用時影響抗凝強度，應提醒患者。

阿司匹林或氯吡格雷能替代華法林嗎？答案是：不能。阿司匹林或氯吡格雷是抗血小板藥物，主要用于動脈血栓，如冠心病、支架術后、缺血性卒中的預防，而對心房顫動并發的血栓栓塞預防效果不明確。

有沒有不需取血監測INR的抗凝藥呢？有的，即新型口服抗凝藥。如同服阿司匹林的方法，大多數患者可每日用同樣的固定劑量。

國內現常用的新型口服抗凝藥有2種：

達比加群，每日2次，每次1片（110毫克）。

利伐沙班，每日1次，每次1片（15～20毫克）。

需要注意的是，利伐沙班用于深靜脈血栓和肺栓塞的片劑每片為10毫克，不同于用在心房顫動血栓栓塞并發癥預防的片劑劑量。

這些新型的口服抗凝藥對于腎功能受損患者要慎用，適當減少劑量；腎功能嚴重受損時不能用，容易發生嚴重出血的并發癥。

這些新型口服抗凝藥目前還缺乏有效的拮抗藥物，一旦發生嚴重出血，只能靠維持救治，包括必要時輸血。

華法林一旦導致嚴重出血，可用維生素K拮抗。

新型口服抗凝藥目前尚未進入醫保。每日的藥費，達比加群40元，利伐沙班80元。許多地市級醫院和縣級醫院，包括我現在仍出診的北京大學人民醫院藥房，都沒有提供這些新型的口服抗凝藥。

目前，我們首先要做的是認真用好、管好華法林，讓那些至今經濟上還不富有的患者也能用上抗凝藥。實際上，華法林用藥過程中對INR管理越上心，管理越到位，它與新抗凝藥的療效安全性差別就越小。華法林至今仍是惠及廣大民眾的、便宜而有效的藥物。

做過瓣膜置換手術的心臟瓣膜病患者，以及雖未換瓣，但是心臟瓣膜病合并的心房顫動，新型口服抗凝藥的效果遠不及華法林，不能替代華法林。

節選自《過好早搏心房顫動人生》