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蔣俊民：廣東省中醫院肝病科副主任醫師，廣東省中西醫結合學會肝病專業委員會常務委員，廣東省中西醫結合學會自然療法專業委員會常務委員，廣東省肝臟病學會肝炎專業委員會委員，從事肝病專業臨床、科研、教學工作10余年，參加多項國家“十二五”重大專項課題研究，近年在國內外核心期刊發表相關專業學術論文10余篇。 跟師顧植山教授 運用烏梅丸應用體會總結 廣東省中醫院肝病科 蔣俊民 烏梅丸為《傷寒論》厥陰病上熱下寒證主方。《傷寒論》原文第338條：“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人當吐蛔。今病者靜，而復時煩者，此為臟寒。蛔上入其膈，故煩，須臾復止；得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利。”烏梅丸集酸甘苦辛，大寒大熱之品于一體，效土木兩調，凊上溫下之大法，被后世醫家廣泛用治各種雜病，正如蒲輔周先生所言：“外感陷入厥陰，七情傷及厥陰，雖臨床表現不一，謹守病機，皆可用烏梅丸或循其法而達異病同治” [1] 。本人近期在臨床中運用本方療效顯著，現總結如下。 1.黃疸 患者曾某某，男，34歲，住院號3022566，因“身目尿黃1月余”于2011年12月29日入院。緣患者1月余前無明顯誘因出現身目黃染，伴周身皮膚瘙癢，厭油膩，納差，在當地服用中草藥，癥狀未見明顯改善，遂于2011年12月21日至當地醫院就診，檢查谷丙轉氨酶122U/L，谷草轉氨酶65 U/L，血清總膽紅素218.8umol/L，結合膽紅素135.2 umol/L，谷氨酰轉肽酶84 U/L，乙肝病毒標志物陰性，丙肝抗體、甲肝抗體、戊肝抗體均陰性，腹部B超提示肝臟稍大，膽囊壁稍厚，予護肝、退黃、降酶治療后癥狀未見改善，繼于2011年12月29日至我院求治，入院癥見精神疲倦，乏力，身目黃染，周身皮膚瘙癢，納差，夜眠差，尿黃，舌質淡暗，邊尖齒痕，苔薄白，脈弦細。入院進一步行上腹部MRCP及ERCP檢查，排除膽道梗阻，行肝活檢，提示中度小葉內炎，重度肝內淤膽，匯管區、血管周圍及肝血竇壁纖維化。診斷方面，中醫診斷：黃疸（陰黃――寒濕困脾），西醫診斷：淤膽型肝炎，中藥予茵陳術附湯辨證化裁，西醫治療包括熊去氧膽酸膠囊口服改善淤膽，復方甘草酸苷靜脈滴注護肝等綜合治療均未見癥狀改善，患者皮膚搔癢夜間尤甚，影響睡眠。患者訴近日每于夜間自覺皮下如蟻爬，奇癢難忍，肌膚間灼熱，汗出不出，每晚不能入睡，每于臨晨5至6時方能少寐片刻，予烏梅丸原方熟附子10克（先煎）、桂枝10克、當歸10g、細辛3克、干姜5克、黨參30克、花椒3克、炒黃連5克、炒黃柏10克、烏梅15克，1劑后訴睡眠及皮膚瘙癢有所改善，夜間11時入睡，可睡至臨晨5時許，再服3劑，睡眠逐漸正常，周身皮膚瘙癢明顯改善，后續服前方，配合西醫護肝、改善淤膽等綜合治療，黃疸亦逐漸消退，肝功改善出院，至2012年2月22日隨訪檢查血清總膽紅素降至35.5umol/L。 2.