經(jīng)皮椎體成形術(shù)，一文全部掌握！

1984年（1987年文獻(xiàn)正式報(bào)告）法國(guó)神經(jīng)放射醫(yī)生Galibert和Deramong首先對(duì)C2椎體血管瘤用15G穿刺針穿刺注射骨水泥治療，獲得滿意止痛效果，將該方法命名為經(jīng)皮椎體成形術(shù)。

1990年Deramong將經(jīng)皮椎體成形術(shù)應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折并取得滿意的止痛效果和強(qiáng)化椎體的作用--開創(chuàng)了這類骨折治療新紀(jì)元。

1994年美國(guó)Jensen醫(yī)師首先將經(jīng)皮椎體成形術(shù)引進(jìn)美國(guó)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，并迅速被美國(guó)介入放射學(xué)和骨外科學(xué)界廣泛認(rèn)同。

1994年Wong和Reiley等設(shè)計(jì)球囊擴(kuò)張后凸成形術(shù)（經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)）。

1999年?yáng)|南大學(xué)附屬中大醫(yī)院在國(guó)內(nèi)率先開展經(jīng)皮椎體成形術(shù)這一技術(shù)，該院2001年5月舉辦首屆全國(guó)經(jīng)皮椎體成形術(shù)專題研討會(huì)和手術(shù)演示會(huì)。

此法在椎體成形基礎(chǔ)上，先用特制的氣囊將壓縮椎體復(fù)位，然后在低壓下注入骨水泥，減少滲漏。

最佳適應(yīng)癥：具有疼痛癥狀的原發(fā)或繼發(fā)性的椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折。

擴(kuò)大到：有癥狀的椎體血管瘤、椎體漿細(xì)胞瘤、椎體骨髓瘤或淋巴瘤、溶骨性椎體轉(zhuǎn)移瘤等姑息性治療胸腰椎創(chuàng)傷性骨折。

（1）無(wú)癥狀的穩(wěn)定性骨折。

（2）其他治療方法有效者。

（3）對(duì)骨量減少但無(wú)急性骨折跡象者的預(yù)防性應(yīng)用。

（4）靶椎體骨髓炎。

（5）無(wú)骨質(zhì)疏松癥的急性創(chuàng)傷性椎體骨折。

（6）患有凝血障礙性疾病者。

（7）對(duì)骨水泥或顯影劑過敏者。

（1）與椎體壓縮無(wú)關(guān)的神經(jīng)壓迫引起的根性痛。

（2）脊柱骨折造成椎管容積變小。

（3）腫瘤侵入硬膜外腔造成椎管容積變小。

（4）彌漫性腰背痛，影像學(xué)和臨床表現(xiàn)均不能確定致痛椎體。

（5）椎體后壁骨質(zhì)破壞或不完整者。

（6）椎體壓縮程度大于80%，確實(shí)無(wú)安全穿刺入路者。

隨著治療經(jīng)驗(yàn)的積累與適應(yīng)癥范圍的不斷擴(kuò)大，禁忌癥已發(fā)生改變，從前的禁忌癥已變?yōu)橄鄬?duì)禁忌癥或適應(yīng)癥。

（1）增強(qiáng)椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性。

（2）防止塌陷。

（3）緩解腰背疼痛。

（4）恢復(fù)椎體高度。

圖注：左-脊柱壓縮性骨折；右-注入骨水泥 

1、患椎強(qiáng)化后剛度和強(qiáng)度恢復(fù)，消除了骨折微動(dòng)。

2、調(diào)配的灌注劑中的未聚合的單體有細(xì)胞毒性，對(duì)周圍感覺神經(jīng)末稍有作用。

3、PMMA聚合過程中產(chǎn)生的熱對(duì)神經(jīng)末稍有破壞作用。

4、患椎內(nèi)壓下降也可能是止痛的原因之一。

1、X線片上往往不能判斷脊柱骨折處于骨質(zhì)愈合的哪個(gè)階段。

2、多椎體的骨折可能發(fā)生于不同時(shí)期，并非每個(gè)被壓縮椎體都是責(zé)任椎體，需要手術(shù)治療。

3、MRI在判斷骨折椎體是否愈合及選擇手術(shù)椎體時(shí)起重要作用。

急性期或亞急性期（2-30天之間的骨折）： T1WI呈低信號(hào)， T2WI呈高信號(hào)。

晚期（30天以后）：T1WI和T2WI上表現(xiàn)等信號(hào)。

4、當(dāng)椎體T1WI、T2WI無(wú)信號(hào)改變，即使X線片椎體有壓縮改變，亦說(shuō)明椎體骨折已愈合，椎體已處于穩(wěn)定狀態(tài)，為非責(zé)任椎體，可不予治療。

