治療肱骨近端骨折治療的經典手術-PHILOS鋼板技術

作　者：盧啊冰  四川省人民醫院

編　輯：溫鑫鑫  （）西

肱骨近端骨折指包括肱骨外科頸在內，及其以上部位的肱骨骨折。該骨折類型是創傷骨科最常見的骨折類型之一，占到了全身骨折的5%，尤其多見于老年女性。PHILOS(Proximal Humerus Internal Locking System)鋼板是目前臨床上治療肱骨近端骨折最為成熟也最為可靠的治療方式，為了將PHILOS鋼板的治療性能發揮到最大，獲得最好的手術預后，需要較高的手術操作技巧。本文就PHILOS鋼板手術相關知識和技巧進行詳解。

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目前臨床上最常用的為Neer分型（如圖1所示）

圖1 肱骨近端骨折Neer分型

骨折分型根據肱骨近端的4個解剖部位：肱骨頭、大結節、小結節和肱骨干近端。移位標準：斷端分離＞1cm或成角＞45°。

大結節是岡上肌、岡下肌、小圓肌的附著處，小結節是肩胛下肌的附著處。這些肌肉共同組成肩袖，是維持肩關節穩定的重要結構，術中建議對肩袖止點進行縫線修復加固。

肱二頭肌長頭肌腱起始于盂上結節，走行于結節間溝，在進行骨折復位過程中，長頭肌腱可能嵌頓在骨塊之間，阻礙復位，術中要注意辨別。

肱骨頭的血供主要來自于內側的弓狀動脈，肱骨近端內側軟組織合頁的完整性對于維持肱骨頭血運至關重要，術中一旦剝離損傷過多，可能造成肱骨頭缺血性壞死。

肱骨距是肱骨近端內側抵抗肱骨頭內翻的重要支撐結構，PHILOS鋼板專門設計了肱骨距螺釘，術中應常規置入。

移位的兩部分、三部分骨折和年輕人骨質較好的四部分骨折。

體位：仰臥位傷側墊高，或采用沙灘椅位 (如圖2所示)。推薦使用沙灘椅位。體位擺放完成后，進行術前透視，以確定透視無遮擋，患肢旋轉、外展、內收不受影響。

圖2 沙灘椅位

手術入路采用經典的胸大肌-三角肌間溝入路 (如圖3所示)，切口始于喙突與鎖骨之間，以斜行方式向遠端延長到三角肌附著處。鈍性分離三角肌，注意保護頭靜脈，向外側牽拉頭靜脈可減少出血。

圖3 手術切口

由于大、小結節骨塊骨質較差，使用點式復位鉗鉗夾極有可能將其夾碎，故應采用縫線牽拉法復位。在岡上肌、肩胛下肌肌腱止點腱骨結合處，縫置愛惜康5號不可吸收縫線，向前牽拉輔助骨塊復位，如顯露仍不夠，可在顯露的后方岡下肌肌腱止點處同樣縫置縫線進行牽拉復位，將三部分骨折轉換成二部分骨折 (如圖4所示)。

圖4 縫線牽拉大、小結節骨塊復位

復位后采用克氏針進行臨時固定，注意克氏針固定的位置不能阻擋下一步鋼板放入的位置 (如圖5所示)。固定后進行多角度透視，確定肱骨頭和肱骨干恢復了正常的解剖關系，注意肱骨頭有30°的后傾角。

圖5 克氏針臨時固定骨塊

針對骨質較差，肱骨頭內骨質存在嚴重壓縮、骨質缺損情況，應進行適量植骨，可選用自體髂骨或同種異體骨等。

鋼板長軸與肱骨干長軸一致，鋼板最高處位于大結節頂端下方5-8mm，鋼板內側緣位于結節間溝后方2-4mm。注意在放置鋼板時，可以提前將固定在肩袖止點部位的縫線穿過鋼板邊緣專用的固定小孔，以便于后期拉緊打結固定縫線 (如圖6所示)。

圖6 縫線穿過鋼板的專用孔

透視確定鋼板高度是否合適，確保鋼板上方不能超過大結節的高度。注意，因為岡上肌腱較厚，單純的依靠目視和手感判斷鋼板放置高低不可靠，必須進行術中透視確認鋼板高度，以防術后發生肩峰撞擊。

多角度活動患肢的肩關節并進行透視，確定螺釘沒有穿出肱骨頭。對于內側不穩定的患者，必須置入1-2枚肱骨距螺釘進行固定。

將穿過鋼板近端周邊專用小孔的縫線拉緊并打結固定，形成張力帶效果，進一步穩定肩袖結構。打結固定后的術中照片如圖7左所示，圖7右為示意圖。

圖7 縫線固定效果

PHILOS鋼板技術是目前臨床上治療肱骨近端骨折最為成熟和常用的技術，其鋼板近端周邊的縫合孔，可對大、小結節骨塊進行縫線固定，有利于肩袖功能的恢復。鋼板位置的放置、大小結節骨塊的固定和肩袖的修復固定是手術的重點。