失眠 患者林某某，男，36歲，住院號3023609，因“反復目黃3年，加重3天”于2012年2月15日以“黃疸查因：先天性非溶血性黃疸？病毒性肝炎待排”收住我科，入院癥見精神疲倦，目黃，尿黃，心緒煩亂，惴惴不安，睡眠差，家人訴近2－3個月來因患者單位人事變動患者常常心緒不寧，整夜不能入睡，在當地醫院服用疏肝解郁之中藥湯劑調理后方能入睡，但入睡后常于臨晨2－4時醒來，醒后難以續入睡，常常擔心自己身體狀況及工作崗位，伴手足冷。患者形體消瘦，面色無華，舌暗淡，邊尖齒痕，苔薄黃，脈弦細。予烏梅丸原方熟附子10克（先煎）、桂枝10克、當歸10g、細辛3克、干姜5克、黨參20克、花椒3克、炒黃連5克、炒黃柏10克、烏梅15克，服藥1劑后訴自覺周身微熱，夜間可入睡3－4小時，再服2劑，訴夜間10時許可睡至臨晨5時，繼服前方，患者睡眠逐漸正常，后行肝穿活檢，診斷為“先天性非溶血性黃疸”，予健康教育及心理疏導后癥狀明顯改善出院。 3.頭痛 患者黎某某，男，47歲，門診病歷號62333787，2011年12月21日初診，既往有慢乙肝病史，2007年因“上消化道出血”在當地醫院明確診斷“乙肝肝硬化失代償；高血壓病2期極高危組”，患者未予重視，訴服用“降壓藥”后自覺不適遂自行停藥，后亦未予血壓監測，近5年來長期大量飲酒，平均每日飲酒量折合酒精含量超過40克，近2個月來自覺頭痛，巔頂及枕后痛甚，呈持續性，伴有右脅隱痛不適，于2011年12月23日以“積聚；頭痛”收住院，入院時血壓178/110mmHg，查體可見頸項血痣，手掌赤痕，脅下積塊，舌質紫暗，邊尖齒痕，苔水滑，脈弦細澀，住院期間因反復頭痛，予顱內多普勒血流圖檢查未見異常，心電圖檢查未見異常，上腹部CT檢查提示肝硬化聲像，予硝苯地平緩釋片口服控制血壓，心得安口服降低門靜脈壓力，并予護肝對癥治療，中藥先后予血府逐瘀湯、天麻鉤藤飲等方化裁口服，丹參針靜脈滴注，經治療血壓控制于目標范圍，實驗室檢查各項生化指標均顯著改善出院，但患者仍有頭痛，無其他伴隨不適，2012年1月11日門診來診，予烏梅丸原方熟附子10克（先煎）、桂枝10克、當歸10g、細辛3克、干姜5克、黨參20克、花椒3克、炒黃連5克、炒黃柏10克、烏梅15克，1周后復診時訴頭痛明顯改善。隨訪至今病情穩定。 4.汗證 患者利某，女，84歲，因“多汗半年余，加重2月”就診。患者2013年4月因左側丘腦、左側基底節區及左側放射冠病灶急性梗塞住院治療，經抗聚、調脂穩斑、營養神經等治療后病情穩定出院。半年前開始出現多汗，以前胸部、腋下為甚，汗出可濕透衣服，伴畏寒，著厚衣不能緩解，盛夏亦著毛衣，雙足趾麻木不仁，小便清長。近2月來癥狀逐漸加重，間斷門診及外院住院治療，癥狀未見緩解。既往高血壓病10余年，長期口服“代文”控制血壓，糖尿病史2年余，未服降糖藥物，未監測血糖。長期失眠，需要依賴“安定”幫助睡眠。舌質淡暗，苔厚膩，脈沉緊。2014年6月28日中醫經典科醫生考慮患者年老體衰，脾腎陽氣漸衰，失于溫煦、顧護肌表發為畏寒、多汗，“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司關合者也。”