5、相反對(duì)于X線片椎體無(wú)明顯壓縮，但MRI有顯著信號(hào)改變者應(yīng)考慮為責(zé)任椎體，予以手術(shù)。

1、早期：相關(guān)學(xué)者主張須經(jīng)保守治療4周后疼痛癥狀仍不能緩解，CT或MRI檢查排除其他原因所致的疼痛方可行椎體成形術(shù)治療。

2、近來(lái)：越來(lái)越多學(xué)者主張不需保守治療，一旦明確診斷盡快行椎體成形術(shù)治療，可迅速消退劇烈的腰背部疼痛，使患者在短期內(nèi)即能恢復(fù)正常生活。

1、經(jīng)椎弓根途徑（T10-L5)  

2、經(jīng)椎弓根旁（T10以上胸椎）  

3、單側(cè)椎體側(cè)方（頸椎）

椎體定位：正側(cè)位。

脊柱呈標(biāo)準(zhǔn)正位：左右兩側(cè)椎弓根投影對(duì)稱，棘突投影位于椎體正中央。

進(jìn)針點(diǎn)：椎弓根外側(cè)緣中點(diǎn)略偏足側(cè)的體表投影向外旁開1.5-2cm。

進(jìn)針方向：向矢狀面成10°-15°。

側(cè)位：針尖至椎弓根的1/2。

正位：針尖位于椎弓根影的中線處。

側(cè)位：針尖至椎體后緣。

正位：針尖位于椎弓根的內(nèi)側(cè)緣。

側(cè)位：針尖至椎體前中1/3交界處。

正位：針尖位于椎體中線略偏對(duì)側(cè)。

• 骨鉆建立通道：鉆頭尖到達(dá)椎體前1/3處。

• 鉆動(dòng)骨鉆時(shí)可聞及鉆動(dòng)骨質(zhì)的沙沙聲。

• 用帶芯的骨水泥填充器探測(cè)，證實(shí)椎體前緣皮質(zhì)未破。

放入可擴(kuò)張球囊，確保球囊位于椎體內(nèi)（擴(kuò)張前透視）擴(kuò)張球囊：先加入2ml左右造影劑，同時(shí)觀察壓力表，后每次增加造影劑0.5ml，透視至椎體擴(kuò)張到滿意程度，球囊系統(tǒng)壓力控制在15個(gè)大氣壓左右。注意：擴(kuò)張球囊時(shí)對(duì)側(cè)骨鉆要抽出。

球囊停止加壓：

A.終板抬高，達(dá)到治療時(shí)。    

B.球囊靠近骨皮質(zhì)或終板時(shí)。

C.對(duì)比劑已注入4ML。

D.擴(kuò)張壓力已達(dá)到15個(gè)大氣壓左右。

• 注入骨水泥。

• 準(zhǔn)備四個(gè)骨水泥注入器。

• 骨水泥呈牙膏狀開始注入。

• 注入骨水泥時(shí)透視。

• 填充量：胸椎2-4ml，腰椎4-6ml。

• 留置骨水泥注入器，并不時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)，至撞擊聲清脆時(shí)可拔出。

灌注骨水泥注意事項(xiàng)：

1、骨水泥在稀薄期時(shí)注射，流動(dòng)性較大，則容易向周圍擴(kuò)散滲漏，甚至引起肺栓塞死亡；若在團(tuán)狀期的后期注射骨水泥，骨水泥彌散欠佳，且易造成導(dǎo)管堵塞。

2、實(shí)踐中先將骨水泥注入注射套管中，然后用骨水泥椎桿輕推套管口，若骨水泥處于拉絲后期、團(tuán)狀期的早期為注射的良好時(shí)機(jī)。

3、注射的過程應(yīng)在透視監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，當(dāng)骨水泥到達(dá)椎體后1/5時(shí)應(yīng)減慢注射速度，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥到達(dá)椎體后緣時(shí)應(yīng)立即停止注射。

4、骨水泥注射量或填充程度與臨床止痛效果并無(wú)直接線性關(guān)系。因此，在灌注骨水泥時(shí)應(yīng)適可而止，盲目追求盡可能地充盈椎體，會(huì)使骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)增高。

5、胸椎注射骨水泥2-4ml以內(nèi)，腰椎注射骨水泥4-6ml以可獲得了滿意的效果。對(duì)注入較多骨水泥仍無(wú)阻力感，應(yīng)警惕骨水泥已經(jīng)滲漏至椎體外。

1、患者的搬運(yùn)：保持脊柱水平位，局部不彎曲，不扭轉(zhuǎn)，回病房后仰臥4-6小時(shí)，以確保骨水泥充分凝固。

2、監(jiān)測(cè)：生命體征1次/h，連續(xù)6小時(shí)平穩(wěn)后停止監(jiān)測(cè)。

3、對(duì)癥處理：術(shù)后1-4天內(nèi)如穿刺局部及椎體內(nèi)疼痛，可能是由于PMMA聚合熱所致的炎癥反應(yīng)，可用消炎痛或類固醇消炎藥。

1、椎體成形術(shù)后1-2天可鼓勵(lì)患者在床上做肢體屈伸運(yùn)動(dòng)—鍛煉肌肉力量和關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

2、術(shù)后第二天鼓勵(lì)患者下床行走。

• 專人看護(hù)，以免發(fā)生意外。

• 行走距離和時(shí)間以患者耐受為原則。

• 循序漸進(jìn)，逐步增強(qiáng)強(qiáng)度延長(zhǎng)時(shí)間。

  危害：水泥可漏入椎管、神經(jīng)孔、周圍肌肉系統(tǒng)和血管擴(kuò)散入肺。

  原因：與水泥太稀薄、注射壓力高、顯影差、手術(shù)者缺乏耐心。

  避免：骨水泥盡量粘稠，灌注壓力盡量小，成像條件要好，不急躁。

表現(xiàn)：術(shù)后感染可能是局部的傷口感染或者經(jīng)通道擴(kuò)展至椎旁軟組織，累及椎管、椎體、椎間盤。

原因：免疫抑制劑、糖尿病、肥胖、無(wú)菌操作不嚴(yán)格。

流行病學(xué)：新發(fā)椎體骨折30-60%發(fā)生在臨近節(jié)段，主要與基礎(chǔ)疾病骨質(zhì)疏松癥有關(guān)。

治療：抗骨質(zhì)疏松治療。

原因：可能與手術(shù)過程的操作，高壓注射骨水泥或骨水泥引起的炎性反應(yīng)有關(guān)。

處理：用非甾體抗炎藥治療，48h內(nèi)疼痛緩解。

原因：可能與引起一過性疼痛加重的因素有關(guān)。

處理：非甾體抗炎藥治療，48h內(nèi)緩解。

原因：穿刺過程中胸廓被擠壓。

預(yù)防：穿刺過程中使用小錘將導(dǎo)針輕輕敲入。

原因：骨水泥漏入椎間孔靜脈或椎間孔。

處理：局部注射類固醇和局麻藥或口服非甾體類抗炎藥，個(gè)別病例用藥物難以解除需手術(shù)摘除椎間孔水泥。

原因：由于過多注射骨水泥或骨水泥滲漏入椎旁靜脈。

處理：需要肺部專科醫(yī)生進(jìn)行處理，包括藥物治療和抗凝治療。

報(bào)道：無(wú)手術(shù)直接導(dǎo)致死亡報(bào)道，但有2例繼發(fā)于一次對(duì)多個(gè)椎體行成形術(shù)治療，死因不明。

注意：同時(shí)處理多個(gè)椎體會(huì)引起潛在肺部損害的可能。目前建議進(jìn)行椎體成形術(shù)時(shí)一次不應(yīng)超過3個(gè)節(jié)段。