冠心病什么時候需要放支架？怎么放？權威心血管專家有話說

根據《中國心血管病報告2018》數據顯示，我國冠心病患者達1100萬。冠狀動脈狹窄，放個心臟支架能夠疏通堵塞的血管，但并不是所有的冠心病都需要放支架。

近日，在2019東北心血管病論壇，“師說心語之精進”活動上，北京安貞醫院劉巍教授分享了他所理解的對于冠心病介入治療的精進之道。

什么樣的冠心病需要放支架？

冠狀動脈病變分為兩種，一種是穩定性的病變，另一種是不穩定的病變。

穩定性的病變：主要看它狹窄的程度，如果狹窄達到一定程度又誘發心絞痛，這種病變就需要進行介入治療，植入支架。

不穩定的病變：病人可能隨時有心肌梗塞的風險，可能導致猝死，這部分病人一定要盡快進行介入治療。

冠心病介入治療要為患者選擇最優的治療策略，第一個策略就是決定治還是不治。不穩定的病變可能隨時導致心梗，猝死，所以一定要治。而穩定性病變應根據患者的實際情況進行綜合判斷。如果以目前的醫療條件，這個病人不可能很完美地植入支架，可以讓他到上級醫院去選擇進一步治療?；蛘叩炔∪似渌麠l件再優化的情況下再去選擇治療。

首次治療方案非常重要！

三個冠心病病人，三種結局

冠心病介入治療，每一步都要運籌帷幄，未雨綢繆。一旦發生問題，再進行修補就只能是亡羊補牢，嚴重影響患者的生命。特別是對于彌漫性長病變、左主干病變這類高危復雜病變，首次治療方案非常重要，如果處理不好就會造成支架擴張不全等風險。

這次劉巍教授在《師說心語之精進》活動上帶來了三個令他印象深刻的患者故事。

第一個患者是一個60多歲老年女性，在外地某醫院于前降支植入兩枚支架，由于支架擴張不全，術后兩個小時就因為胸痛再次上臺，結果發現支架內血栓形成，雖然血管疏通，但由于支架膨脹不良難以根本解決，一周后再發心梗，并發嚴重心衰，無治，死亡，這樣的患者前期由于處理不好，后期即使轉到安貞也是江心補漏，回天乏術。

第二個患者是前降支介入術后兩年出現了支架內的再狹窄而再次進行了介入治療，雖然亡羊補牢得以挽回患者生命，但支架內再植入支架，也增加了再次發生血栓的風險。

而第三位患者是前降支彌漫性長病變，累及左主干開口，當地醫生經過三次會診后得出最終結論：病變復雜，轉交上級醫院。北京安貞醫院介入專家團隊得以從源頭做起，對患者制定完整的治療策略，選擇應用腔內影像學進行精確的指導，采用準分子激光等合適的技術對病變進行了充分預處理，最后應用血管內超聲確定支架擴張完全，貼壁良好，由于精準化、個性化的治療，患者取得了非常圓滿的治療效果。

這種冠心病讓醫生很頭疼

上面的三個結局不同的病例告訴我們，由于首次治療的策略失誤，可能會給患者帶來不可挽回的后果。盡管結局不同，上述三個患者的血管病變卻非常的相似，都是彌漫的長病變。劉巍教授說道，彌漫性長病變屬于比較嚴重和復雜的冠心病，讓介入醫生很頭疼。

冠狀動脈疾病是種生活方式疾病，它是日積月累而形成的。大多數的病變并不是一個非常局限性的病變，而是遍布在血管里。

生活方式越不好的人，病變越彌漫，尤其是長期高血壓、糖尿病、血脂高的病人，都可能是特別彌漫的血管狹窄病變。彌漫性病變通常是穩定性病變，但是病人的心絞痛非常嚴重，需要進行介入治療。

劉巍教授解釋，彌漫性長病變進行介入治療的難點有三個：

1. 長病變可能會伴有非常嚴重的鈣化，放完支架后撐不起來，血流過不去，會在支架附近繞圈走，血小板堆積，易誘發血栓形成。因此，彌漫性長病變的預處理非常重要，也能幫助優化后續支架的植入。

2. 合適支架的選擇。因為病變比較長，且血管近端和遠端之間直徑差異較大，一根支架可能沒有辦法完全解決。但放的支架越多，重疊的地方也會越厚，就越容易形成血栓。未來單枚超長支架的使用可能一定程度改善這個問題。

3. 術后一般要服用雙聯抗血小板藥物一年進行抗血小板治療，以防止支架上血栓的形成，而對于一些老年患者來說這在一定程度上又增加了出血風險。

劉巍教授介紹，最新的STOPDAPT 2研究結果顯示，使用雅培XIENCE支架術后用藥時間最短可以壓縮到一個月。對于一些有出血風險患者來說，術中選擇合適的支架對于預后和康復會更有獲益，且風險也更可控。

醫生要不斷學習新技術，不斷精進

就在演講的前一晚，劉巍教授剛剛為一名支架植入五年后，支架內完全阻塞的CTO(慢性完全阻塞性病變)患者做了手術，憑借經驗，應用了近6根導絲，花了三個多小時才艱難地開通了患者完全堵住的血管。“每一名介入醫生都是一個'站神'，盡管辛苦，只要看到手術成功后病人臉上露出的笑容，心里就很滿足?！?/p>

“介入醫生應該去接受新的事物、新的技術，因為這些新事物、新技術會改變我們對介入的認識，促進我們的發展?！眲⑽〗淌谒斫獾木M簡單總結來講就是“PSP”，是術前對患者的細心評估和對病變的預處理，是在術中縝密的策略思考以及合適的支架選擇，更是從術后運用腔內影像學評估以及對整體手術的優化。劉巍教授還認為，對于醫生來說，應該不斷精進，只有最精湛的技術，才能挑戰最高難的病變，為患者帶來更好的生活質量。