予四逆湯加人參溫陽固表，加沉香、砂仁納氣歸元，炒麥芽順降陽明，服藥3劑后畏寒、陣發性汗出較前略有緩解，汗出仍以前胸部、腋下為甚，汗出濕衣，雙足趾麻木不仁同前，納食可，眠差，大便量少，小便清長，夜尿2次。舌質淡暗，苔厚膩，左脈沉緩，寸脈略浮，右脈沉濡緊，考慮營衛不和，《傷寒論》：“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”“太陽病發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”故予桂枝加附子湯調和營衛。服藥2劑后畏寒、汗出較前似有減輕，余癥同前，舌脈同前，予前方加干姜合四逆湯意，加強溫補少陰，并祛在表之寒邪，服藥至7月4日患者畏寒、汗出減輕，雙足趾麻木亦減輕，小便調，睡眠仍差，舌淡暗，苔厚膩，左脈沉細緊，寸脈略浮，右脈沉細，考慮左脈沉細緊，寸脈略浮為寒邪束表，右脈沉細為右路順降無力，陽不歸位，故惡寒、汗出，予通脈四逆湯溫經通絡散寒，并予沉香、砂仁納氣歸元，生半夏順降陽明，服藥三劑，仍有畏寒，眠差，予四逆湯緩緩溫養為主，并予加菖蒲、遠志交通心腎。至2014年7月28日患者訴仍苦于汗出畏寒，服前藥收效甚微，至我科求診。查見患者，隨耄耋之年，但思緒清晰，精神矍鑠，汗出無定時，僅現上半身汗出，伴隨腰以下畏寒，尤以雙足為甚，如久浸冰水，發作時見覆被搓揉或置暖水袋溫敷，心下痞悶，時有嘔惡，舌暗淡，苔厚膩，后苔微黃，脈緊。癥似上熱下寒，值甲午之歲，少陰君火司天，陽明燥金在泉，予歲運主方正陽湯清上溫下，以投石問路，兩劑后癥狀鮮有改善，結合前診，以四逆湯溫陽法患者癥狀似有改善，且有陽運痹阻之肢厥表現，應以當歸四逆湯，患者同時伴見心下痞悶，時有嘔惡，可見中州有熱，須兼顧中州，以調寒熱，復中州斡旋之功，似瀉心湯所主。烏梅丸是實由數方組成，蜀椒、姜、參乃大建中之主藥，附子、干姜乃四逆湯之主藥，當歸、桂枝、細辛，又為當歸四逆湯之主藥，芩連參姜附寓瀉心之意，烏梅丸集前方之功畢于一身，共蘘扶陽調寒熱，可使陰陽臻于和平。遂于烏梅丸原方，服藥兩劑知，再進三劑，患者諸癥十去其八，帶藥善后。 5.總結 案例1中患者以“黃疸”及“皮膚瘙癢”為突出癥狀，《金匭要略.黃疸病脈證并治》篇指出“黃家所得，從濕得之”，《素問.至真要大論》病機十九條所列“諸痛癢瘡，皆屬于心（火）”，濕為陰邪，易阻遏氣機，損傷陽氣，火熱為陽邪，其性炎上。故本病一方面表現為肝木乘脾，脾虛不能運化，為濕邪所困；另一方面，火郁于內，為濕所遏，郁于肌膚之間，表現為皮膚瘙癢，肌膚灼熱，汗出不出；營衛失和，陽不交陰，表現為夜不能寐，夜間皮膚瘙癢尤甚。本病病機在于“寒熱錯雜”，故用烏梅丸有效，如劉渡舟所言：“凡臨床見到的肝熱脾寒，或上熱下寒，寒是真寒，熱是真熱，又迥非少陰之格陽、戴陽可比，皆應歸屬于厥陰病而求其治法??臨床見到陽證陰脈，或陰陽之證雜見，而又有氣上沖心證的，皆應抓住厥陰綱領以求辨治之理，則就起到提綱挈領之目的”[2]。 案例2中患者以“失眠”為突出癥狀，本例屬七情致病。七情內傷，使臟腑氣機逆亂，氣血失調，導致多種病證的發生，《三因極一病證方論.