學術專題：關節鏡下經肌腱的縫線橋技術治療肱骨大節結骨折

• 解剖

1、大結節為肩袖組織的附著點

2、診斷

3、CT有助于評價合并的骨折

4、MRI可評價合并的軟組織損傷

5、分型：

        （1）肱骨近端骨折AO分型

        （2） NEER分型––––兩部分骨折

• 大結節撕脫骨折（Violence，Seizure）

• 外科頸骨折：A型嵌入；B型無嵌入；C型粉碎型。

• 解剖頸骨折：血供損傷嚴重。

        （3） 形態學分類（Morphological classification）：加拿大蒙特利爾的學者提出了一種新的肱骨大結節骨折形態學分型。

• 撕脫骨折 Avulsion type fracture

• 劈裂骨折 Split type fracture

• 壓縮骨折 Depression type fracture

• 大結節骨折與肩袖損傷

1. 2007-2011，43例，均齡57歲，平均隨訪2.4年。

2. 肩袖全層撕裂16％。

3. 肩峰下撞擊征57％。

4. 大結節移位7mm以上者雖無肩袖損傷但50％以上患者崗上肌萎縮肩關節功能下降明顯。

（來源：Dominique R, G Laflamme, J Mutch. Fractures of the greater tuberosity of the humerus：a study of associated rotator cuff injury and atrophy. Shoulder＆Ebow. 2016,Vol.8(4)242-249）

• 肩袖的止點Footprint

1. 肩胛下肌––40×20mm

2. 崗上肌––23×17mm

3. 崗下肌––28×16mm

4. 小圓肌––30x20mm

• Isolated Greater tuberosity Fractures：岡上肌腱將大結節向上、向后牽拉撕脫

• 肱骨大結節骨折手術指征

1. 向上移位大于0.5cm，向后移位大于1cm（保守治療易產生撞擊征）。

2. 年輕，肩活動要求較高患者。

3. Park等提出移位0.3cm，即需復位。

• 手術方式

1. 撕脫型骨折––雙排線縫合或橋式縫合。

2. 劈裂型骨折––鋼板螺釘固定、張力帶固定。

3. 壓縮型骨折––保守治療，伴隨有肩袖損傷等情況仍需手術介入。

• 多重因素影響治療方法的選擇
  

• Treatment of Greater Tuberosity Fractures

1. 影響因素

2. 年齡合并癥

3. 骨折嚴重程度

4. 受傷時間

5. 醫生的經驗和習慣

• 鋼板固定

• 張力帶固定

• 帶線錨定

• 關節鏡下經肌腱滑車式縫線橋（SpeedBridge）技術

• 關節鏡下經肌腱雙排滑車式縫線橋技術

在標準的縫線橋技術中，將來源于2枚內排錨釘的縫線行褥式縫合后打結收緊。

• 手術體位

• 首先檢查盂肱關節：檢查伴隨損傷情況

• 清理肩峰下間隙

• 通過腰穿針植入牽引線

• 經肌腱植入內排錨釘

• 近端打滑車式縫線結

1、分別回收來自前內側和后內側錨釘的同色縫線，在體外用外科結固定于器械上。

2、通過牽拉縫線的對側端，將線結送入肩袖表面，對側端推結器打結或用外排固定。

• 植入外排釘完成縫線橋固定

• 從盂肱關節觀察復位情況

• 完成固定的視頻

• 合并損傷的處理

1、合并骨性Bankart的處理

2、合并Hill-sachs損傷的處理

＜20%的Hill－Sachs損傷關節相對穩定，無需手術治療，而對損傷＞40%的Hill－Sachs損傷關節穩定性明顯受影響，需手術治療，而對處于20%～40%的損傷，是否需手術治療，目前仍存在爭議。

• 術后復查

• 術后CT

• 經肌腱植入內排錨釘
  

• 植入外排錨釘完成固定

• 術后三個月

• 植入牽引復位線

• 經肌腱植入內排錨釘

• 植入外排錨釘完成固定

• 術后復查

• 術后復查CT和MRI

• 術后半年
  

• 術后康復

1. 術后6周后被動運動

2. 術后4個月后力量訓練

1. 肩峰下清理要徹底

2. 臨時復位，植入牽引線臨時復位（非常重要）

3. 牽引線持續牽引，經肌腱植入內排錨釘

4. 滑車式縫線結對足印區加壓，減少向上移位的應力，封閉內側足印區，更有利于愈合

羅軍    江西中醫藥大學副教授

• 舟山廣安醫院關節科主任、運動醫學與關節鏡科主任

• 國際關節鏡/關節外科與骨科運動醫學學會（ISAKOS）會員

• 亞太膝關節-關節鏡-骨科運動醫學會（APKASS）創辦會員

• 中國醫師協會骨科醫師分會肩肘外科專業委員會委員

• 中華醫學會運動醫療分會上肢學組青年委員會委員

• 中國醫學救援協會運動傷害分會理事

• 中國中醫藥研究促進會骨傷科分會微創專業委員會委員

• 泛長三角保膝專家委員會聯盟委員

• 浙江省康復醫學會四肢功能重建委員會委員

• 浙江省運動醫學分會加速康復學組委員

• 舟山市運動醫學專業委員會委員

• 舟山市中醫藥學會骨傷分會委

• 浙江省醫壇新秀