肩袖損傷的這些治療方式，你都知道嗎？？

對(duì)肩袖損傷進(jìn)行治療一方面是為了幫助患者恢復(fù)正常身體功能，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)健康，另一方面也能有效地減輕疼痛和由肩袖損傷引起的其他的一些病痛。

國(guó)內(nèi)外對(duì)肩袖治療領(lǐng)域的研究逐漸増加，其治療效果得到了提升，但是在手術(shù)中產(chǎn)生的一些新的問(wèn)題比如手術(shù)適應(yīng)證等狀況還有一些難點(diǎn)沒(méi)有攻破，各方之間還存在著一些爭(zhēng)議。

所以，現(xiàn)在對(duì)于肩袖損傷的研究分析仍然是骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的熱點(diǎn)和難點(diǎn)所在。本文主要以近幾年來(lái)的相關(guān)文獻(xiàn)作為參考和借鑒，分析和探討了肩袖損傷的治療進(jìn)展。

目前，肩袖損傷分類標(biāo)準(zhǔn)業(yè)內(nèi)還沒(méi)有統(tǒng)一指標(biāo)。現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外通常使用的分類標(biāo)準(zhǔn)包括以下幾種：

1. Cofield 根據(jù)肩袖破損程度的大小來(lái)進(jìn)行分類：撕裂直徑小于10mm的劃分為小撕裂，在10mm至30mm之間的稱為中等撕裂，在30mm到50mm之間的定為大撕裂，超過(guò)50mm則定義成巨大撕裂。

2. 根據(jù)撕裂形狀的不同，博肯哈特等把肩袖損傷劃分成U形、新月形以及L型。

3. 由損傷程度的差異性不同Neer等人將損傷分為三期：第一期是肩袖出血水腫期，第二期則是肩袖肌腱炎，第三期則以出現(xiàn)撕裂來(lái)定義。

非手術(shù)治療對(duì)于小撕裂（<1.0cm）且 neer="">非手術(shù)治療的方法包括：休息、患肢制動(dòng)、非甾體抗炎藥物的應(yīng)用、局部封閉等。

Bartolozzi 等認(rèn)為，巨大肩袖損傷非手術(shù)治療的預(yù)后不佳，一般只有自覺(jué)癥狀的改善，而患肩功能無(wú)明顯改善，但是對(duì)于ー些年齡較大對(duì)肩部功能要求不高的巨大肩袖損傷患者可采用非手術(shù)治療。

對(duì)于損傷時(shí)間較長(zhǎng)、肩袖及其周圍組織脂肪浸潤(rùn)程度嚴(yán)重的巨大肩袖損傷患者，通常會(huì)根據(jù)其臨床情況判斷，手術(shù)效果較差可采取保守治療并以不引起疼痛為原則對(duì)于巨大的肩袖撕裂并且無(wú)手術(shù)要求的患者，可以使用非手術(shù)保守治療，但應(yīng)該定期使用MRI復(fù)查觀察撕裂情況變化，及時(shí)調(diào)整治療策略。

關(guān)節(jié)鏡是診斷肩神損傷的最準(zhǔn)確的方法，也是治療肩袖損傷的一種方式，以往認(rèn)為適用于中小型肩袖撕裂，隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)師操作水平的提高，現(xiàn)已無(wú)明確界限。對(duì)長(zhǎng)期保守治療無(wú)效且其他檢查方法不易確診的病例，關(guān)節(jié)鏡具有獨(dú)特的診治價(jià)值。

手術(shù)方式包括：

1. 肩峰下減壓成形術(shù)， Ellman首先介紹了肩關(guān)節(jié)鏡肩峰下減壓成形術(shù)，其目的就是解除因肩峰下狹窄而導(dǎo)致的撞擊綜合征，避免肌腱再受撞擊，適用于肩峰下間隙狹窄喙肩韌帶有骨贅存在的患者，近期有學(xué)者報(bào)道通過(guò)肩峰下減壓成形術(shù)治療鈣化性肌腱炎獲得確切療效；

2. 關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合術(shù)：關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)肩袖損傷具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，但缺點(diǎn)也很明顯，由于暴露較少會(huì)導(dǎo)致肩袖重建后接觸面積較少，腱-骨接觸壓力不夠，這些都是影響腱–骨愈合的因素；

3. 巨大肩袖撕裂的治療，有學(xué)者報(bào)道目前通過(guò)肩關(guān)節(jié)鏡治療后，UCLA評(píng)分可提高17.1％～32.4％，疼痛評(píng)分可提高4.4～8.6分，功能評(píng)分可提高4.0％～9.2％，均提示肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后可取得滿意的治療效果，國(guó)外有學(xué)者使用關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)巨大肩胛下肌損傷，在2～4年的臨床隨訪調(diào)查結(jié)果中，發(fā)現(xiàn)肩胛下肌的力量以及其肌腱的完整性上都保持的很好。

手術(shù)治療的方法很多，視不同損傷程度，選擇不同手術(shù)方式，手術(shù)的目的就是消除疼痛重建肩袖的力偶平衡，清除不穩(wěn)定的撕裂緣，擴(kuò)大肩峰下間歇，去除撞擊因素，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，滿足生活和運(yùn)動(dòng)的需要。

肩袖修復(fù)手術(shù)首先要將斷裂回縮的肌腱拉回到其止點(diǎn)附近。同時(shí)還需要對(duì)肩袖周圍的粘連組織及疤痕徹底松解，狹窄的肩峰下間隙同樣需要修復(fù)，直至肩袖組織可以在肩關(guān)節(jié)外展體位時(shí)到達(dá)大結(jié)節(jié)的情況下再進(jìn)行固定操作。

