乳腺癌的化學治療（化療）

fjgsd 2019-03-29

展開全文

( 一 ) 輔助化療的原理

多數乳腺癌為一全身性疾病已被眾多的實驗研究和臨床觀察所證實。當乳腺癌發展到大于 lcm ，在臨床上可觸及腫塊時，往往已是全身性疾病，可存在遠處微小轉移灶，只是用目前的檢查方法尚不能發現而已。手術治療的目的在于使原發腫瘤及區域淋巴結得到最大程度的局部控制，減少局部復發，提高生存率。但是腫瘤切除以后，體內仍存在殘余的腫瘤細胞。基于乳腺癌在確診時已是一種全身性疾病的概念，全身化療的目的就是根除機體內殘余的腫瘤細胞以提高外科手術的治愈率。福建省立醫院基本外科黃東航

（二）術后輔助化療

術后輔助化療的適應癥：

歐洲St.Gallen共識關于早期乳腺癌輔助治療選擇的基本原則，提出首先要考慮腫瘤對內分泌治療的反應性，分為Endocrine responsive （內分泌治療有反應）、Endocrine nonresponsive （內分泌治療無反應）、Uncertain endocrine responsiveness （內分泌治療反應不確定）；再按照其他因素將復發風險細分為：低度危險（低危）、中度危險（中危）和高度危險（高危）。

低危的定義：腋淋巴結陰性，并同時具備以下所有特征：病灶pT≤2cm、病理分級1級、未侵犯腫瘤周邊血管、HER-2(-)、年齡≥35歲。

中危的定義：① 腋淋巴結陰性，并至少具備以下特征中的一項： pT＞2cm、病理分級為2－3級、有腫瘤周邊血管侵犯、HER-2基因過表達或擴增、年齡＜35歲。② 腋LNM 1-3（腋淋巴結1-3枚轉移）和HER-2( - )。

高危的定義：① 腋LNM 1-3 和 HER-2 ( + ) ；② 腋LNM > 3。

對低危患者不進行化療，高危患者需進行化療，中危患者內分泌治療有反應可以單用內分泌治療不予化療，也可以先用化療序貫內分泌治療，內分泌治療無反應需要化療，內分泌治療反應不確定需要化療序貫內分泌治療。

而美國NCCN指南的化療適應癥與St.Gallen共識有所不同，對腋淋巴結陽性者，均行化療。腋淋巴結陰性，腫瘤大于1cm，ER陰性或HER-2陽性的，均需化療，ER陽性且HER-2陰性的，考慮化療。腋淋巴結陰性，腫瘤大小在0.6-1.0cm，ER陰性或HER-2陽性的，或腫瘤為中、低分化的，考慮化療。腋淋巴結陰性，腫瘤小于0.5cm，或腫瘤大小在0.6-1.0cm而高分化、無不良預后因素的患者，不進行化療。管狀癌或粘液癌有特別的標準，腋淋巴結陽性或腫瘤大于3cm的，如激素受體陰性，化療，激素受體陽性，內分泌治療。腋淋巴結陰性的，如腫瘤小于1cm，不治療，腫瘤在1-3cm的，激素受體陽性的，考慮內分泌治療，激素受體陰性的，考慮化療。

化療方案的選擇：

HER2陰性乳腺癌的優選方案：①在G-CSF支持下采用每兩周一次的劑量密集化療AC×4 → T×4( AC 序貫多西他賽劑量密集方案 )，多柔比星 75mg/m2 IV d1，環磷酰胺 500 mg/m2 IV d1，14天為1個周期，共4個周期，序貫多西他賽75mg/m2 IV d1，14天為1個周期，共4個周期。②TC×4，多西他賽75 mg/m2 IV d1，環磷酰胺 600 mg/m2 IV d1，21天為1個周期，共4個周期。

其他方案：①CMF方案：環磷酰胺 500 mg/m2 IV d1,d8 氨甲喋呤 50 mg/m2 IV d1,d8，5-FU 500 mg/m2 IV d1, d8，28天為1個周期，共6個周期。②AC方案：多柔比星 60 mg/m2 IV d1，環磷酰胺 600 mg/m2 IV d1，21天為1個周期，共4個周期。③CE方案：表柔比星 100 mg/m2 IV d1，環磷酰胺 600 mg/m2 IV d1，21天為1個周期，共 4-6個周期。④CAF / FEC × 6 。具體為CAF方案：環磷酰胺 500 mg/m2 IV dl，多柔比星 50 mg/m2 IV dl，5-FU 500 mg/m2 IV d1,d8，28天為1個周期，共 6個周期。 FEC方案：環磷酰胺 500 mg/m2 dl，表柔比星 100 mg/m2 d1，5-FU 500 mg/m2 d1, d8，21天為1個周期，共 6個周期。⑤AC × 4→T × 4( AC 序貫紫杉醇 )，⑥FEC × 3 → T × 3 ( FEC 序貫多西紫杉醇 )，⑦TAC × 6( 多西紫杉醇 / 多柔比星 / 環磷酰胺 ) ：多柔比星 60 mg/m2 IV d1，環磷酰胺 500 mg/m2 IV d1，多西他賽75 mg/m2 IV d1，21天為1個周期，共6個周期。⑧A→T→C ( 多柔比星序貫紫杉醇序貫環磷酰胺 )。