三因篇》指出“七情，人之常性，動之則先自臟腑郁發，外形于肢體”，脾為氣機升降之樞紐，又為氣血生化之源，“思傷脾”，患者思慮過度，損傷心脾，脾失健運，氣機升降之樞失常。失眠，手足逆冷，心緒煩亂，惴惴不安，均為“陰陽氣不相順接”之表現，劉有余先生言：“凡陽衰于下，火盛于上，氣逆于中諸證，皆隨證施用” [3]。本例抓住“陰陽氣不相順接”之病機，故用烏梅丸顯效。 案例3中患者以“頭痛”為突出癥狀，疼痛部位在巔頂，結合舌脈象，初以常法“瘀血頭痛”論治，患者癥狀并未見改善。進一步審查病機，患者因于感染濕熱疫毒之邪，脾失健運，日久可致脾之陽氣虛損，失于升清，形成“虛”、“寒”的病理基礎；復加飲酒無度，醇酒厚味助濕化熱，導致“實”、“熱”的病理因素，既往“嘔血”亦為肝胃郁熱之征。脾失健運，土不培木，肝經血虛，日久又致木郁克土，如此反復，形成虛實并見，寒熱錯雜之證。患者就診之時所見之“瘀”已非根本病機亦或疾病全貌，僅為此時病理表現之一“斑”，拋開“瘀”之表象，本例病機亦在于“虛實并見，寒熱錯雜”。抓住病機，投烏梅丸效如浮鼓。正如清代著名醫家柯韻伯所說“仲景制烏梅丸方，寒熱并用，攻補兼施，通理氣血，調和三焦，為平治厥陰之主方” [4] “制烏梅丸以收火，是曲直作酸之義，佐苦寒以和陰，主溫補以存陽，是肝家調氣之法也” [4]。 案例4中患者苦于“多汗”，但伴見畏寒，肢厥，治療經過亦頗費周折，從治療經過及步步分析可以看出，如若沒有四逆湯治療難以奏效的經歷，用傳統臟腑辨證的思維處方用藥往往使問題繁雜，如果運用顧老師五運六氣理論，應用烏梅丸“陰陽氣不相順接”之機出發，可使問題簡短，患者汗出，但非全身汗出，僅現上半身，畏寒，但以下半身為甚，尤以下肢如浸冰水，這些看似矛盾的特殊表現其實皆可視為“寒熱錯雜”之特征表現，而關鍵病機為“陰陽氣不相順接”，因此，掌握和靈活運用顧老師這一臨證思維處理問題，往往可達執簡馭繁之效。 《黃帝內經》強調 “謹守病機”、“無失病機”。顧植山老師臨證也一再強調指出：辨證時把某一時間點上采集到的癥狀集合在一起，分析它們的寒熱虛實等屬性，是空間的、靜態的思維方式；抓病機則要求從動態的、時間的、相互關系的、綜合角度看問題。“證”是象，證象不明顯時會“無證可辨”；而抓病機每能“握機于病象之先”，抓的是先機。抓病機要抓產生證的關鍵因素，深層次的因素往往是不顯于表的“隱機”、“玄機”。對黃疸、失眠、頭痛、汗證等不同病癥，一劑烏梅丸皆可奏效，在于緊緊抓住“寒熱錯雜” 、“陰陽氣不相順接”這一病機，可見，“謹守病機”當為“治病必求其本”的具體體現。 參考文獻 [1] 薛伯壽．蒲輔周學術醫療經驗繼承心悟[M]．北京：人民衛生出版社．2000：232． [2] 劉渡舟．傷寒論十四講[M]．天津：天津科學技術出版社，1985：64． [3] 周風梧，張啟文，叢林．名老中醫之路(第1輯)[M]．濟南：山東科學技術出版社，1981：24． [4]柯韻伯．傷寒來蘇集[M]．北京：中國中醫藥出版社，1999：193；242 --------------------------------------------------- |
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