手術技巧：改良截骨術治療肱骨大結節不愈合

肱骨大結節（GT）骨折不愈合是肱骨近端骨折中不愈合最常見的類型。與其他肱骨近端骨折不愈合不同，多數有癥狀的GT不愈合只能通過手術重建方式達到減輕癥狀及改善功能。較少的文獻報道了手術具體方法及術后結果，常見的并發癥包括骨質溶解、畸形愈合、不愈合。

日本學者Kiyohisa Ogawa介紹一種在新的改良截骨術（Craig截骨術基礎上改良）治療有癥狀的GT不愈合，現將方法編譯如下：

手術適應證：

主要因GT不愈合出現疼痛、活動受限，嚴重影響患者日常生活；急性保守治療5月以上，慢性保守治療2月以上，均無效者。

操作技巧：

第1步：全麻、仰臥位，可術中透視；肩峰前外側角下2 cm，沿皮紋縱行切開4-5 cm，沿三角肌肌纖維劈開5 cm，喙肩韌帶前緣沿劈開肌纖維方向T型切開關節囊。

第2步：保留附著于GT上的肩袖，沿著GT骨塊前緣順肩袖切開3-4 cm，通常對應的是岡上肌腱前緣，再沿骨塊后緣切開肩袖，延伸至肌腱結合部；用電刀在骨膜上畫個梯形標記線，末端比近端窄，標記線位于肱二頭肌結間溝后側（如圖1）。切口大小依據CT骨塊大小，需保證肩袖血運、關節囊附著于骨塊上。

圖1 截骨圖示

第3步：用骨刀沿上述標記線截骨，骨塊厚度5-6 mm，用骨膜剝離子從前側肩袖切口插入，小心分離骨塊，注意避免損傷關節面軟骨（如圖2），不建議用骨刀，容易損傷軟骨。

圖2 分離截骨塊

第4步：大號縫線縫于截骨塊肩袖上，通過縫線牽拉截骨塊，勿用器械鉗夾截骨塊，以免損傷截骨塊（如圖3）。如果復位困難，可松解緊縮的關節囊，也可向下牽拉縫線5分鐘以松弛攣縮肌筋膜。

圖3 牽拉截骨塊

第5步：刮匙刮除截骨塊遠端下方干骺端，形成空腔。用粗的不可吸收編制聚酯線8股全層縫合于截骨塊肩袖上；如果截骨塊上附著主要是岡上肌腱，縫線定位應允許縱向牽拉固定截骨塊；如果截骨塊有岡上肌腱和岡下肌腱，2處縫線定位牽拉后與肌腱張力方向相反。

在截骨塊遠端以遠1-1.5cm干骺端，單獨岡上肌腱時打2孔，反之打3孔，第3孔必需高于其他2孔、位于結節溝外側壁。引導縫線自孔內出骨皮質（如圖4）。

圖4 下沉截骨塊

第6步：復位截骨塊，使遠端位于髓腔內，透視見：GT頂點位于解剖位置以下≤5 mm或肱骨頭頂點一下1cm，打緊縫線，（如圖5）間斷縫合切開的肩袖，被動活動肩關節若GT撞擊喙肩弓，行肩峰下減壓；修復關節囊，常規關閉切口。

圖5  復位、打結

術后康復：

術后4天開始肩關節被動活動，術后5周在疼痛耐受下恢復日常活動，關節活動度與力量練習同時進行。

作者用改方法治療10例有癥狀GT不愈合者，8例完成了Constant評分，平均隨訪42 25，與健側相比平均constant評分比達94%  66%（具體情況見表1），其中1例是首次術后7周張力帶縫線斷裂，骨塊再移位，后行改良截骨術手術（如圖6）。

表1：8例患者相關情況及隨訪結果

圖6：A術前三維重建 B第一次術后7周，骨塊再移位三維重建 C改良截骨術術后1年X線

大結節骨折不愈合會造成肩袖解剖移位，肌腱長度縮短，肩峰下撞擊、外展、上舉受限，疼痛等問題，但其手術指證仍存在爭議。一些學者認為保守治療無效癥狀嚴重、活動受限明顯可手術治療，另一些學者認為移位超過5mm可手術治療，作者認為應更多注重癥狀與活動受限選擇手術治療。

通過與其他手術方法對比，作者認為該改良截骨術優勢有截骨時骨塊更大，同時下沉骨塊使得肩峰下間隙更大，骨塊嵌入髓腔內與正常干骺短接觸愈合更理想。

作者提到類及大結節的肱骨近端嵌插外翻骨折，更容易出現肩峰下撞擊，如圖7圖解所示，通過該方法下沉大結節至髓腔內可以增加肱骨近端橫徑，可糾正嵌插外翻骨折。

圖7 肱骨嵌插外翻骨折后 大結節向上向外移位，肱骨頭中心到大結節最遠點距離增大（d，〉d）

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