上肢骨折的手術治療技巧

手術方式的選擇

單純橈骨骨折，包括Galeazzi骨折：

• 掌側Henry入路：此入路可以暴露橈骨全長。尤其是適用于橈骨近端、遠端1/3骨折：因為橈骨近端1/3骨間后神經在旋后肌內，前側入路可以自起點處切斷旋后肌骨膜下剝離，用旋后肌保護骨間后神經。Henry入路的缺點是位置深在，解剖關系復雜，因此手術醫生要有一定的經驗。

• 背側Thompson入路：此入路適合橈骨近、中段背側顯露。該入路需要切開旋后肌才能顯露近段1/3橈骨，此時應特別注意保護骨間后神經，避免損傷。另外，在橈骨中段的手術過程中，要跨越拇短伸肌、拇長展肌隧道，不如Henry入路顯露充分。

單純尺骨骨折，包括Monteggia骨折：尺骨骨折入路相對單一，其背側緊鄰皮下，采取背側入路。

尺橈骨雙骨折：

• 建議采取雙切口，橈骨取前側Henry入路，尺骨取常規背側入路，這樣可以保證皮橋的寬度，減少切口并發癥。

體位與術前準備

• 臂叢麻醉或全麻；

• 患者平臥于手術臺；

• Thompson入路治療單純橈骨骨折，將患肢置于胸前托板上。

• Henry入路治療單純橈骨骨折，或前臂雙骨骨折，將患肢外展平放于手術臺側方的托板上。

單純尺骨骨折，將患肢前臂置于胸前的支臂托上，前臂中立位。

切口體表投影

橈骨背側Thompson入路：自肱骨外上髁至橈骨遠端背側的Lister結節連線，以骨折部位為中心，向兩側延伸切口，長度根據需要顯露的橈骨范圍決定。

橈骨掌側Henry入路：自肘橫紋水平，肱二頭肌肌腱外側至橈骨莖突連線，切口范圍根據需要顯露的橈骨范圍而定。

尺骨入路：沿尺骨鷹嘴至尺骨莖突連線，以骨折部位為中心，長度根據需要顯露的尺骨范圍而定。

手術入路

橈骨背側Thompson入路：

• 切開皮膚、皮下組織，辨認指總伸肌和橈側腕短伸肌之間的解剖間隙。這兩塊肌肉在近端于同一腱膜相連，而在遠端由于拇長展肌和拇短伸肌從該間隙傳出，因此，在遠端容易分辨該解剖間隙。

• 切開兩肌之間的深筋膜，向兩側牽開，顯露旋后肌及穿越該部位的繞神經深支，加以保護。注意切勿損傷旋后肌的肌支。

• 顯露近端1/3橈骨：

保持前臂極度旋后位，在旋后肌起點處縱行切斷旋后肌（注意在切斷旋后肌時勿損傷進入該肌的橈神經深支），自骨膜下剝離旋后肌，顯露橈骨近端1/3.

• 顯露中段1/3橈骨：
  

沿拇長展肌和拇短伸肌上下緣切開，并將其與深面的橈側腕長伸肌、橈側腕短伸肌分開，沿橈側腕短伸肌的尺側緣切至橈骨骨膜，顯露橈骨。此時拇長展肌和拇短伸肌作為一個整體，可以向兩端牽拉，充分顯露橈骨。

• 顯露遠端1/3橈骨：

在橈側腕短伸肌和拇長伸肌腱之間切開，到達橈骨表面。

橈骨掌側Henry入路：

• 切開皮膚、皮下組織，牽向兩側，顯露肱橈肌和橈側腕屈肌。

• 切開肱橈肌和橈側腕屈肌之間的深筋膜，游離肱橈肌前緣。
  

• 將肱橈肌牽向后方，解剖橈神經淺支（肱橈肌的深面），橡皮條牽開保護。

• 找出橈側腕屈肌外緣橈動脈向外側發出的所有分支（特別是橈側返動脈），結扎并切斷，橈動脈向尺側牽開保護；將橈神經淺支同肱橈肌一起牽向外側。

• 顯露近端1/3橈骨：
  

前臂季度旋后，在旋后肌起點處縱行切斷旋后?。ㄗ⒁庠谇袛嘈蠹r勿損傷進入該肌的橈神經深支），自骨膜下剝離旋后肌。

• 顯露中段1/3橈骨：
  

將前臂旋前，顯露出旋前圓肌的止點，在止點處切開旋前圓肌，并向內側牽開；向遠端采取同樣的方法處理指淺屈肌起點。

• 顯露遠端1/3橈骨：
  

將前臂處于中立位或者稍旋后，在拇長屈肌和旋前方肌的起點附著點出切斷，并向內側牽開。

尺骨入路：

切開皮膚、皮下組織，辨認尺側腕伸肌和腕屈肌。

切開兩肌之間的深筋膜，向兩側游離，顯露尺骨干。

骨折的復位和內固定

• Monteggia骨折：

首先復位尺骨骨折，尺骨形狀較為規則，略向前彎曲，將所選的DCP或LCP鋼板略微塑形即可獲得與尺骨貼合的外形，用復位鉗臨時固定鋼板和尺骨，檢查橈骨頭復位情況。

• 通常情況下尺骨復位后，橈骨頭也隨之復位。如果橈骨頭未能隨之復位，首先檢查尺骨復位情況，該情況多數是因尺骨沒有獲得良好復位所造成。

• 橈骨頭復位后應透視檢查橈骨頭的位置。按前文所述，經繞骨干、橈骨頭畫一直線，無論肘關節的位置如何，該線均應通過肱骨小頭。應該在兩個以上不同的角度透視，確定橈骨頭已復位。
  

• 少數患者尺骨復位后橈骨頭沒能復位，此時按前章節中的Kocher入路，切開肘肌和尺側腕伸肌間的筋膜，直視下復位橈骨頭，有時是由于橈骨頭脫位后，環狀韌帶卡壓所造成，此時可先切斷環狀韌帶，復位橈骨頭后再行修復。

• 確定橈骨頭復位后，最終固定尺骨骨折。

Gaieazzi骨折：

• 首先復位橈骨骨折。橈骨的形態不規則，要求解剖復位，以此恢復橈骨骨弓的正?；《?，恢復前臂正常的旋轉功能。

• 近年來一些學者按照橈骨的解剖形態，設計了適合橈骨中段、近端骨折固定的解剖型鎖定鋼板，預置了橈骨弓對應的弧度。鋼板一般設計成兩種，可分別置于橈骨外側和橈骨掌側。

鋼板的解剖外形可以作為模板輔助骨折復位，并減少了預彎鋼板等手術步驟，節省了手術時間。

• 通常情況下橈骨解剖復位后，下尺橈關節會自動復位，但應仔細檢查下尺橈關節復位后的穩定性。

當出現下述征象時，提示下尺橈關節不穩定：

• 復位時阻力較大；

• 尺骨莖突基底部骨折；

• AP位見下尺橈關節增寬；

• 側位見尺骨半脫位；

• 橈骨短縮＞5mm。

少數患者橈骨復位后，下尺橈關節不能復位，可能是尺側腕伸肌腱、小指伸肌腱、指總伸肌腱卡壓在下尺橈關節內。此時需要另做一小切口，移除卡壓得軟組織，復位下尺橈關節。橈骨骨折和下尺、橈關節均獲得復位后，旋轉前臂再次檢查下尺、橈關節的穩定性，如果在任何角度出現下尺橈關節不穩定，應該采取以下措施：

• 如果在旋后位下尺橈關節是穩定的，則直接行石膏固定4~6周即可。

• 如果在旋后位下尺橈關節出現不穩定，則可應用1~2枚2mm克氏針橫穿固定，6周后去除克氏針，開始前臂主動旋轉活動。

如果合并尺骨莖突骨折，當骨折片足夠大時，可以切開復位，行鋼絲張力帶內固定。

前臂尺、橈骨雙骨折：按照關節內骨折復位固定的原則進行手術，即解剖復位、堅強固定、早期功能鍛煉。

尺、橈骨折固定的順序：

• 首先顯露和固定粉碎不嚴重的骨折，以便正確地恢復前臂的長度，并以此作為參考幫助判斷粉碎嚴重骨的長度。

• 如果尺、橈骨粉碎成都相同或均為簡單骨折，則通常先顯露和復位橈骨。

首先復位骨折的臨時固定：

• 在顯露另一骨之前，建議不完全固定骨折。因為第一根骨如果沒有獲得解剖復位就完全固定，將導致第二根無法獲得解剖復位。

• 對于首先復位的長骨，可以應用鋼板螺釘和持骨鉗，進行臨時固定。

對于穩定的非粉碎性骨折，可以使用臨時穩定鋼板螺釘技術，骨折斷端兩側各1枚螺釘（兩層皮質）固定。

而對于粉碎性骨折，則采用2枚螺釘（4層皮質）固定。

待另一骨復位并穩定固定后，再完成前一骨的最終固定。

骨折最終固定要求

• 鋼板跨越骨折端，穩定固定，遠近端要求有6層皮質螺釘固定。

• 非粉碎性橫斷骨折，需要至少6孔以上的有限接觸動力加壓鋼板或鎖定鋼板固定。

• 斜形骨折或粉碎性骨折，需要更長的鋼板。斜形骨折需要螺釘加壓固定技術固定骨折斷端。

• 尺骨遠端骨折有時候很難提供6層皮質螺釘固定，可以選用兩塊2.7mm鋼板固定系統呈90°固定。鋼板固定后仍欠穩定者，術后應附加支具保護。

雙骨折時，一骨鋼板堅強固定，另一骨如果為節段性骨折，可以考慮使用彈性髓內釘或硬髓內釘固定，減少過度顯露造成的醫源性損傷。

關閉切口

常規逐層閉合切口，注意仔細縫合深筋膜。用肌肉覆蓋內置物，盡量減少對肌腱等軟組織的刺激和磨損，放置引流。

術后處理

• 根據上、下尺橈關節穩定情況和骨折固定的牢固程度，指導術后功能鍛煉。如果骨折固定牢固且無關節損傷，術后可以盡早開始功能鍛煉，2~3周可以恢復簡單的日常生活，12~16周完全恢復。

• 通常情況下前臂鋼板可以不用取出，除非內固定物刺激軟組織帶來疼痛等癥狀時，才考慮取出鋼板。鋼板固定至少在12~18個月后才能取出。