手術(shù)的效果不僅于撕裂的程度和損傷時(shí)間有關(guān)，也于縫線的力量，腱–骨接觸面積及接觸壓力，腱–骨之間的微動(dòng)，肱骨的骨質(zhì)，縫線的設(shè)計(jì)和材料以及術(shù)后的功能鍛煉密切相關(guān)。

1、單純肩袖修補(bǔ)術(shù)

主要用于小的撕裂，此種方法用于單純的肩袖損傷沒(méi)有撞擊綜合癥存在。其縫合修復(fù)方法類似于跟腱斷裂修復(fù)，目前有常規(guī)的肌腱縫合法和錨釘固定縫合法。

在跟腱損傷修復(fù)中，我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)帶線錨釘具有操作簡(jiǎn)單、縫合可靠等優(yōu)點(diǎn)。常規(guī)的岡上肌縫合法是在松解肌腱與周圍組織的粘連后，把大結(jié)節(jié)表面做去皮質(zhì)化處理后，使骨質(zhì)滲血至足夠新鮮化后在肱骨大結(jié)節(jié)處用克氏針鉆孔，用縫線以將肌腱與骨固定。

而臨床觀察錨釘固定縫合其效果優(yōu)于常規(guī)的岡上肌縫合固定，其優(yōu)越性是錨釘直接固定于骨內(nèi)，固定更為牢靠，同時(shí)手術(shù)暴露少，創(chuàng)傷小，操作快，減少肱骨大結(jié)節(jié)骨折的危險(xiǎn)性。

雙排錨釘固定技術(shù)優(yōu)點(diǎn)更為明顯，較單排固定由于能提供較好的肌腱及結(jié)節(jié)間接觸面積和接觸壓力而得到了廣泛的認(rèn)可，特別是在修復(fù)中撕裂以上的肩袖損傷時(shí)雙排固定優(yōu)勢(shì)明顯。

Lorbach 等報(bào)道雙排技術(shù)能更有效地防止間隙形成。Neer認(rèn)為對(duì)存在撞擊因素的患者，需要同時(shí)行肩峰成形術(shù)修復(fù)狹窄的肩峰下間歇，解除撞擊因素的存在，術(shù)后功能恢復(fù)更加理想。

2、肌腱移位術(shù)

在巨大撕裂和損傷后修復(fù)失敗的病例中，不能應(yīng)用常規(guī)方法修補(bǔ)，不少學(xué)者應(yīng)用肌腱移位修復(fù)這類病例。其所用方法是在保留岡上肌血供的前提下，剝離其網(wǎng)上窩部分附著點(diǎn)，肌肉向外推移進(jìn)行缺損修補(bǔ)。

主要用于岡上肌腱缺損較大的患者此外還有利用背闊肌、大圓肌、胸大肌、三角肌、肱三頭肌及斜方肌進(jìn)行肌腱轉(zhuǎn)移，這類手術(shù)效果并不確切。

該種手術(shù)適用于非巨大撕裂損傷患者，治療方式對(duì)三角肌損傷較小，最大程度地保留三角肌功能，創(chuàng)傷小，有利于術(shù)后早期康復(fù)和訓(xùn)練。

損傷后腱細(xì)胞的增殖以及肌腱的重構(gòu)是肩袖損傷修復(fù)后的重要環(huán)節(jié)，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)一些細(xì)胞因子、骨形態(tài)發(fā)生蛋白（bone morphogenetic protein, BMP）基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases, MMP）等在腱–骨愈合中都發(fā)揮重要作用。

富血小板血漿（platelet-richplasma, PRP）在已被證實(shí)其富含多種生長(zhǎng)因子，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，PRP有促進(jìn)成骨細(xì)胞生長(zhǎng)的作用。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)將富血小板血漿應(yīng)用于肩袖修復(fù)中，可以促進(jìn)膠原纖維的生長(zhǎng)，并使肩袖修復(fù)處的膠原束排列與正常組織中類似。

細(xì)胞種植支架是由富含蛋白質(zhì)膠原纖維的細(xì)胞外基質(zhì)制成，其主要特點(diǎn)是內(nèi)部空間結(jié)構(gòu)相對(duì)較大并且能夠在逐漸降解的同時(shí)誘導(dǎo)干細(xì)胞向肩袖細(xì)胞分化，宿主細(xì)胞能夠向其內(nèi)部滲透、分化、増殖進(jìn)而修復(fù)撕裂的肩袖組織，這是目前肩袖修復(fù)領(lǐng)域的一個(gè)研究熱點(diǎn)。

細(xì)胞種植支架根據(jù)不同的制作材料，有不同的生物力學(xué)特性和生物兼容性真皮組織脫細(xì)胞處理后做成的生物支架具有抗原性低生物兼容性好等特點(diǎn)，并且容易融入機(jī)體組織中當(dāng)其被植入肩袖撕裂處時(shí)，不會(huì)產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)，是當(dāng)前最常用的細(xì)胞種植支架。

干細(xì)胞包括胚胎干細(xì)胞和成體干細(xì)胞，兩者都具有自我更新和分化增殖能力，因受制于取材困難和倫理道德等原因，目前主要研究成體干細(xì)胞修復(fù)肩袖損傷。

用于修復(fù)損傷肩袖的成體干細(xì)胞主要有骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞、肌腱源性干細(xì)胞、骨膜源性干細(xì)胞、脂肪性干細(xì)胞、肌源性干細(xì)胞和滑囊源性干細(xì)胞等，其中，目前研究最廣泛的是骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞。