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再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）簡稱再障，是由于化學、物理、生物等因素造成的造血組織減少，造血功能衰竭，并以全血細胞減少為主要表現的疾病，臨床以貧血、出血、感染、發熱為主要特征。依據起病的緩急、病情的輕重、骨髓造血損傷的程度分為急性和慢性兩型。中醫中藥對急、慢性再障亦取得了較好的療效，茲將近年最新進展綜述如下： 1.病因病機 “脾腎虧損”說［1、2］： 再障與脾腎虧損有關，無論外來溫熱邪毒乘虛侵入還是勞倦內傷、脾腎虧損均可導致氣血虧虛，陰陽失調，骨髓枯竭、精不化血、脾腎不得相協，病久陰虧及陽或陽損及陰，引起腎陰腎陽俱損，故認為再障病程長，病久不復，以脾腎虛損為主，而腎虛為再障之本。 “毒入骨髓”說［3］：臨床上再障患者多有藥物、理化、病毒感染等誘發因素，毒邪滯留過久，或趁虛而入骨髓，煉精血為痰，精不化血，氣血生化失源，而見虛象。其病機轉化易出現實證向虛證轉化； “腎虛挾瘀”說［4］：再障以貧血為主證。血的生成雖然與肝、心、脾、胃等臟腑有關，但其根本在于腎。腎陰為造血的物質基礎，腎陽為血液生化的動力，腎陰腎陽充足則骨滿髓充，精血旺盛；腎之陰陽虧虛則精血生化無源，所以再障以腎虛為其本。腎虛則氣血虧虛，血虛則脈絡不充，氣虛則血流緩慢，進而造成血行不暢，絡脈痹阻，日久而成瘀，瘀血是在腎虛的基礎上產生的，所以再障以瘀血為標。 “肝火伏熱”說[5]:肝火伏熱與腎虛精虧在虛勞發病機理中有重要作用，感受病邪或情志傷肝或勞損脾腎，其火熱邪毒乘虛內伏少陰，耗傷腎精，則至肝木之火引發伏熱邪毒，乘于陰分，損及骨髓，耗傷陰精，腎陰虧則肝火失制，精血虧損；脾氣虛則肝火反侮，更虧乏其化源，陰血虛日久損陽。再障腎虛陰虧為本，肝火伏熱為標，腎虛陰虧是導致陰陽失調，精髓虧枯，生血障礙的根本原因，而肝火伏熱是導致腎陰耗損、精髓消耗氣血不化的病理基礎。 “腎虛精虧在前，氣血虧虛在后”說［6］：虛勞(再障)的基本病機是腎虛精虧，骨髓空虛，氣血無以化生。病因病機與一般虛勞病機有所不同。一般虛勞多因久病致虛，或飲食煩勞所傷，久虛不復而致，氣血虛在前，腎虛精虧多在后期。而虛(髓)勞多因稟賦薄弱、素體虧虛，復因誤治失治、用藥不當或接觸毒物、或邪氣過盛，直傷骨髓精氣，導致髓虧腎虛精耗，本源受損，氣血無以化生，四肢百骸失養，虛勞遂成；急(髓)勞則稟賦更弱、邪毒更甚、髓傷尤重，故而其勢更洶。總之，虛(髓)勞的髓傷腎虛精虧在先，氣血虧虛在后。 2．臨床證治研究 孫鳳等［7］觀察參麥注射液對慢性再生障礙性貧血的輔助治療作用。將96例慢性再障患者隨機分為兩組，治療組在對照組治療基礎上加滴參麥注射液并觀察其外周血象、骨髓象及臨床療效的變化。結果:參麥注射液治療組在改善慢性再障患者貧血及出血癥狀、提高外周血象及骨髓增生程度等方面均優于對照組(P＜0.05 )，治療組總有效率達80.39%，與對照組比較差異有顯著性意義。結論:參麥注射液可用于慢性再障的治療，而且療效確切。 李曉惠等［8］自擬“血復生湯”為主治療再生障礙性貧血118例(由菟絲子20g,女貞子20g、熟地l0g、制首烏l0g、肉蓯蓉l0g、補骨脂lOg 、黃芪30g、當歸lOg 、巴戟天20g、淫羊藿lOg、紫河車lOg、鹿角片lOg組成)；對照組患者均服用十全大補湯(熟地l0g，白芍lOg ，當歸lOg 、川芎6g，黨參20g，白術l0g,茯苓l0g，甘草6g，黃芪20g，肉桂6g)。總有效率為81.4％，明顯高于以十全大補湯為主治療的59例對照組50.8%的總有效率 劉印普［9］應用烏雞丹結合辨證治療慢性再生障礙性貧血192例, 基本方予烏雞丹方：阿膠50g，海馬50g，靈芝50g，三七50g，血竭30g，制馬錢子2g，烏雞1只去內臟存毛，將上藥納入雞腹內，縫合，以黃泥外糊厚2cm，用桑柴火燒3-4h ,至雞肉焦熟，去泥土，將殘毛拔凈，撕碎晾干，雞肉、雞骨及其內藥物共研末備用，成人每服6-10g每日3次。兒童酌減。辨證用藥:熱入營血型治宜清熱解毒，涼血止血。方用蒼玉潛龍湯加減。陰虛癆熱型治宜養陰清熱，滋補肝腎。方用柴胡清骨散加減。脾虛型治宜補氣健脾兼疏肝補腎。方用香砂六君子湯加減。腎陽虛型治宜補腎助陽，健脾疏肝。方用右歸飲加減。基本治愈78 例，緩解50 例，進步48例，無效16 例，總有效率91.6％。 我科［10］采用黃芪注射液聯合康力龍治療慢性再障，將60例患者隨機分為黃芪注射液聯合康力龍組（治療組）30例及康力龍組（對照組）30例，兩組分別治療四個月時評定療效。臨床療效：治療組30例患者中基本治愈0（0%），緩解10例（33.3%），明顯進步15例（50.0%），無效5例(16.7%)，總有效率83.3%。