HER2陽性乳腺癌的優選方案：①化療AC×4 → TH×4：多柔比星 75mg/m2 IV d1，環磷酰胺 500 mg/m2 IV d1，14天為1個周期，共4個周期，序貫多西他賽75mg/m2 IV d1，赫賽汀6mg/kg(首次8mg/kg),d1,每3周1次，共4個周期。化療結束后繼續使用赫賽汀,赫賽汀6mg/kg,第1天,每3周1次,共使用1年。②TCH方案化療,多西他賽75mg/m2,第1天;卡鉑AUC=6,第1天;赫賽汀6mg/kg(首次8mg/kg),第1天,每3周1次。化療6個療程。化療結束后繼續使用赫賽汀,赫賽汀6mg/kg,第1天,每3周1次,共使用1年。卡鉑按AUC給藥的計算方法:主要是根據Calvert公式進行。首先確定以下條件：性別、年齡、體重、血清肌酐和AUC，代入公式，即可算出卡鉑應使用的劑量。1、Calvert公式：卡鉑劑量（mg）=所設定的AUC（mg/ml/min）×［肌酐清除率（ml/min）+25］2、肌酐清除率可以通過血清肌酐（Serum Creatinine）來計算。請注意：男性與女性肌酐清除率的計算方法有所不同。男性肌酐清除率（ml/min）＝｛［140－年齡（歲）］×體重（Kg）×1.23｝÷血清肌酐（μmol/L）女性肌酐清除率（ml/min）＝男性肌酐清除率（ml/min）×0.85 肌酐清除率正常值為80~120ml/min

（三）術前輔助治療（新輔助治療）

術前新輔助化療的意義：

目的是使腫瘤病灶縮小，降低腫瘤分期，使不可手術的局部晚期患者可以手術切除，爭取更多的保乳手術機會，同時也起到體內藥敏試驗的作用，可以根據切除腫瘤標本評價術前化療效果，作為術后或復發時選擇化療方案的參考。

總體研究結果顯示，術前新輔助化療和術后輔助化療相比較并不改善生存。但是新輔助化療的患者接受保乳手術的機會更多。新輔助治療獲得病理完全緩解(pCR)的患者，比未獲pCR的患者有更長的生存期。

新輔助治療適應癥是不適合手術的局部晚期乳癌(T3和或N2以上)、有保乳意愿的部分T2期患者(原發腫瘤3-5cm)，而原發腫瘤小于3cm的腋結陰性早期患者僅在臨床研究時采用新輔助治療。

治療前要明確病理診斷和分期，治療前原發灶粗針穿刺活檢，確定腫瘤組織ER、PR和Her-2狀態。

臨床檢查腋窩淋巴結陽性的患者，要穿刺活檢明確診斷；如穿刺陰性、或臨床檢查陰性的患者，應在新輔助治療前行前哨淋巴結活檢術。

新輔助化療方案推薦含蒽環類和紫杉類藥物的方案，可以聯合也可以序貫使用。 ER和/或PR陽性的老年患者、一般情況較差不適合化療的患者，可以考慮新輔助內分泌治療。

HER-2陽性的患者，可考慮含赫賽汀的治療方案。

新輔助治療的周期數要根據不同病期和治療目的而定。嚴格的療效評價對決定后續治療非常重要。一般認為每個周期應查體了解腫瘤大小變化，2個周期后影像學(B超和X線)評價臨床療效，3-4個周期根據療效評價決定下步治療，必要時可以通過穿刺了解病理改變。療效達臨床CR或PR的患者應該繼續原方案至6個周期；療效欠佳的患者考慮改變治療方案，如更換藥物治療方案、放棄保乳改行根治手術或局部放療等。局部晚期患者有效的新輔助治療后，一般選擇(改良)根治術；新輔助治療后可以保留乳房，但治療前原發腫瘤較大或腋結陽性的患者，選擇保乳手術應謹慎。

新輔助治療后術后輔助治療，應注意患者手術時分期已經改變，所以應該根據新輔助治療前的分期來決定是否輔助放療。激素反應性患者輔助治療以內分泌治療為主。而新輔助治療后未達pCR患者的輔助治療，則要個體化考慮。

現在乳腺癌術前新輔助治療開展越來越廣泛，但是新輔助治療還有很多有待解決的問題，如最佳的藥物方案和用藥周期，合理的療效評價手段和準確的手術時機，不同療效患者的術后治療等等。未來研究重點是更好的判定哪些患者真正能從新輔助治療中最大獲益。

(四) 化療的副作用及其處理

乳腺癌化療主要的副作用有：

1）化療藥物會影響胃或大腦嘔吐中樞使人產生惡心嘔吐。

2）阿霉素類藥物可引起患者脫發，心臟損害。

3）化療可抑制骨髓產生紅細胞的能力，使患者感到虛弱、疲勞、頭暈或氣急。

4）抗癌藥物影響骨髓造血功能，使白細胞下降，同時易造成全身各部位感染，如口腔、皮膚、肺、腸道等。

5）有些化療藥物會影響腸粘膜細胞引起腹瀉。

6）化療可直接引起便秘，這也可能是化療后患者活動減少，飲食結構不合理造成。

7）環磷酰胺可刺激膀胱引起尿痛、尿急、尿頻、發熱等癥狀。

處理：