對照組30例患者中基本治愈0例（0%），緩解6例（20.0%），明顯進步14例（46.7%），無效10例(33.3%)，總有效率66.7%。兩組總有效率比較有顯著性差異 (P＜0.05)。兩組患者治療后外周血象均明顯改善，血紅蛋白、白細胞、血小板、網織紅細胞分別與本組治療前相比顯著升高(P＜0.05)；治療組患者治療后血紅蛋白、白細胞、網織紅細胞與對照組治療后比較有顯著性差異(P＜0.05)；支持治療：治療組患者血、血小板輸注明顯少于對照組，具有顯著性差異(P＜0.05)。 3 實驗研究 3.1免疫調節作用 再生障礙性貧血的發病機制與異常免疫反應損傷造血干(祖)細胞有關，部分再障患者骨髓衰竭的發生與T淋巴細胞及其分泌的某些造血負調控因子所致的造血干(祖)細胞增殖及分化損傷有著密切的關系。周永明等［11］用健脾補腎活血方治療再生障礙性貧血62例，并觀察治療前后NKa和T淋巴細胞亞群等免疫指標的變化。結果發現治療前再障患者NKa,CD3,CD4,CD4/CD8顯著低于正常對照組(P＜0.001), CD8則明顯高于正常對照組(P＜0.001、P＜0.01)，治療后各免疫指標均有顯著改善，而脾腎陽虛型的改善優于脾腎陰虛型，提示健脾補腎活血方治療再障療效良好，能調整患者機體的免疫功能，增強免疫調節細胞NK活性，促進T細胞亞群的比值平衡，抑制Ts功能，從而解除對骨髓造血的抑制，脾腎陽虛型療效和免疫指標的改善優于脾腎陰虛型，從一個方面為“陽虛易治，陰虛難調”的中醫理論提供了證據。 3.2 中藥對骨髓造血干/祖細胞的影響 黃振翹等[12]觀察了補腎瀉肝方藥對再生障礙性貧血患者骨髓造血祖細胞的影響。對25例再障患者(其中腎陰虛14例，腎陽虛11例)的骨髓進行體外培養，觀察不同中藥復方（滋腎陰(I)、瀉肝火（Ⅱ),溫腎陽(Ⅲ)、補腎瀉肝（Ⅳ)）和細胞因子(IL-2,IFN-γ)對其紅系、粒-巨噬系造血祖細胞(CFU- E ,BFU-E ,CFU-GM)集落形成的影響。結果:Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ方對CFU-E ,BFU-E,CFU-GM均有促進作用，Ⅳ方的作用尤其明顯，而Ⅱ方無此作用；IL-2 , IFN-γ對上述指標有抑制作用；加入Ⅱ、Ⅳ方后能減除這種抑制，但Ⅰ、Ⅲ方無此作用。提示:補腎瀉肝方藥是治療再障的有效處方，減除IL-2, IFN-γ對造血祖細胞的抑制、促進CFU-E,BFU-E,CFU-GM的形成是其治療再障的重要機理。 3.3中藥對造血微環境的改善 孫氏[13-14]等發現中藥復方活血湯(丹參、當歸、川芎、赤芍按2:2:1:1比例組成)不僅能促進小鼠骨髓細胞周期蛋白D2的升高，亦能顯著增加再障小鼠骨髓造血細胞粘附分子CD49d(即VLA4)的表達，促進細胞的分化、增殖，加強其基質細胞和造血細胞相互作用，從而促進骨髓造血細胞增生。 孫偉正等[15] 觀察了補髓生血顆粒對慢性再生障礙性貧血患者骨髓造血細胞粘附作用的影響。補髓生血顆粒：主要藥物有熟地黃、山茱萸、枸杞子、桑椹子、黃芪、紅參、菟絲子、雞血藤、鹿茸等。采用免疫熒光法及流式細胞技術分別對使用該顆粒治療前后的CAA 患者骨髓造血干（祖）細胞受體（c-kit、CXCR4) 、骨髓基質細胞的淋巴細胞歸巢受體（HCAM/CD44）、細胞間黏附分子（ICAM-1／CD54) 表達進行檢測，并與再障生血片對照組（簡稱對照組） 及正常組做比較研究。結論CAA患者骨髓造血干（祖）細胞受體c-kit、CXCR4、骨髓基質細胞HCAM/CD44、ICAM-1／CD54表達異常，補髓生血顆粒可能是通過提高CXCR4、HCAM/CD44 、ICAM-1／CD54的表達以及降低c-kit／CD117的表達而促進骨髓造血。 總之，中醫藥治療再障的研究近年來取得了較大的進展，但仍存在一些不足和問題：(1)對再障中醫病機研究的不足。以往對再障病因病機的討論一直限于“虛勞”范疇中，對其病因病機的的中醫理論方面的探討和歸納不盡全面，尚須通過臨床和動物實驗加強系統化的觀察和探討。(2)在研究方法和手段上，尚須一方面探索更客觀實際的模型制作手段，另一方面加強臨床方面的觀察研究，結合兩個方面優勢。(3)在實驗水平上，仍須不斷借鑒中醫藥和現代醫學最新的研究方法和思路，如在細胞凋亡、細胞周期、蛋白表達和中藥血清藥理學等方面進行結合研究。(4)結合現代醫學有關的臨床及基礎研究，廣泛深入地篩選治療再障的藥物，并在研究中醫復方基礎上進行拆方研究，優化組合，形成更合理、有效地復方。 |
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